Акушерство:Глава 16. Самопроизвольный аборт

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Глава 16. Самопроизвольный аборт


Ч. Кодингтон-третий


Аборт — это любое прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода. Вопрос о сроке, после которого плод может быть жизнеспособен, долго оставался предметом дискуссии. Абортом, учитывая последние достижения в области реанимации новорожденных, было решено считать прерывание беременности до 20-й недели либо рождение плода весом менее 500 г. В разговоре с больной вместо слова «аборт» лучше употреблять термин «невынашивание».


Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15—20% общего числа беременностей. Однако существует мнение о том, что, если учитывать все самопроизвольные аборты, часть которых проходит незаметно в самом начале беременности, их количество может составить 50—78% [1]. Около 60% ранних самопроизвольных абортов обусловлены хромосомными аномалиями [2]. Таким образом, некоторые авторы рассматривают самопроизвольные аборты в I триместре беременности как проявление естественного отбора.


Тактика ведения беременной зависит от клинической формы самопроизвольного аборта — угрожающий аборт, аборт в ходу, неполный, полный, несостоявшийся, инфицированный и привычный аборты.


I. Угрожающий аборт


А. Диагностика. Угрожающий аборт следует заподозрить при появлении в первой половине беременности кровотечения из половых путей и схваткообразной боли внизу живота. Признаки беременности: тошнота и рвота, слабость, нагрубание и болезненность молочных желез, учащенное мочеиспускание — иногда становятся менее выражены. Живот при пальпации безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляют кровотечение из канала шейки матки. Мелкие части плода и околоплодные воды в канале шейки матки или во влагалище не определяются. При бимануальном исследовании отмечают, что внутренний зев закрыт, матка увеличена соответственно сроку беременности, размягчена, иногда слегка болезненна.


Б. Дифференциальная диагностика


1. Кровотечение из половых путей может быть связано с заболеваниями шейки матки и влагалища. Производят тщательный осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. При обнаружении эктопии цилиндрического эпителия, частой причины кровотечения из шейки матки у беременных, проводят его тампонаду пышным марлевым тампоном. Если кровотечение продолжается, проводят прижигание кровоточащего участка раствором нитрата серебра. При подозрении на злокачественное новообразование шейки матки производят кольпоскопию с биопсией.


2. Ановуляторные маточные кровотечения на фоне аменореи можно ошибочно принять за угрожающий аборт. Исключить угрожающий аборт помогает отсутствие достоверных признаков беременности и отрицательные результаты лабораторных исследований на беременность (исследования мочи на ХГ или сыворотки на бета-субъединицу ХГ). При бимануальном исследовании матка не увеличена, плотная, цианоз шейки матки и симптом Хегара отсутствуют. В анамнезе могут быть указания на подобные кровотечения.


3. Патология беременности


а. Маточным кровотечением в ранние сроки беременности может проявляться пузырный занос. При влагалищном исследовании в половине случаев отмечается, что размеры матки увеличены непропорционально сроку беременности. При допплеровском исследовании сердцебиение плода не определяется (в норме с помощью портативного аппарата для допплеровского исследования сердцебиение регистрируется с 12-й недели беременности). Пузырный занос может сопровождаться неукротимой рвотой беременных, преэклампсией и тиреотоксикозом. Часто наблюдаются текалютеиновые кисты яичников. Для диагностики используют УЗИ органов малого таза. Окончательный диагноз устанавливают после обнаружения в удаленном из матки материале кистозно измененных ворсин хориона, напоминающих грозди винограда.


б. При жалобах на кровотечение из половых путей и боль внизу живота в I триместре беременности следует исключить внематочную беременность. Боль может быть односторонней или разлитой. Возможны ортостатические обмороки (вследствие гиповолемии). Женщина может ощущать чувство распирания в области мочевого пузыря или прямой кишки, боль в плече (раздражение диафрагмального нерва вследствие внутрибрюшного кровотечения). Живот болезнен при пальпации, симптомы раздражения брюшины незначительны или отсутствуют. Смещение шейки матки при бимануальном исследовании резко болезненно. Исследование выполняют осторожно, так как резкое смещение дает ложноположительный результат. Определяется выпячивание заднего свода влагалища (вследствие скопления крови), а в половине случаев — объемное образование в области придатков матки. Исследование сыворотки на бета-субъединицу ХГ положительно в большинстве случаев, а исследование мочи на ХГ — лишь в 50%. Клинические проявления внематочной беременности разнообразны, поэтому при малейшем подозрении показано обследование. Риск внематочной беременности особенно высок при использовании внутриматочных контрацептивов [3, 4].


в. Другие клинические формы самопроизвольного аборта  — см. гл. 16, пп. II—VII).


