Акушерство:Глава 2. Дородовое наблюдение

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Глава 2. Дородовое наблюдение


Дж. Лемье


Дородовое наблюдение направлено на профилактику, раннее выявление и лечение болезней матери и плода. Большую роль играют обучение беременных и совершенствование методов оценки состояния плода. Обучение помогает женщине правильно подготовиться к родам и укрепляет ее доверие к врачу. Кроме того, в процессе дородового наблюдения расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении беременной. Стараются выяснить, не употребляет ли женщина алкоголь или наркотики.


После подтверждения беременности определяют ее срок и предполагаемую дату родов. Затем собирают анамнез, проводят физикальное и лабораторные исследования. В течение беременности исследования регулярно повторяют, также проводят обучение беременной. Для записи полученной информации используют стандартные бланки. Это помогает, с одной стороны, не упустить важные моменты, с другой — обеспечить медицинский персонал на всех этапах ведения беременности и родов более полной информацией.


I. Диагностика беременности и определение ее срока необходимы для профилактики осложнений, преждевременных родов и перенашивания. Кроме того, ранняя диагностика беременности позволяет устранить влияние вредных факторов в первые недели беременности.


А. К предположительным признакам беременности относятся изменение вкусовых и обонятельных ощущений, аппетита, утомляемость, тошнота, рвота, гиперпигментация кожи лица и сосков, а также учащенное мочеиспускание.


Б. Вероятные признаки беременности. Самый ранний из них — аменорея (она может быть также связана и с ановуляцией, эмоциональным перенапряжением, хроническими заболеваниями или лактацией). Позже появляются увеличение и болезненность молочных желез, увеличение матки с размягчением ее перешейка (симптом Хегара), цианоз стенок влагалища и шейки матки (симптом Чедвика). Вероятные признаки не позволяют исключить внематочную беременность.


В. Достоверные признаки беременности


1. Сердцебиение плода определяют с помощью допплеровского исследования начиная с 7—9-й недели беременности, а с помощью акушерского стетоскопа — с 16—18-й недели. ЧСС плода в норме составляет 120—160 мин–1.


2. Шевеления плода начинают ощущаться беременной с 16—18 нед (женщина может спутать их с перистальтикой). Шевеления — важный показатель состояния плода.


3. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо с 5—6-й недели, а сердечную деятельность и двигательную активность эмбриона — с 7—8-й недели беременности. Более точные результаты получают с помощью влагалищного датчика. УЗИ позволяет определить количество плодов и на основании копчико-теменного размера рассчитать гестационный возраст. На сроке 10—14 нед его уточняют по бипариетальному размеру головки и длине бедра плода. Во II триместре беременности при помощи УЗИ у плода можно диагностировать пороки развития. В более поздние сроки беременности удается определить расположение плаценты и объем околоплодных вод. Данных о неблагоприятном влиянии УЗИ на плод в настоящее время нет.


Г. Лабораторные исследования. Исследование мочи на ХГ в ряде случаев дает ответ уже через 1—2 нед после имплантации яйцеклетки или в первые дни задержки менструации. Для исследования берут утреннюю мочу. Определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке радиоиммунным методом позволяет дать точный ответ уже через несколько суток после имплантации, еще до задержки менструации. Секреция ХГ достигает максимума к 60—70-му дню беременности, а затем снижается. По уровню ХГ в сыворотке нельзя провести дифференциальную диагностику между нормальной беременностью и трофобластической болезнью. Пробу с прогестероном для диагностики беременности в настоящее время не применяют, поскольку прогестагены могут вызывать пороки развития (аномалии развития конечностей).


Д. Предполагаемая дата родов. Средняя продолжительность беременности, считая от 1-го дня последней менструации, составляет 280 сут, или 40 нед. Предполагаемую дату родов определяют по формуле Негеле: от 1-го дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней. При нерегулярном или удлиненном менструальном цикле дату родов определить трудно. Более точно ее можно вычислить, когда известен день зачатия. Если дата последней менструации неизвестна либо размер матки не соответствует предполагаемому сроку беременности, проводят УЗИ.


II. Сбор анамнеза и физикальное исследование. Первая консультация очень важна для создания доверительных отношений между женщиной и врачом.


А. Анамнез


1. Менструальный цикл и методы контрацепции. Знание особенностей менструального цикла помогает точнее определить предполагаемую дату родов. При этом важно учитывать, что у принимавших пероральные контрацептивы аменорея, развившаяся после их отмены, может привести к ошибочным расчетам. Обязательно уточняют, не применялись ли внутриматочные контрацептивы (если да, то отмечают дату удаления).


