Акушерство:Глава 18. Беременность и артериальная гипертония

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Глава 18. Беременность и артериальная гипертония


Х. Сильвер


Повышение АД во время беременности может быть обусловлено артериальной гипертонией, предшествовавшей беременности (обычно это гипертоническая болезнь), артериальной гипертонией, возникающей во время беременности (артериальная гипертония беременных), и преэклампсией. Несмотря на общность проявлений, это разные заболевания. Их патогенез, лечение и прогноз для матери и плода отличаются. В настоящей главе гипертоническая болезнь и артериальная гипертония беременных описаны отдельно. Однако важно помнить, что эти заболевания могут сочетаться.


I. Классификация (на основании рекомендаций Американского общества акушеров и гинекологов).


А. Преэклампсия характеризуется появлением артериальной гипертонии с протеинурией и отеками после 20-й недели беременности. При появлении судорог на фоне преэклампсии говорят об эклампсии.


Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного из следующих критериев.


1. Повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. либо диастолического АД более 110 мм рт. ст., зарегистрированное дважды с интервалом более 6 ч.


2. Потери белка с мочой более 5 г/сут или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок.


3. Олигурия (количество мочи ниже 400 мл/сут).


4. Сильная головная боль или нарушения зрения.


5. Признаки отека легких и цианоз.


Б. Гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертония. Диагноз ставят при повышении АД до беременности или до 20-й недели беременности более 140/90 мм рт. ст. либо (ретроспективно) при сохранении повышенного АД более 6 мес после родов.


В. Преэклампсия на фоне гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертонии. Диагноз ставят при прогрессировании артериальной гипертонии: повышении систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным и появлении выраженной протеинурии.


Г. Артериальная гипертония беременных  — повышение АД во время беременности в отсутствие других симптомов преэклампсии. Под этим термином понимают повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным (до беременности или в I триместре) или АД выше 140/90 мм рт. ст., зарегистрированное дважды с интервалом более 6 ч.


II. Преэклампсия


А. Эпидемиология


1. Распространенность. Преэклампсия развивается у 5—10% беременных, тяжелая преэклампсия — у 1% беременных. Приблизительно у 0,1% беременных развивается эклампсия.


2. Факторы риска


а. Первые роды (две трети больных — первородящие).


б. Преэклампсия в семейном анамнезе.


в. Хронические заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертония, гломерулонефрит и пиелонефрит.


г. Возраст моложе 18 либо старше 30 лет. Молодые, как правило, бывают первородящими. У пожилых риск связан с хроническими заболеваниями.


д. Акушерские осложнения: многоплодная беременность, пузырный занос, водянка плода.


3. Прогностические признаки


а. Повышение АД во II триместре беременности. Риск преэклампсии высок, если во II триместре беременности среднее АД выше 90 мм рт. ст. Среднее АД = (2 ґ АД диастолическое + АД систолическое)/3.


б. Проба с ангиотензином II. Реакция на введение ангиотензинамида у беременных в норме отсутствует. Повышение АД в ответ на введение препарата свидетельствует о высоком риске преэклампсии. Из-за частых ложноположительных результатов и технической сложности пробу используют редко.


в. Пробу с поворотом тела проводят на 28—32-й неделе беременности. Повышение диастолического АД на 20 мм рт. ст. или больше после перехода из положения лежа на боку в положение лежа на спине указывает на высокий риск преэклампсии. Частота ложноположительных результатов достигает 90%.


г. Лабораторные исследования  — определение содержания фибронектина и предсердного натрийуретического гормона в плазме, суточной экскреции кальция. Данных, убедительно доказывающих прогностическую ценность этих показателей, пока нет.


Б. Диагностика


1. Артериальная гипертония возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца.


а. Критерии. Клинически значимым считается повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным или АД выше 140/90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности. За исходное АД принимают только уровень АД до беременности или в I триместре, так как во II триместре АД у беременных снижается. У 40% беременных с гипертонической болезнью во II триместре беременности АД снижается до нормы, а в III триместре повышается вновь, что иногда ошибочно расценивают как признак преэклампсии [1].