В. Лабораторные и инструментальные исследования


1. Общий анализ крови (при сильном кровотечении).


2. Определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке (если беременность не подтверждена). В связи с тем что бета-субъединица ХГ сохраняется в сыворотке в течение нескольких недель, положительный результат исследования возможен и после гибели плода [5].


3. УЗИ. При нормально развивающейся беременности сердцебиение плода можно определить начиная с 7,5 нед беременности. Согласно одному исследованию, отсутствие сердцебиения на сроке 9 нед беременности — абсолютный признак гибели плода. Если же сердцебиение определялось, то беременность в 92% случаев заканчивалась благоприятно [6]. При сомнительных результатах УЗИ повторяют. Если при повторном УЗИ на сроке более 9 нед беременности сердцебиение плода не определяется, показано ее прерывание.


4. Для дифференциальной диагностики внематочной и маточной беременности определяют содержание прогестерона в сыворотке. Уровень прогестерона выше 5 нг/мл в большинстве случаев указывает на маточную беременность.


Г. Тактика ведения. Большинство случаев самопроизвольного аборта в I триместре беременности обусловлено выраженными пороками развития и гибелью плода (за 2—6 нед до аборта). Это следует учитывать при назначении лечения. Если угрожающий аборт на ранних сроках беременности не сопровождается схваткообразной болью внизу живота, прогноз в 50—75% случаев благоприятный. Сообщалось о повышении риска преждевременной отслойки плаценты, предлежания плаценты, преждевременных родов после угрожающего аборта. При этом угрожающий аборт не влиял на риск перинатальной гибели плода и незначительно повышал риск пороков развития.


1. Лечение. Прогестагены противопоказаны. Препараты этой группы повышают риск несостоявшегося аборта, а если беременность удается сохранить, вызывают вирилизацию плодов женского пола. Как правило, беременным назначают постельный режим, седативные средства, рекомендуют воздержаться от половых сношений. Однако, поскольку контролируемые исследования не проводились, трудно оценить, насколько эффективно данное лечение [6]. Описанный режим более эффективен для профилактики угрожающего аборта во II и в III триместрах беременности, поскольку до 12-й недели беременности грубые пороки развития плода (нередкая причина самопроизвольного аборта) встречаются значительно чаще. Следует помнить, что из-за тератогенного действия в период органогенеза (18—55 сут с момента зачатия) противопоказаны многие лекарственные средства.


2. Психологическая поддержка. Больную успокаивают и объясняют, что кровотечение в ранние сроки беременности бывает часто и (если беременность удается сохранить) не влияет на здоровье ребенка.


3. Рекомендации. Угрожающий аборт не требует госпитализации. Больной советуют при усилении кровотечения (количество выделений превышает менструальную кровопотерю), появлении схваткообразной боли, изгнании плодного яйца или его частей и появлении лихорадки немедленно обратиться к врачу. Вышедшие элементы плодного яйца просят сохранить для исследования.


II. Аборт в ходу


А. Диагностика. При осмотре в зеркалах определяется кровотечение из канала шейки матки и сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева. В сводах влагалища или канале шейки матки нередко обнаруживают околоплодные воды. Характерна схваткообразная боль внизу живота.


Б. Дифференциальная диагностика


1. Неполный аборт представляет собой состоявшееся изгнание плодного яйца из полости матки с задержкой в матке его частей. При этом во влагалище и в канале шейки матки можно обнаружить остатки ворсин хориона. Дифференциальная диагностика аборта в ходу и неполного аборта зачастую представляет трудности.


2. При угрожающем аборте, в отличие от аборта в ходу, внутренний зев закрыт (непроходим для кончика пальца или окончатого зажима), проба с ватным тампоном — попытка ввести ватный тампон за внутренний зев — отрицательная (тампон ввести не удается).


3. Истмико-цервикальная недостаточность обычно обусловлена повреждением шейки матки при выскабливании ее канала и полости матки. Проявляется укорочением и расширением канала шейки матки (см. гл. 16, п. VII.Б.1).


В. Лечение заключается в инструментальном удалении плодного яйца (см. гл. 16, п. III.В). Неполный аборт, как правило, развивается в течение нескольких часов или суток. Вероятность задержки в матке частей плодного яйца наиболее высока на сроке 8—14 нед беременности. Женщинам с Rh-отрицательной кровью для профилактики изоиммунизации вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин. До 13-й недели беременности препарат вводят в дозе 0,05 мг в/м, а с 13-й недели — 0,3 мг в/м однократно.