2. Акушерский и гинекологический анамнез включает сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, беременностях и родах. Отмечают общее число беременностей и их исход: срочные или преждевременные роды, самопроизвольный или искусственный аборт, состояние здоровья детей. Для каждых родов отмечают особенности течения, продолжительность, способ родоразрешения, осложнения, состояние и вес новорожденного. Повторные самопроизвольные аборты в I или во II триместре беременности могут указывать на наследственную патологию или истмико-цервикальную недостаточность.


Если в анамнезе было кесарево сечение, обсуждают с женщиной вопрос о возможности родов через естественные родовые пути.


3. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.


4. Профессиональные вредности и прием лекарственных средств в ранние сроки беременности, прием матерью женщины диэтилстильбэстрола во время беременности.


5. Побочное действие лекарственных средств, аллергологический анамнез.


6. Семейный анамнез. Выясняют, не было ли в семье наследственных болезней и случаев многоплодной беременности.


7. Социальные факторы. Расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении женщины, психических травмах и жестоком обращении с ней в прошлом, вредных привычках. Важно помнить, что не каждая женщина легко признается в том, что она курит, употребляет алкоголь или наркотики.


8. Сопутствующие проявления, в том числе связанные с беременностью: тошнота, рвота, боль в животе, запор, головная боль, обмороки, выделения из половых путей, болезненное или учащенное мочеиспускание, отеки, варикозное расширение вен ног, геморрой.


Б. Физикальное исследование


1. Определяют рост и вес, проводят офтальмоскопию, исследование сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Пальпируют щитовидную и молочные железы, лимфоузлы и живот. Определяют высоту стояния дна матки, сердцебиение, положение и предлежание плода. Особое внимание уделяют тем органам, болезни которых имеются в анамнезе. Важно отличать физиологические изменения от патологических.


2. Гинекологическое исследование


а. Наружные половые органы. Обращают внимание на повреждения, полученные в предыдущих родах.


б. Влагалище. Под влиянием гормонов увеличивается секреция шеечной слизи, повышается pH, что приводит к изменению микрофлоры влагалища. Если инфекции нет, лечения не требуется (см. гл. 2, п. II.В.3)


в. Шейка матки. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, и посев на гонококки, а в группах высокого риска — и на хламидии.


1) У ранее рожавших при осмотре в зеркалах можно обнаружить эктопию слизистой канала шейки матки.


2) Шейка матки может быть размягчена, часто встречаются кисты наботовых желез. Если сглаживание шейки матки или раскрытие ее внутреннего зева происходят задолго до родов, это свидетельствуют об истмико-цервикальной недостаточности или начале преждевременных родов.


3) Морфологические изменения шейки матки (складки и гребни на слизистой) и аденоз влагалища указывают на прием матерью женщины диэтилстильбэстрола во время беременности. Эти изменения повышают риск истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов.


г. Матка. Важный элемент обследования беременной при первом визите к врачу — определение срока беременности по величине матки. В норме небеременная матка пальпируется как плотное гладкое образование размерами примерно 3 ґ 4 ґ 7 см. В течение 5—6 нед от последней менструации или 4 нед с момента оплодотворения размеры и консистенция матки остаются прежними. Срок беременности определяют по увеличению матки в объеме (например, через 8 нед от начала последней менструации — в 2 раза больше нормы, через 10 нед — в 3 раза, через 12 нед — в 4 раза). В 12 нед дно матки достигает верхнего края лобкового симфиза, в 16 нед — середины расстояния между лобковым симфизом и пупком, а в 20 нед — пупка. С этого момента количество недель беременности приблизительно определяют по правилу Мак-Дональда. Для этого расстояние от верхнего края лобкового симфиза до наиболее выступающей точки дна матки (в сантиметрах) умножают на 8/7.


Важно учитывать толщину подкожной клетчатки и особенности телосложения беременной. Если срок беременности, рассчитанный на основании увеличения матки, более чем на 3 нед превышает срок беременности, рассчитанный по дню последней менструации, вероятны многоплодная беременность, пузырный занос, миома и аномалии развития матки, опухоли яичников, а также ошибка в расчетах. В этом случае показано УЗИ. Размеры матки меньше предполагаемого срока беременности свидетельствуют о внутриутробной задержке развития или ошибке в расчетах.


д. Придатки у беременной пропальпировать трудно, так как по мере увеличения матки яичники и маточные трубы поднимаются из малого таза. При подозрении на объемное образование придатков показано УЗИ.


е. Измерение таза. При первом визите беременной к врачу всегда проводят наружное измерение таза. Этот метод часто дает неточные результаты. Более достоверную информацию можно получить с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии в последние недели беременности.