б. Факторы, которые учитывают при измерении АД


1) Размер манжеты. При использовании слишком маленькой манжеты возможно завышение результата, а слишком большой — занижение.


2) Положение беременной. АД лучше всего измерять в положении сидя. При этом рука с манжетой должна свободно располагаться на столе примерно на уровне сердца. При измерении АД на правой руке в положении беременной на левом боку получают заниженные результаты (ниже истинных на 10—20 мм рт. ст.).


3) Тоны Короткова. У беременных диастолическое АД лучше регистрировать в момент приглушения тонов Короткова (фаза 4), а не в момент их исчезновения (фаза 5).


4) Волнение, физическая нагрузка. АД измеряют после пребывания в покое в течение 10 мин.


2. Протеинурия имеет неселективный характер и развивается в результате поражения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров.


а. Критерии


1) Протеинурия считается значительной, если концентрация белка в суточной моче составляет более 5 г/л либо при резко положительном результате экспресс-анализа мочи на белок.


б. Факторы, которые учитывают при постановке диагноза


1) Ложноположительные результаты возможны при чрезмерной физической нагрузке, инфекции мочевых путей, обезвоживании, а также при попадании в мочу влагалищного отделяемого.


2) Ложноотрицательные результаты встречаются при полиурии. Протеинурия при преэклампсии бывает не всегда. При исследовании большого количества беременных показано, что преэклампсия протекает без протеинурии в 13% случаев [2].


3. Отеки возникают в результате снижения онкотического давления плазмы (на фоне альбуминурии), повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство.


а. Критерии. Характерны отеки лица и рук. Появление отеков нередко сопровождается увеличением веса тела более чем на 2—2,5 кг в неделю.


б. Факторы, которые учитывают при постановке диагноза


1) Выраженные отеки в отсутствие преэклампсии наблюдаются у 30% беременных [3].


2) При преэклампсии и эклампсии отеки могут отсутствовать. По некоторым данным, это наблюдается в 40% случаев [3].


В. Осложнения тяжелой преэклампсии


1. У матери


а. ЦНС


1) Эклампсия осложняет течение примерно 0,1% всех беременностей. Из-за нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и повышения проницаемости капилляров развивается отек головного мозга, который, как считают, и служит причиной судорог [4]. Уровень АД, при котором развивается эклампсия, зависит от исходного среднего АД. Ауторегуляция сосудов головного мозга может поддерживаться при колебаниях среднего АД в пределах 60—150 мм рт. ст. Однако у молодых женщин с исходным средним АД 70—80 мм рт. ст. срыв ауторегуляции, отек головного мозга и судороги возможны при повышении этого показателя всего до 120—130 мм рт. ст. [5]. Как видно, риск эклампсии не всегда пропорционален тяжести артериальной гипертонии. Во всех случаях преэклампсии требуется эффективная гипотензивная терапия.


2) Внутричерепное кровоизлияние  — редкое осложнение преэклампсии, которое сопровождается высокой летальностью [6]. Экспериментальные исследования показали, что повышение диастолического АД (у животных с исходно нормальным АД) до 120 мм рт. ст. служит фактором риска внутричерепного кровоизлияния [5]. В связи с этим при подъеме диастолического АД выше 110 мм рт. ст. обязательно начинают гипотензивную терапию.


3) Нарушения зрения  — редкое осложнение преэклампсии, которое обусловлено отеком головного мозга и сетчатки либо спазмом артерий сетчатки.


б. Почки


1) Острый канальцевый некроз возникает в результате снижения почечного кровотока (на фоне спазма сосудов почек). Несмотря на то что у беременных с преэклампсией часто отмечается олигурия, острый канальцевый некроз развивается относительно редко.


2) Некроз коркового вещества почек. Глубокая или продолжительная ишемия почек приводит к разрушению почечных клубочков. Эти изменения, в отличие от канальцевого некроза, необратимы.


в. Печень. В печени в результате ишемического поражения может образоваться подкапсульная гематома. При обширной гематоме возможен разрыв печени.