III. Неполный аборт


А. Диагностика


1. Клиническая картина. Изгнание частей плодного яйца сопровождается кровотечением и схваткообразной болью внизу живота. Как больные, так и врачи могут ошибочно принять сгустки крови за части плодного яйца. При осмотре в зеркалах определяется сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева, части плодного яйца во влагалище или в канале шейки матки. Для оценки кровопотери выясняют, не было ли у больной головокружения или обмороков при вставании, оценивают постуральные изменения ЧСС и АД.


2. Лабораторные исследования


а. Общий анализ крови (при острой кровопотере не всегда отражает ее степень).


б. Определение Rh-фактора.


в. При сильном кровотечении, ортостатической гипотонии и тахикардии определяют группу крови и Rh-фактор.


г. При повторном аборте проводят цитогенетическое исследование остатков плодного яйца.


Б. Дифференциальная диагностика (см. гл. 16, п. II.Б)


В. Лечение


1. Первые мероприятия. При сильном кровотечении устанавливают венозный катетер большого диаметра (не менее 16 G) и вводят 30 ед окситоцина в 1000 мл раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора со скоростью 200 мл/ч или выше (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину, чем в поздние). Поскольку окситоцин обладает антидиуретическим действием, во время инфузии может уменьшиться диурез. В связи с этим инфузию прекращают сразу после остановки кровотечения. Абортцангом быстро удаляют доступные части плодного яйца из канала шейки матки и ее полости, после чего кровотечение, как правило, прекращается. После того как состояние больной стабилизируется, приступают к удалению остатков плодного яйца.


2. Удаление остатков плодного яйца


а. Техника операции. Больную укладывают на гинекологическое кресло, накрывают стерильными простынями (как в родах) и вводят седативные средства. Если возможности для проведения общей анестезии отсутствуют, вводят петидин, 35—50 мг в/в в течение 3—5 мин. Во время инфузии следят за частотой дыхания, в случае его угнетения вводят налоксон, 0,4 мг в/в струйно.


Шейку матки обнажают зеркалами. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором повидон-йода. Производят парацервикальную блокаду 1% раствором хлоропрокаина. Иглой 20 G (игла для люмбальной пункции) анестетик вводят под слизистую боковых сводов влагалища на 2, 4, 8 и 10 часах (по 3 мл в каждой точке, всего 12 мл). Во избежание попадания анестетика в крупный сосуд после прокола слизистой поршень шприца слегка потягивают в обратном направлении. При быстром введении у больной может появиться шум в ушах или металлический привкус во рту. При бимануальном исследовании определяют размеры и положение матки. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят ко входу во влагалище. Маточным зондом определяют направление канала шейки матки. При необходимости канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Хегара или Пратта до номера расширителя (в миллиметрах), соответствующего сроку беременности (в неделях). Например, при сроке беременности 9 нед используют расширители Хегара до №9. Удаление остатков плодного яйца начинают с вакуум-аспирации, так как она позволяет уменьшить кровопотерю и менее травматична. Диаметр насадки вакуумного аппарата должен быть на 1 мм меньше номера расширителя. Во избежание перфорации насадку вводят только до середины полости матки. После вакуум-аспирации производят выскабливание полости матки острой кюреткой.


б. Перфорация матки обычно происходит на сроке беременности более 12—14 нед. Лечение перфорации зависит от ее локализации, наличия или отсутствия внутреннего кровотечения, а также от того, чем произведена перфорация и удалены ли остатки плодного яйца. Перфорация насадкой вакуумного аппарата нередко сопровождается повреждением внутренних органов. При срединной перфорации расширителем, маточным зондом или кюреткой ранение крупных сосудов происходит редко. Для исключения кровотечения и перитонита показано наблюдение в течение 24—48 ч. Боковая перфорация может сопровождаться повреждением маточной артерии или ее ветвей. Показана лапароскопия. Если остатки плодного яйца не удалены, требуется вмешательство опытного врача. Выскабливание заканчивают под контролем лапароскопии или УЗИ [7, 8]. Перед повторным выскабливанием вводят окситоцин или метилэргометрин.


в. Во время выскабливания обращают внимание на пороки развития и заболевания матки, которые могут служить причиной самопроизвольного аборта (см. гл. 16, п. VII) [9—11].


г. После выскабливания, если оно прошло без осложнений, показано наблюдение в течение нескольких часов. При большой кровопотере повторяют общий анализ крови. Если состояние остается удовлетворительным, больную выписывают. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуют в течение двух недель воздерживаться от половой жизни, спринцеваний и не пользоваться влагалищными тампонами. При большой кровопотере назначают железа (II) сульфат внутрь. Для обезболивания обычно назначают ибупрофен. Женщинам с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин в/м (см. гл. 16, п. II.В). При сохранении умеренных кровянистых выделений назначают метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 6 раз в сутки в течение 6 сут. В отсутствие осложнений осмотр проводят через 2 нед после выскабливания. При усилении кровотечения, появлении боли внизу живота, а также повышении температуры более 38°C больная должна немедленно обратиться к врачу. При подозрении на задержку частей плодного яйца производят УЗИ и повторное выскабливание полости матки. После этого, чтобы исключить внематочную беременность, исследуют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке.