3. Гинекологические заболевания


а. Абсцесс большой железы преддверия определяется в виде округлого образования, гиперемированного и болезненного, расположенного латерально от преддверия влагалища. Лечение включает сидячие ванны и анальгетики. При флюктуации показано вскрытие и дренирование абсцесса. При неполном закрытии полости абсцесса образуется киста. В этом случае после родов проводят марсупиализацию (подшивание стенок кисты к краям кожной раны).


б. Остроконечные кондиломы  — плоские или полиповидные разрастания на коже промежности, вульвы, слизистой влагалища или шейки матки. Возбудитель — вирус папилломы человека. Некоторые типы этого вируса способствуют развитию дисплазии и рака шейки матки. Беременность может способствовать росту и разрыхлению кондилом. В наиболее тяжелых случаях, чтобы избежать разрывов влагалища, показано родоразрешение путем кесарева сечения. У новорожденного заражение вирусом папилломы человека приводит к папилломатозу гортани. Путь передачи инфекции неизвестен, поэтому нет единого мнения о том, предотвращает ли кесарево сечение заражение новорожденного или нет.


Для лечения кондилом во время беременности применяют криотерапию, электрокоагуляцию и лазерную терапию. Трихлоруксусную кислоту назначают с осторожностью. Местное применение подофиллина и фторурацила, а также иммунизация противопоказаны.


в. При герпесе половых органов на гиперемированной слизистой появляются группы мелких болезненных везикул, которые в дальнейшем вскрываются. Лечение симптоматическое. Ацикловир беременным противопоказан, его назначают только в самых крайних случаях. Если начало родов совпадает с обострением заболевания, необходимо кесарево сечение.


г. Кандидозный вульвовагинит. Характерны белые творожистые выделения из влагалища, зуд. В нативном препарате обнаруживают дрожжевые клетки или нити псевдомицелия. Назначают нистатин или миконазол (крем, влагалищные свечи).


д. Трихомоноз. Возбудитель — Trichomonas vaginalis. Характерны пенистые выделения из влагалища с неприятным запахом, зуд и жжение. Диагноз устанавливают при обнаружении трихомонад в нативном препарате. В 70% случаев эффективны влагалищные свечи с клотримазолом (по 1 свече на ночь в течение 7 сут). При тяжелой форме заболевания во II и в III триместрах назначают метронидазол. В I триместре беременности этот препарат противопоказан, поскольку может оказывать тератогенное действие. Обязательно лечат полового партнера.


е. Бактериальный вагиноз. Возбудитель — Gardnerella vaginalis (старое название Haemophilus vaginalis) в сочетании с анаэробными микроорганизмами. Характерны сероватые выделения из влагалища с неприятным запахом. Слизистая обычно не гиперемирована. В нативном препарате обнаруживаются клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями, а при смешивании капли выделений с 10% раствором гидроксида калия появляется запах тухлой рыбы. Поскольку в I триместре беременности метронидазол противопоказан, назначают ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Во II и в III триместрах назначают метронидазол, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5—7 сут. Лечение половых партнеров не повышает эффективность указанных мероприятий, не влияет на риск повторного заражения.


Некоторые исследования показали, что бактериальный вагиноз повышает риск преждевременных родов.


ж. Гонорея. Возбудитель — Neisseria gonorrhoeae. Характерны слизисто-гнойные выделения из влагалища или канала шейки матки, которые могут сопровождаться жжением и болезненным мочеиспусканием. Заболевание нередко протекает бессимптомно. При микроскопии выделений обнаруживают грамотрицательные диплококки, расположенные внутриклеточно. Для подтверждения диагноза необходим посев. Проводят обычный курс антимикробной терапии с учетом того, что тетрациклины беременным противопоказаны. Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, рекомендуется использовать лекарственные средства, эффективные в отношении обоих возбудителей. Обязательно лечат полового партнера. После лечения посев повторяют.


з. Хламидийная инфекция. Возбудитель — Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит. Инфекция может протекать бессимптомно, иногда наблюдается цервицит со слизисто-гнойными выделениями из половых путей и боль внизу живота. Диагноз ставят по результатам посева или экспресс-анализов. Назначают эритромицин, 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут. Также эффективен тетрациклин, но он противопоказан во время беременности. Обязательно лечат полового партнера. После лечения посев повторяют. Заражение новорожденного во время родов может привести к развитию конъюнктивита с включениями и пневмонии.