г. Сердце


1) Сердечная недостаточность. При преэклампсии увеличивается посленагрузка. В ответ на это развивается дилатация и гипертрофия левого желудочка. Длительная перегрузка левого желудочка давлением и объемом приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и субэндокардиальной ишемии левого желудочка [7]. В дальнейшем сократимость миокарда поддерживается за счет повышения симпатического тонуса. Это приводит к сужению периферических артерий, дальнейшему увеличению посленагрузки и развитию левожелудочковой недостаточности со снижением перфузии внутренних органов.


д. Легкие


1) Отек легких. Вне беременности кардиогенный отек легких развивается, когда ДЗЛА равно 20—25 мм рт. ст. При преэклампсии в связи с пониженным онкотическим давлением плазмы и повышенной проницаемостью капилляров отек легких развивается при более низком ДЗЛА.


е. Нарушения гемостаза


1) Хронический ДВС-синдром. В 10% случаев тяжелой преэклампсии наблюдается тромбоцитопения [18]. Патогенез тромбоцитопении до конца не ясен. Вероятно, она обусловлена хроническим ДВС-синдромом вследствие повреждения эндотелия. Повышается концентрация ПДФ. Содержание фибриногена компенсаторно возрастает и превышает уровень, характерный для нормальной беременности. ПВ и АЧТВ остаются в пределах нормы.


2) Острый ДВС-синдром. Тяжелая преэклампсия может осложниться преждевременной отслойкой плаценты. При этом в кровоток поступает большое количество тканевого тромбопластина, что вызывает острый ДВС-синдром.


2. У плода


а. Внутриутробная задержка развития встречается у 56% женщин с тяжелой преэклампсией [9]. При преэклампсии в ткани плаценты наблюдаются такие же изменения, как и в сосудах отторгнутого почечного трансплантата — склероз стромы и пролиферация клеток интимы артерий. Нередко развиваются инфаркты плаценты. Эти изменения приводят к нарушению плацентарного кровотока и к внутриутробной задержке развития.


б. Недоношенность. Примерно в 40% случаев тяжелой преэклампсии требуется досрочное родоразрешение [10].


в. Перинатальная смертность на фоне преэклампсии повышается в 8 раз [10]. Самые частые причины смерти — недоношенность и преждевременная отслойка плаценты.


Г. Обследование


1. Клинические проявления преэклампсии зависят от того, какие органы и системы поражены. Могут наблюдаться следующие симптомы.


а. Поражение ЦНС


1) Головная боль.


2) Сонливость.


б. Нарушения зрения (обусловлены спазмом артерий или отеком сетчатки)


1) Пелена перед глазами.


2) Скотомы.


3) Снижение зрения.


в. Поражение почек


1) Олигурия.


2) Гематурия.


г. Поражение ЖКТ


1) Боль в эпигастрии или правом подреберье (в результате растяжения фиброзной капсулы печени).


2) Тошнота и рвота.


д. Поражение легких


1) Одышка вследствие кардиогенного или некардиогенного отека легких.


е. Поражение фетоплацентарной системы


1) Постоянная боль в животе (обусловлена отслойкой плаценты).


2) Отсутствие шевелений плода (вследствие гибели).


3) Преждевременные роды.


2. Физикальное исследование. Применяют следующие методы исследования.


а. Неврологическое исследование


1) Установлено, что гиперрефлексия не может служить достоверным признаком повышения судорожной готовности [11].


б. Офтальмоскопия


1) Наблюдается спазм сосудов сетчатки, обычно сегментарный.


в. Исследование живота


1) Увеличение печени, болезненность в правом подреберье.


2) Длительное напряжение и болезненность матки вследствие отслойки плаценты.


г. Исследование сердечно-сосудистой системы


1) Артериальная гипертония.


2) Признаки сердечной недостаточности: ритм галопа, набухание шейных вен, двусторонние хрипы.


3) Отеки лица и конечностей.


3. Лабораторные исследования


а. Исследование функции почек


1) Мочевая кислота сыворотки. Для дифференциальной диагностики преэклампсии и гипертонической болезни используют определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке. В случае преэклампсии уменьшается почечный кровоток. Это вызывает снижение экскреции мочевой кислоты и повышение ее концентрации в сыворотке до 5 мг% и более. При гипертонической болезни (за исключением поздних стадий заболевания) уровень мочевой кислоты в сыворотке не изменяется.