д. Психологическая поддержка [12]. После самопроизвольного аборта у женщины нередко развиваются чувство вины и депрессия. Важно предоставить ей возможность выразить свои чувства. С разговорами о будущей беременности лучше не торопиться [13]. В случае тяжелой психологической травмы женщине советуют обратиться в группу психологической поддержки.


IV. Полный аборт


А. Диагностика. При полном аборте плодное яйцо изгоняется целиком. При влагалищном исследовании обнаруживают, что матка хорошо сократилась, плотная и значительно меньше, чем должна быть по сроку беременности. Наружный зев может быть закрыт.


Б. Дифференциальная диагностика


1. Неполный аборт  — см. гл. 16, п. II.Б.1.


2. Внематочная беременность. При прервавшейся внематочной беременности обрывки децидуальной оболочки, обнаруженные при влагалищном исследовании, можно принять за части плодного яйца. Если при гистологическом исследовании не удается обнаружить частей плодного яйца, независимо от результатов гинекологического исследования определяют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Женщину предупреждают о симптомах внематочной беременности.


В. Тактика ведения. Если самопроизвольный аборт произошел на сроке 8—14 нед, производят выскабливание полости матки, так как часто наблюдается задержка частей плодного яйца. В более ранние и более поздние сроки ограничиваются амбулаторным наблюдением. Женщину предупреждают, что при появлении кровотечения или лихорадки она должна немедленно обратиться к врачу. Женщинам с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин (см. гл. 16, п. II.В). Уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно, до полного исчезновения. Сохранение бета-субъединицы ХГ в сыворотке более 4 нед может указывать на то, что аборт был неполным.


V. Несостоявшийся аборт


А. Диагностика. Под несостоявшимся абортом подразумевают задержку мертвого плода в матке. Истинным несостоявшимся абортом считают только тот, при котором погибшее плодное яйцо находится в полости матки не менее 2 мес. При этом размеры матки отстают от срока беременности, признаки беременности исчезают, сердцебиение плода отсутствует. Обычно сохраняется аменорея. Реже наблюдаются ациклические кровотечения или кровянистые выделения из половых путей. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. При задержке мертвого плода в матке свыше четырех недель может развиться ДВС-синдром. Тщательное УЗИ, включающее оценку размеров матки и сердцебиения плода, позволяет достаточно быстро обнаружить задержку мертвого плода в матке [10].


Б. Тактика ведения


1. Лабораторные исследования включают общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение уровня фибриногена, АЧТВ, группы крови и Rh-фактора. Кроме того, сыворотку исследуют на присутствие антител к редким антигенам, для чего используют панель эритроцитов с известными антигенными свойствами.


2. Удаление плодного яйца производят сразу после установления диагноза [12]. При сроке беременности меньше 12—14 нед плодное яйцо удаляют путем вакуум-аспирации. Во II триместре беременности проводят родовозбуждение путем введения больших доз окситоцина в/в, интраамниального введения динопроста трометамина или использования влагалищных свечей с динопростоном. После рождения плода и последа производят выскабливание полости матки. Независимо от метода удаления плодного яйца для расширения шейки матки рекомендуется использовать палочки ламинарии. Такое расширение менее травматично, чем с помощью расширителей Гегара. Палочки ламинарии вводят в канал шейки матки на ночь накануне удаления плодного яйца или родовозбуждения.


а. Вакуум-аспирацию должен выполнять опытный врач. Используют насадку наибольшего диаметра. Если удалить плодное яйцо не удается, может потребоваться размельчение и удаление его по частям с помощью специального ножницеобразного перфоратора (щипцы Бирера). Операцию проводят под общей анестезией, под контролем УЗИ (для профилактики перфорации матки). Инструменты вводят только до середины полости матки.


б. Родовозбуждение окситоцином


1) Техника манипуляции. 40 ед окситоцина добавляют к 1000 мл 5% глюкозы или раствора Рингера с лактатом и вводят в/в с начальной скоростью 0,001 ед/мин. Каждые 20—30 мин скорость введения увеличивают в 2 раза до развития регулярных схваток. С развитием родовой деятельности производят амниотомию.


2) Осложнения включают водную интоксикацию вследствие антидиуретического действия окситоцина. Окситоцин нельзя вводить с большим количеством гипотонических растворов. Во время инфузии тщательно следят за диурезом. Родовозбуждение окситоцином может быть неэффективно.


в. Интраамниальное введение динопроста трометамина


1) Техника манипуляции та же, что при амниоцентезе во II триместре беременности. Убедившись, что игла находится в амниотической полости, вводят пробную дозу динопроста трометамина — 1 мл (около 6 мг). Если побочного действия не отмечено, медленно вводят оставшиеся 7 мл раствора, постоянно проверяя местонахождение иглы.


2) Осложнения включают тошноту, рвоту, понос, лихорадку, брадикардию, бронхоспазм и разрывы шейки матки. При бронхиальной астме и артериальной гипертонии применять простагландины не рекомендуется. Технические трудности при интраамниальном введении простагландинов связаны с небольшим количеством околоплодных вод. Операцию рекомендуется выполнять под контролем УЗИ.


г. Влагалищные свечи с динопростоном


1) Свечи вводят во влагалище каждые 3 ч до появления регулярных схваток.


2) Осложнения описаны выше (см. гл. 16, п. V.Б.2.в.2). При использовании влагалищных свечей они возникают чаще, поскольку при этом способе введения препарат лучше всасывается. После изгнания плодного яйца независимо от метода введения простагландинов обязательно осматривают шейку матки для исключения разрывов.


3. Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин вводят женщинам с Rh-отрицательной кровью (см. гл. 16, п. II.В).


VI. Инфицированный аборт. В 50-х и 60-х гг. инфицированный аборт и его осложнения: септический шок, ОПН и ДВС-синдром — играли важную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности. С развитием методов контрацепции и официальным разрешением искусственных абортов эти осложнения стали встречаться реже.


А. Диагностика. Диагноз инфицированного аборта ставят, если на фоне самопроизвольного аборта температура тела повышается более 38°C (при условии, что другие причины ее повышения удалось исключить). Инфицированный аборт обычно развивается на фоне длительного безводного промежутка, маточной беременности при наличии внутриматочных контрацептивов и после несостоявшегося криминального аборта (механических манипуляций, введения в полость матки мыльного раствора, фенола и др.). Результаты физикального исследования зависят от распространенности воспалительного процесса. Отмечают болезненность живота при пальпации, иногда — симптомы раздражения брюшины. Иногда удается обнаружить следы попыток криминального аборта. При гинекологическом исследовании обнаруживают гнойные выделения из наружного зева, болезненность матки и придатков при пальпации. Выделяют следующие стадии инфицированного аборта: стадия 1 — воспалительный процесс ограничен маткой; стадия 2 — поражение придатков матки; стадия 3 — разлитой перитонит [4, 14]. В 6% случаев инфицированный аборт осложняется септическим шоком.


Б. Тактика ведения. Проводят тщательное обследование. Оценивают тяжесть состояния, распространенность воспалительного процесса и выявляют осложнения. При высокой лихорадке, артериальной гипотонии, олигурии, большом сроке беременности и распространении воспалительного процесса за пределы матки прогноз неблагоприятен и требуется активное лечение [4, 14].


1. Обследование


а. Контролируют основные физиологические показатели и диурез (с помощью катетера Фоли).


б. Назначают общий анализ крови и мочи. Определяют уровень АМК, содержание электролитов и креатинина в сыворотке, группу крови и Rh-фактор. Кроме этого определяют ПВ, АЧТВ, содержание фибриногена и ПДФ, газы артериальной крови. При подозрении на инфекцию, вызванную Clostridium perfringens, определяют содержание в плазме свободного гемоглобина (для исключения гемолиза). Простейшая проба на гемолиз проводится путем центрифугирования крови — розовый цвет сыворотки указывает на гемолиз.


в. Для идентификации возбудителей проводят посевы крови, мочи, материала, полученного при выскабливании. Мазки из полости матки окрашивают по Граму. Clostridium perfringens — грамположительные палочки с утолщенными концами. Если при влагалищном исследовании отмечают выпячивание заднего свода, производят кульдоцентез. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за заднюю губу и обнажают задний свод. Пункцию производят иглой 20 G (для люмбальной пункции). Иглу вводят по срединной линии на глубину 1—2 см. Проводят посев полученного содержимого и готовят мазки, окрашенные по Граму.


г. Для диагностики септической эмболии ветвей легочной артерии и наличия свободного газа в брюшной полости (при перфорации матки) производят рентгенографию грудной клетки (на снимках обязательно должна быть видна диафрагма). Для выявления инородных тел в брюшной полости и газа в миометрии («феномен луковичной шелухи», характерный для инфекции, вызванной Clostridium perfringens) выполняют обзорные снимки брюшной полости в положении на спине.


2. Лечение


а. При подозрении на криминальный аборт женщинам, ранее иммунизированным против столбняка, вводят столбнячный анатоксин, 0,5 мл п/к.