2) АМК и креатинин сыворотки. В норме у беременных концентрации АМК и креатинина сыворотки не должны превышать 10 и 1 мг% соответственно. Снижение СКФ при преэклампсии — не редкость, однако повышение концентраций АМК и креатинина наблюдается только в случае тяжелого поражения почек.


3) Суточная экскреция кальция при преэклампсии значительно снижается. При гипертонической болезни (за исключением поздних стадий заболевания) суточная экскреция кальция не изменяется [12].


б. Исследование функции печени


Вследствие отека и ишемии ткани печени возможно легкое повышение активности АсАТ и АлАТ в сыворотке. При подкапсульной гематоме печени активность аминотрансфераз в сыворотке значительно повышена. В связи с тем что щелочная фосфатаза синтезируется плацентой, при беременности активность этого фермента в сыворотке обычно повышена и в норме.


в. Исследование свертывающей системы


1) Тромбоциты. При тяжелой преэклампсии в 10% случаев развивается тромбоцитопения. Оказалось, что уровень тромбоцитов начинает снижаться задолго до развития преэклампсии [13].


2) Уровень фибриногена обычно в норме или повышен. При преждевременной отслойке плаценты, осложненной острым ДВС-синдромом, уровень фибриногена снижен.


3) ПВ и АЧТВ обычно в пределах нормы. При преждевременной отслойке плаценты, осложненной острым ДВС-синдромом, ПВ и АЧТВ увеличены.


4) Нередко присутствуют ПДФ (вследствие хронического ДВС-синдрома).


Д. Тактика ведения


1. До родов


а. Преэклампсия средней тяжести обычно наблюдается в конце беременности. В связи с тем что тяжесть преэклампсии может нарастать, при доношенной беременности и зрелом плоде проводят родоразрешение. При появлении преэклампсии средней тяжести на более ранних сроках беременности назначают консервативное лечение (госпитализация необязательна). Показан постельный режим. При стабильном состоянии больной осмотры проводят дважды в неделю: измеряют АД, определяют вес и берут мочу для общего анализа. Регулярно проводят лабораторные исследования, включающие определение активности аминотрансфераз, количества тромбоцитов, содержания мочевой кислоты в сыворотке и белка в моче. Это позволяет судить о прогрессировании процесса. 1—2 раза в неделю проводят регистрацию сердечной деятельности плода (см. гл. 21). Развитие плода оценивают с помощью УЗИ. Если плод зрелый, при наличии внутриутробной гипоксии и нарастании тяжести преэклампсии показано родоразрешение.


б. Тяжелая преэклампсия  — показание для немедленного родоразрешения. При развитии заболевания на сроке 24—27 нед беременности оказалось эффективно наблюдение в условиях стационара. Оно позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность, а также риск осложнений у матери. При тяжелом поражении печени, тромбоцитопении и внутриутробной гипоксии проводят неотложное родоразрешение [14].


2. В родах


а. Профилактика эклампсии. В половине случаев эклампсия возникает до родов, в 25% — во время родов и еще в 25% — после родов [2]. Поскольку появление судорог трудно прогнозировать, их профилактику проводят всем беременным с преэклампсией при ухудшении состояния, в родах и в первые 12—48 ч после родов. Назначают сульфат магния. Вначале вводят 4—6 г в/в медленно струйно, затем по 1—3 г/ч. В связи с тем что степень экскреции препарата может быть разной, уровень магния в сыворотке контролируют каждые 6 ч. При лечении сульфатом магния возможно снижение АД. Терапевтические и токсические дозы препарата приведены в табл. 18.1. При передозировке возможна интоксикация у матери и неблагоприятное влияние на плод, при введении в терапевтических дозах этого не отмечалось [15]. При неэффективности сульфата магния дополнительно назначают диазепам, 5—10 мг в/м или в/в, либо пентобарбитал, 125 мг в/м или в/в. При передозировке сульфата магния назначают глюконат кальция, 1 г в/в струйно. В редких случаях может потребоваться ИВЛ. Для профилактики судорог вместо сульфата магния можно назначать фенитоин. Существует мнение, что при одинаковой эффективности этих средств побочных эффектов у фенитоина меньше [16]. С другой стороны, в одном исследовании сульфат магния при судорогах оказался эффективнее, чем фенитоин [17].