б. Для инфузионной терапии устанавливают венозный катетер большого диаметра и начинают введение физиологического раствора. Скорость инфузии подбирают так, чтобы диурез составлял не менее 30 мл/ч. Септический шок часто осложняется гиповолемией, что требует массивных в/в инфузий. При восполнении ОЦК солевыми растворами может развиться отек легких. В связи с этим больным, находящимся в тяжелом состоянии либо страдающим тяжелыми заболеваниями сердца или легких, для контроля ДЗЛА устанавливают катетер Свана—Ганца. Показан перевод в отделение реанимации.


в. Для поддержания гематокрита на уровне 30—35% можно использовать эритроцитарную массу [4].


г. Антимикробную терапию проводят с учетом возбудителей (см. гл. 10). В тяжелых случаях назначают комбинацию следующих антимикробных средств.


1) Бензилпенициллин, 4—6 млн ед в/в каждые 4 ч, либо ампициллин, 1—2 г в/в каждые 4 ч.


2) Гентамицин, 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч. Контролируют диурез и функцию преддверно-улиткового нерва. При подборе дозы ориентируются на уровень гентамицина в сыворотке — максимальный (определяют через 30 мин после введения препарата) и минимальный (определяют непосредственно перед введением). При олигурии гентамицин и другие нефротоксичные средства не применяют [15].


3) Клиндамицин, 600 мг в/в каждые 6 ч.


Больным в состоянии средней тяжести можно назначить цефокситин, 2 г в/в каждые 6 ч. При подозрении на хламидийную инфекцию назначают доксициклин, 100 мг в/в каждые 12 ч.


д. Относительно показаний к хирургическому вмешательству — удалению инфицированных остатков плодного яйца и некротизированных тканей либо экстирпации матки с придатками существуют разные мнения. С одной стороны, вмешательство может предотвратить септический шок (вызванный грамотрицательными бактериями), а также внутрисосудистый гемолиз (связанный с действием токсина Clostridium perfringens) и последующую ОПН. С другой стороны, хирургическое вмешательство повышает риск генерализации инфекции. Было отмечено, что хирургическое лечение лихорадящих больных в послеоперационном периоде чаще сопровождалось развитием сепсиса и септического шока [14].


3. Прогноз


а. Критерии благоприятного прогноза следующие: температура тела ниже 39°C, матка не увеличена, воспаление не распространяется за пределы матки, септический шок отсутствует. Лечение включает антимикробную терапию. Выскабливание полости матки производят только при подозрении на задержку в матке большого количества некротизированных тканей, а также при кровотечении. Выскабливание производят после создания максимальной терапевтической концентрации антимикробных средств в крови. При профузном кровотечении производят немедленное удаление остатков плодного яйца.


б. Критерии неблагоприятного прогноза — значительные размеры матки, распространение воспаления за ее пределы, температура тела выше 39°C, подозрение на инфекцию, вызванную Clostridium perfringens, криминальный аборт в анамнезе, наличие внутриматочных контрацептивов [3], септический шок. После начала антимикробной терапии производят инструментальное удаление остатков плодного яйца. При выраженном воспалительном процессе в миометрии (обнаружение на рентгенограммах скоплений газа), тазовом абсцессе, перфорации матки и неэффективности антимикробной терапии производят экстирпацию матки с придатками [16].


В. Септический шок


1. Первые проявления септического шока — лихорадка и озноб. Затем появляются другие симптомы [4, 17].


а. Олигурия.


б. Артериальная гипотония.


в. Тахикардия и тахипноэ.


г. Оглушенность.


д. Конечности теплые и сухие (вследствие снижения ОПСС на ранней стадии шока) либо холодные и цианотичные (вследствие повышения ОПСС на поздней стадии).


2. Тактика ведения. Вследствие снижения перфузии тканей развивается метаболический ацидоз. При тяжелом ацидозе (когда несмотря на инфузионную терапию pH остается ниже 7,2) назначают бикарбонат натрия в/в. Не рекомендуется быстрое и полное восстановление исходного pH. Для поддержания кровоснабжения внутренних органов назначают дофамин. Назначают кортикостероиды в больших дозах: метилпреднизолон в начальной дозе 30 мг/кг в/в, а затем 100—200 мг в/в каждые 4—6 ч в течение 2—3 сут. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды. Рекомендуется проконсультировать больную у терапевта.


а. При ОПН может потребоваться перитонеальный диализ. Тщательно следят за объемом инфузии и потерями электролитов. Из антимикробных средств применяют бензилпенициллин. Дозы всех лекарственных средств уменьшают соответственно степени снижения СКФ. Больную консультируют у нефролога.


б. ДВС-синдром. Лечение ДВС-синдрома должно быть направлено на восстановление микроциркуляции. Вводят свежезамороженную плазму или криопреципитат. Для быстрого устранения ДВС-синдрома необходимо лечение шока и удаление остатков плодного яйца (источника тканевого тромбопластина). Гепарин не применяют. Больную консультируют у гематолога.


в. Общие принципы лечения септического шока


1) Инфузионная и трансфузионная терапия.


2) Ингаляция кислорода. Если состояние тяжелое, проводят интубацию трахеи и начинают ИВЛ.


3) Антимикробная терапия.


4) Удаление остатков плодного яйца и некротизированных тканей.


VII. Привычный аборт


А. Диагностика. Диагноз привычного аборта ставят при трех и более самопроизвольных абортах подряд. Привычный аборт составляет около 5% всех самопроизвольных абортов [18]. При этом у 20—60% плодов обнаруживают хромосомные аномалии, причем подавляющее большинство из них (около 95%) погибают до 8-й недели беременности, хотя могут задерживаться в матке достаточно долго [2]. Самопроизвольный аборт на сроке после 12-й недели беременности редко обусловлен хромосомными аномалиями.


Б. Тактика ведения. Плодное яйцо направляют на гистологическое исследование. При повторных самопроизвольных абортах на ранних сроках беременности высока вероятность хромосомных аномалий у родителей. В связи с этим обоим супругам проводят цитогенетическое исследование с дифференциальным окрашиванием хромосом. В случаях привычного аборта хромосомные аномалии обнаруживают у 6,2% супружеских пар [18]. При выявлении хромосомных аномалий назначают медико-генетическое консультирование. При привычном аборте на сроке более 12 нед беременности проводят тщательное обследование женщины. Ниже приведен ряд возможных причин привычного аборта.


1. Истмико-цервикальная недостаточность чаще связана с повреждением шейки матки при выскабливании полости матки. Более редкая причина — применение диэтилстильбэстрола матерью женщины во время беременности. Шейка матки укорачивается, раскрывается и развивается родовая деятельность. Боль обычно отсутствует. Могут наблюдаться тяжесть внизу живота и учащенное мочеиспускание [19]. Лечение заключается в наложении кругового шва на шейку матки на 14—16-й неделе беременности. Операция противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Мнения по поводу эффективности этой операции противоречивы. В ряде исследований показано, что наложение кругового шва на шейку матки не снижает риск привычного аборта [20, 21].


2. Пороки развития и заболевания, сопровождающиеся деформацией полости матки, также могут служить причиной привычного аборта. Наиболее распространенные из них — раздвоенная матка, перегородка тела матки, спайки в полости матки (при синдроме Ашермана), полип эндометрия и миома матки [9]. Для диагностики используют гистероскопию и гистеросальпингографию. Лечение хирургическое — иссечение перегородки тела матки, удаление полипа эндометрия или миомы матки. При последующих беременностях, как правило, показано родоразрешение путем кесарева сечения.


3. Антифосфолипидный синдром встречается редко, однако вследствие тромбоза сосудов и инфарктов плаценты резко повышает риск привычного аборта [22]. Для лечения используют малые дозы гепарина п/к, малые дозы аспирина (75 мг/сут внутрь), а также преднизон, 20—60 мг/сут внутрь. Аспирин и гепарин более эффективны и оказывают меньшее побочное действие, чем преднизон [23].


4. Другие причины привычного аборта


а. Гипотиреоз и тиреотоксикоз встречаются нечасто. Если при обследовании не удается выявить причину привычного аборта, необходимо исключить гипотиреоз и тиреотоксикоз.


б. Токсоплазмоз и микоплазменная инфекция. Проводят посев соскоба из полости матки для выделения Toxoplasma gondii и Ureaplasma urealyticum. При обнаружении возбудителей назначают соответствующее лечение [11]. Данные об эффективности специфического лечения пока не подтверждены.


в. Недостаточность желтого тела, согласно некоторым данным, также может быть причиной привычного аборта. Однако эта точка зрения наряду с критериями диагностики и лечения недостаточности желтого тела пока не считается общепризнанной. Достоверный метод диагностики — биопсия эндометрия. Ее производят за 2—3 сут до предполагаемой менструации. Диагноз ставят после двукратного (в течение двух менструальных циклов) обнаружения недостаточности секреторной трансформации желез эндометрия (гистологическая картина отстает от нормы более чем на 2 сут). Для лечения недостаточности желтого тела используют кломифен, 50 мг/сут внутрь с 5-го по 10-й день менструального цикла. Можно использовать свечи с прогестероном, 25 мг интравагинально 2 раза в сутки в течение лютеиновой фазы менструального цикла. При наступлении беременности свечи продолжают применять до 10-й недели. Если лечение эффективно, то исчезают и сопутствующие нарушения менструального цикла [24].