б. Гипотензивная терапия не влияет на течение заболевания и не снижает риска осложнений у матери и плода. В связи с этим при умеренном повышении АД она не требуется. Гипотензивную терапию назначают только в случаях тяжелой преэклампсии, при подъеме диастолического АД выше 110 мм рт. ст. Цель лечения — снижение диастолического АД до 90—105 мм рт. ст. При преэклампсии почти всегда наблюдается гиповолемия и снижение диастолического АД менее 90 мм рт. ст. может вызвать нарушение плацентарного кровообращения. Кроме того, гиповолемия повышает чувствительность сосудов к вазодилататорам. Препарат подбирают с учетом его быстродействия, влияния на плацентарное кровообращение и на плод. Все препараты вводят медленно, с одновременной инфузией жидкостей под контролем диуреза. Фармакологические свойства отдельных гипотензивных средств указаны в табл. 18.2. Преимущества и недостатки гипотензивных средств приведены ниже.


1) Гидралазин  — прямой вазодилататор, препарат выбора для лечения гипертонических кризов у беременных.


а) Преимущества


i) Простота применения. Вводят в/в струйно, инвазивный мониторинг АД не требуется.


ii) Действует преимущественно на артериолы, не усугубляя гиповолемию.


iii) Влияние на маточный кровоток более благоприятное по сравнению с другими вазодилататорами.


iv) Большой опыт использования препарата при беременности.


б) Недостатки


i) Медленное и продолжительное действие затрудняет подбор дозы.


ii) Рефлекторная тахикардия повышает потребление кислорода миокардом.


2) Нитропруссид натрия


а) Преимущества


i) Быстрое и короткое действие облегчает подбор дозы.


ii) Мощный вазодилататор, назначают при неэффективности других гипотензивных средств.


б) Недостатки


i) Требуется инвазивный мониторинг АД.


ii) Быстрое выведение препарата обусловлено его быстрым распадом с освобождением цианида, который в печени превращается в тиоцианат, после чего выводится почками. Экспериментальные исследования показали, что при длительной инфузии или применении высоких доз возможно отравление цианидами. Хотя при использовании терапевтических доз ни у матери, ни у плода этого осложнения не отмечалось, назначать нитропруссид натрия во время беременности не рекомендуется.


3) Нитроглицерин


а) Преимущества


i) Обладает быстрым и коротким действием, что облегчает подбор дозы в процессе инфузии.


ii) Действует преимущественно на венулы, поэтому применяется при отеке легких.


б) Недостатки


i) Требуется инвазивный мониторинг АД.


ii) В связи с тем что нитроглицерин действует преимущественно на венулы, при нормальном КДД в левом желудочке препарат оказывает слабое гипотензивное действие.


iii) Увеличивает мозговой кровоток, приводя к повышению ВЧД.


в. Другие гипотензивные средства, которые реже используют для снижения АД при тяжелой преэклампсии.


1) Нифедипин


а) Преимущества


i) Простота введения — под язык.


ii) Препарат действует преимущественно на артериолы.


iii) Нормализует АД, артериальная гипотония наблюдается редко.


iv) Расширяет коронарные артерии и увеличивает кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда.


б) Недостатки


i) Действует медленно и продолжительно.


ii) Увеличивает мозговой кровоток, приводя к повышению ВЧД.


iii) Снижает тонус матки.


iv) В экспериментальных исследованиях было отмечено, что введение аналогичных антагонистов кальция сопровождалось ацидозом у плода. У людей это осложнение не наблюдалось.


v) Нифедипин нельзя назначать одновременно с сульфатом магния, так как оба эти препарата — антагонисты кальция.


2) Диазоксид


а) Преимущества


i) Простота введения — в/в струйно.


ii) Препарат действует преимущественно на артериолы.


б) Недостатки


i) Применение в обычных дозах часто вызывает артериальную гипотонию у матери и внутриутробную гипоксию. Рекомендуется назначать минимальные дозы (см. табл. 18.2).


ii) Большая продолжительность действия.


iii) Вызывает легкую гипергликемию у матери и плода.


iv) Снижает тонус матки.


3) Лабеталол  — альфа1- и бета1-адреноблокатор и бета2-адреностимулятор.


а) Преимущества


i) Простота введения — в/в струйно.


ii) Не вызывает рефлекторной тахикардии (в результате блокады бета1-адренорецепторов).


iii) Влияние на маточный кровоток выражено меньше, чем у других вазодилататоров.


б) Недостатки


i) Большая продолжительность действия.


ii) Эффективен не во всех случаях.


4) Клонидин . Препарат редко применяют во время беременности, его обычно назначают в раннем послеродовом периоде.


г. Инфузионная терапия. При преэклампсии нередко развивается гиповолемия. Это происходит вследствие снижения онкотического давления плазмы, повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Мнения по поводу инфузионной терапии при преэклампсии разноречивы. Одни авторы рекомендуют вводить жидкость со скоростью не ниже 125 мл/ч. Другие, наоборот, считают, что из-за риска отека легких показано ограничение скорости инфузии до 75 мл/ч. Исследования показали, что ограничение инфузии жидкости повышает чувствительность сосудов к вазодилататорам. Это может привести к снижению кровоснабжения внутренних органов, особенно почек, и олигурии у матери и внутриутробной гипоксии. При гиповолемии противопоказана эпидуральная анестезия, так как блокада симпатического ствола сопровождается вазодилатацией. Хирургические вмешательства при этом проводят только под общей анестезией, что повышает риск для матери и плода. Несмотря на перечисленные недостатки, эта тактика ведения беременных с преэклампсией, включающая ограничение скорости инфузии жидкостей, годами успешно используется в клинике при Техасском университете — одной из крупнейших акушерских клиник США [18].


1) Олигурией называют состояние, когда на протяжении 2—3 ч моча выделяется со скоростью ниже 30 мл/ч. Лечение начинают со струйного введения 300—500 мл солевого раствора. При неэффективности инфузию повторяют. Если диурез не увеличивается, для контроля показателей гемодинамики катетеризируют легочную артерию.


2) Отек легких бывает кардиогенным и некардиогенным (см. гл. 18, п. II.В.1.д). Для контроля показателей гемодинамики проводят катетеризацию легочной артерии.


3) Послеродовой период. В течение 12—48 ч после родов диурез обычно возрастает. До нормализации диуреза рекомендуется продолжать введение сульфата магния, так как сохраняется риск развития эклампсии. Если после родов АД остается повышенным, назначают клонидин, 0,1—0,2 мг внутрь 2 раза в сутки.


Е. Профилактика


1. Малые дозы аспирина . Известно, что при преэклампсии, очевидно вследствие активации перекисного окисления липидов, равновесие между содержанием тромбоксана и простациклина в сыворотке смещается в сторону тромбоксана. Это приводит к агрегации тромбоцитов, повреждению эндотелия и спазму сосудов. Использование малых доз аспирина устраняет это нарушение, избирательно блокируя циклоксигеназу тромбоцитов. Это уменьшает высвобождение тромбоксана, не влияя на циклоксигеназу эндотелия и высвобождение простациклина. Прием малых доз аспирина для профилактики преэклампсии оказался эффективен у беременных с высоким риском этого заболевания (на который, в частности, указывает положительный результат пробы с ангиотензином II) [19]. Однако эффективность использования аспирина у первородящих в отсутствие факторов риска оказалась невысока [20]. Таким образом, существует необходимость в экспресс-анализах, позволяющих выявлять беременных с высоким риском преэклампсии.


2. Антиоксиданты  — витамин E и рыбий жир — также используют для профилактики преэклампсии. Обширных клинических исследований, свидетельствующих об эффективности антиоксидантов, пока не проводилось.


III. Гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертония


А. Осложнения


1. У матери


а. Преэклампсия развивается в 10—40% случаев, обычно в конце II — начале III триместра беременности. Наличие у больной протеинурии, связанной с другими заболеваниями (например, на фоне гломерулонефрита), может представлять трудности для диагностики преэклампсии. Определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке. При преэклампсии он повышен, а при артериальной гипертонии иной этиологии — в пределах нормы. При развитии преэклампсии на фоне предшествовавшей артериальной гипертонии риск осложнений выше, чем в случаях, когда АД до беременности не повышалось.