г. Несовместимость матери и плода по HLA. Мнения о роли этого нарушения в этиологии привычного аборта противоречивы. Лечение не разработано.


В. Прогноз. Однократный самопроизвольный аборт не считают фактором риска привычного аборта. При последующих самопроизвольных абортах риск повышается. Так, при трех самопроизвольных абортах подряд риск четвертого составляет 25—50%. Если при выяснении анамнеза и физикальном исследовании не выявлена ни одна из вышеописанных причин привычного аборта, назначают гистеросальпингографию и цитогенетическое исследование. Если после всестороннего обследования причина привычного аборта не обнаружена, вероятность благоприятного исхода следующей беременности достигает 80% [13, 25].


Литература


1. Roberts C. J., Lowe C. R. Where have all the conceptions gone? Lancet 1:498, 1975.


2. Fabricant J. D., Boullie J., Boullie A. Genetic studies on spontaneous abortion. Contemp. Obstet. Gynecol. 11:73, 1978.


3. Foreman H., Stadel B. V., Schlesselman S. Intrauterine device usage and fetal loss. Obstet. Gynecol. 58:669, 1981.


4. Septic shock. ACOG Tech. Bull. No. 204, April 1995.


5. Steier J. D., Bergsjo P., Myking D. L. Human chorionic gonadotropin in maternal plasma after induced abortion, spontaneous abortion, and removed ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 64:391, 1984.


6. Eriksen P. S., Philipsen T. Prognosis in threatened abortion evaluated by hormonal assays and ultrasound scanning. Obstet. Gynecol. 55:435, 1980.


7. Freiman S. M., Wultt G. J. L. Management of uterine perforation following elective abortion. Obstet. Gynecol. 50:647, 1977.


8. Kaali S. G. et al. The frequency and management of uterine perforations during first-trimester abortions. Am. J. Obstet. Gynecol. 161:407, 1989.


9. Exacoustos C., Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet. Gynecol. 82:97, 1993.


10. Pridjian G., Moawad A. Missed abortion: Still appropriate terminology? Am. J. Obstet. Gynecol. 161:261, 1989.


11. Stray-Pederson B., Stray-Pederson S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:140, 1984.


12. Grief related to perinatal death. ACOG Tech. Bull. No. 86, April 1985.


13. Poland B. J. et al. Reproductive counseling in patients who have had a spontaneous abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 127:685, 1977.


14. Neuwirth R. S., Friedman E. A. Septic abortion. Am. J. Gynecol. 85:24, 1963.


15. Knuppel R. D., Rao P. S., Cavanaugh D. Septic shock in obstetrics. Clin. Obstet. Gynecol. 27:3, 1984.


16. Ledger W. L. Infection in the Female. Philadelphia: Lea & Febiger, 1977.


17. Hemorrhagic shock. ACOG Tech. Bull. No. 82, December 1984.


18. Khuda G. Cytogenics of habitual abortion. Obstet. Gynecol. Surv. 29:229, 1974.


19. Toaff R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 43:756, 1974.


20. Lazar P. et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 91:731, 1984.


21. Rush R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 91:724, 1984.


22. Lubbe W. F., Liggins G. C. Lupus anticoagulant and pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:322, 1988.


23. Cowchock F. S. et al. Repeated fetal loss associated with anti-phospholipid antibodies: A collaborative, randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 166:1318, 1992.


24. Quenby S. M., Farquharson R. G. Predicting recurring miscarriage: What is important? Obstet. Gynecol. 82:132, 1993.


25. Taylor E. S. Prognosis of subsequent pregnancy after recurrent spontaneous abortions in first trimester. Editorial comment. Obstet. Gynecol. Surv. 43:91, 1988.


Дополнительная литература


26. Gant N. F. Recurrent Spontaneous Abortion. In Williams Obstetrics (Suppl.). New York: Simon & Shuster, 1989.


27. Infertility. ACOG Tech. Bull. No. 125, February 1989.


28. Intrauterine device. ACOG Tech. Bull. No. 164, February 1992.


29. Methods of midtrimester abortion. ACOG Tech. Bull. No. 109, October 1987.


30. Recurrent pregnancy loss. AFS Guideline Practice, Pp. 1—7, June 1993.


31. Reid D. E., Benirschke K. Abortion. In D. E. Reid et al. (eds.), Principles and Management of Human Reproduction. Philadelphia: Saunders, 1972.


32. Rock J. A., Zacur H. A. The clinical management of repeated early pregnancy wastage. Fertil. Steril. 39:123, 1983.