б. Другие осложнения. Риск осложнений артериальной гипертонии у беременных не отличается от такового у небеременных.


2. У плода


а. Внутриутробная задержка развития. В отсутствие преэклампсии умеренная артериальная гипертония (диастолическое АД ниже 110 мм рт. ст.) не повышает риска внутриутробной задержки развития. При присоединении преэклампсии риск внутриутробной задержки развития возрастает до 30—40% [21, 22].


б. Недоношенность. Риск недоношенности возрастает до 20—30% [21, 22]. Как влияет присоединение преэклампсии на риск недоношенности, пока неясно.


в. Перинатальная смертность такая же, как в группе женщин с высоким риском акушерских осложнений [21, 22].


Б. Обследование


1. Лабораторные и инструментальные исследования


а. Исследование функции почек включает определение суточной экскреции креатинина и белка, определение АМК, а также креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. Если показатели в пределах нормы, повторное обследование проводят только в случае присоединения преэклампсии.


б. Для оценки развития плода и своевременной диагностики внутриутробной задержки развития проводят регулярные УЗИ.


В. Тактика ведения


1. Гипотензивная терапия. При легкой артериальной гипертонии (АД ниже 160/100 мм рт. ст.) гипотензивная терапия не снижает риск преэклампсии, внутриутробной задержки развития и перинатальной смертности [23, 24]. С другой стороны, существует риск неблагоприятного влияния гипотензивных средств на плод. В связи с этим лечение легкой артериальной гипертонии откладывают до послеродового периода. При более выраженных подъемах АД (диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.) значительно возрастает риск осложнений артериальной гипертонии, поэтому гипотензивные средства назначают сразу. Рекомендуется начинать гипотензивную терапию уже при подъеме диастолического АД выше 105 мм рт. ст. Во время беременности обычно используют следующие гипотензивные средства.


а. Метилдофа  — препарат выбора во время беременности. Действие этого препарата изучено лучше других. Наблюдение в течение семи лет за развитием детей, матери которых во время беременности принимали метилдофу, не обнаружило отклонений в умственном и физическом развитии [13, 25]. Начальная доза — 250 мг внутрь 2 раза в сутки, максимальная — 3 г/сут.


б. Клонидин . Сообщалось, что у детей, родившихся от матерей, принимавших во время беременности клонидин, отмечаются нарушения сна [26].


в. Гидралазин применяют в качестве резервного препарата. При монотерапии эффективность препарата быстро снижается за счет привыкания.


г. Пропранолол беременным лучше не назначать. Несмотря на то что в большинстве проспективных исследований неблагоприятного влияния препарата на плод обнаружено не было, в ретроспективных исследованиях отмечались следующие осложнения: внутриутробная задержка развития, гипогликемия, брадикардия и замедление синтеза сурфактанта у новорожденного [27].


д. Лабеталол назначают при неэффективности метилдофы. При приеме внутрь начальная доза составляет 100 мг 2 раза в сутки, максимальная — 2400 мг/сут.


е. Каптоприл и эналаприл беременным противопоказаны в связи с многочисленными сообщениями о развитии у новорожденного длительной тяжелой артериальной гипотонии и ОПН [28].


ж. Тиазидные диуретики беременным не рекомендуются, так как вызывают гиповолемию. Существуют отдельные, пока не подтвержденные сообщения о том, что они вызывают тромбоцитопению у новорожденного (однако, в этих исследованиях беременные кроме тиазидных диуретиков принимали и другие препараты).


з. Антагонисты кальция беременным не рекомендуются (см. гл. 18, п. II.Д.2.в.1.б).


2. Дородовое наблюдение


а. Наблюдение за состоянием плода. При подозрении на присоединение преэклампсии или внутриутробной задержки развития регулярно проводят УЗИ. С 32—34-й недели беременности оценивают состояние плаценты.


б. Родоразрешение. При легкой артериальной гипертонии, не осложненной преэклампсией, в отсутствие гипоксии плода допускают самостоятельное начало родов (на сроке не более 42 нед беременности). При тяжелой форме артериальной гипертонии, требующей гипотензивной терапии, показано плановое родоразрешение на сроке 40 нед беременности.


Литература


1. Chesley L. C., Annito J. E. Pregnancy in the patient with hypertensive disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 53:372, 1947.


2. Chesley L. C. Hypertensive Disorders in Pregnancy. New York: Appleton-Century-Crofts, 1978.


3. Sibai B. M. Pitfalls in the diagnosis and management of preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 159:1, 1988.


4. Kirby J. C., Jaindl J. J. Cerebral CT findings in toxemia of pregnancy. Radiology 151:114, 1984.


5. Donaldson J. O. Neurology of Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1984.


6. Govan A. D. T. The pathogenesis of eclamptic lesions. Pathol. Microbiol. 24:561 1961.


7. Ross J. Afterload mismatch and preload reserve: A conceptual framework for the analysis of ventricular function. Prog. Cardiovasc. Dis. 18:255, 1976.


8. Roberts J. M., May W. J. Consumptive coagulopathy in severe preeclampsia. Obstet. Gynecol. 48:163, 1976.


9. Martin T. R., Tupper W. R. C. The management of severe toxemia in patients at less than 36 weeks' gestation. Obstet Gynecol. 54:602, 1979.


10. Benedetti T. J., Benedetti J. K., Stenchever M. A. Severe preeclampsia—maternal and fetal outcome. Clin. Exper. Hypertens. B1:401, 1982.


11. Sibai B. M. et al. Reassessment of intravenous MgSO4 therapy in preeclampsia-eclampsia. Obstet. Gynecol. 57:199, 1981.


12. Taufield P. A. et al. Hypocalciuria in preeclampsia. N. Engl. J. Med. 316:715, 1987.


13. Redman C. W. G., Bonnar J., Beilin L. Early platelet consumption in preeclampsia. B.M.J. 1:467, 1978.


14. Sibai B. M. et. al. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am. J. Obstet. Gynecol. 163:733, 1990.


15. Pritchard J. A., Stone S. R. Clinical and laboratory observations on eclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 99:754, 1967.


16. Ryan G., Lange I. R., Naugler M. A. Clinical experience with phenytoin prophylaxis in severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 161:1297, 1989.


17. Dommisse J. Phenytoin sodium and magnesium sulphate in the management of eclampsia. B. J. Obstet. Gynaecol. 97:104, 1990.


18. Pritchard J. A., Pritchard S. A. Standardized treatment of 154 consecutive cases of eclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 123:543, 1975.


19. Wallenburg H. C. S. et. al. Low-dose aspirin prevents pregnancy-induced hypertension and preeclampsia in angiotensin-sensitive primigravidae. Lancet 1(8471):l, 1986.


20. Sibai B. M. et al. Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin in healthy nulliparous pregnant women. N. Engl. J. Med. 329:1213, 1993.


21. Mabie W. C., Pernoll M. L., Biswas M. K. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet. Gynecol. 67:197, 1986.


22. Sibai B. M., Abdella T. N., Anderson G. D. Pregnancy outcome in 211 patients with mild chronic hypertension. Obstet. Gynecol. 61:571, 1983.


23. Redman C. W. G. et al. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet 2(7989):753, 1976.


24. Welt S. et al. The effect of prophylactic management and therapeutics on hypertensive disease in pregnancy: Preliminary studies. Obstet. Gynecol. 57:557, 1981.


25. Cockburn J. et al. Final report of study on hypertension during pregnancy: The effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet 1(8273):647, 1982.


26. Huisjes H. J., Hadder-Algra M., Touwen B. C. L. Is clonidine a behavioral teratogen in the human? Early Hum. Dev. 14:43, 1986.


27. Rubin P. C. Beta-blockers in pregnancy. N. EngL J. Med. 305:1323, 1981.


28. Rothberg A. D., Lorenz R. Can captopril cause fetal and neonatal renal failure? Pediatr. Pharmacol. 4:189, 1984.