В. Лабораторные и инструментальные исследования


1. Обследование при первом обращении включает общий анализ крови, определение группы крови, Rh-фактора и антител к нему, общий анализ и посев мочи, серологические пробы на сифилис и краснуху, цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, посев отделяемого из канала шейки матки на гонококки (а в группах высокого риска — и на хламидии), туберкулиновые пробы, определение HBsAg в сыворотке. Проводят исследование крови на антитела к ВИЧ.


Лихорадящим в родах, при преждевременном начале родовой деятельности и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо произвести посев отделяемого из канала шейки матки и влагалища.


2. Специальные исследования


а. Электрофорез гемоглобина показан неграм для выявления серповидноклеточных гемоглобинопатий, выходцам из Средиземноморья — для выявления бета-талассемии, а выходцам из Азии — для выявления альфа-талассемии.


б. Исследование на носительство болезни Тея—Сакса показано евреям.


в. Посев на вирус простого герпеса помогает подтвердить диагноз в острой стадии заболевания. Назначать это исследование всем беременным нецелесообразно, поскольку оно не дает возможности оценить риск заражения плода.


г. Назначают токсикологическое исследование мочи или крови.


д. При неосложненной беременности, в отсутствие показаний к УЗИ, этот метод не входит в число обязательных. Одна из причин — высокая стоимость исследования.


3. Другие исследования


а. Для выявления пороков развития нервной системы на 15—20-й неделе беременности (лучше на 16—18-й неделе) определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке. При повышенном его содержании показано УЗИ и исследование околоплодных вод. Существуют и другие причины повышения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке.


б. На сроке 24—28 нед беременности для диагностики диабета беременных проводят часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. В группе риска (крупный плод или диабет беременных в анамнезе) исследование проводят раньше. Если уровень глюкозы плазмы выше 140 мг% (7,8 ммоль/л), показан трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.


в. Для выявления железодефицитной анемии на 26—30-й неделе беременности повторно определяют уровень гемоглобина и гематокрит.


г. На 36-й неделе беременности в группах высокого риска повторяют серологические пробы на сифилис.


д. На сроке 28—30 нед беременности у женщин с Rh-отрицательной кровью определяют титр антирезусных антител и назначают анти-Rh0(D)-иммуноглобулин (см. гл. 22).


е. В III триместре беременности в группах высокого риска повторяют посев на гонококки и хламидии.


III. Оценка риска перинатальной патологии


Риск перинатальной патологии оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Факторы риска перинатальной патологии включают хронические заболевания, осложнения предыдущих беременностей (перинатальная гибель плода, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития и врожденные пороки у плода, патология плаценты, значительная кровопотеря) и неполноценное питание. Факторы риска стараются выявить как можно раньше. При их обнаружении за беременной тщательно наблюдают.


IV. Медико-генетическое консультирование


Показания для медико-генетического консультирования: 1) возраст беременной старше 35 лет; 2) пороки развития или наследственные болезни в семейном анамнезе; 3) предшествующее рождение ребенка с пороками развития или умственной отсталостью; 4) наркомания или воздействие тератогенных факторов; 5) три и более самопроизвольных аборта подряд; 6) иногда — национальность родителей.


V. Дальнейшее наблюдение


Регулярно определяют вес, АД, высоту стояния дна матки, выслушивают сердцебиение плода. Кроме того, проверяют, есть ли отеки, назначают исследование мочи для исключения протеинурии и глюкозурии. После 18—20-й недели беременности обязательно спрашивают о шевелениях плода, а в более поздние сроки определяют его предлежание. Всю информацию записывают в медицинскую карту. Проводят обучение беременной. При неосложненной беременности до 28-й недели осмотры проводят 1 раз в месяц, с 28-й по 36-ю неделю 1 раз в 2 нед, а после 36-й недели — каждую неделю.


VI. Обучение беременных


А. Питание должно включать все основные пищевые продукты, достаточное количество жидкости, клетчатки и кальция. Вес тела к концу беременности увеличивается в среднем на 10—12 кг. Недостаточное питание повышает риск внутриутробной задержки развития. При нормальном исходном весе калорийность рациона должна составлять не менее 2400 ккал/сут. Рацион должен включать 60—80 г белка, большое количество клетчатки, а также молока или молочных продуктов. Жиры и легкоусвояемые углеводы следует ограничить. Ожирение до беременности (вес более 90 кг) или чрезмерное увеличение веса во время беременности повышают риск развития крупного плода и риск родовой травмы. В таких случаях нередко требуется кесарево сечение.


Назначать витамины и минеральные вещества, за исключением фолиевой кислоты и препаратов железа, обычно не требуется. Дополнительное введение в рацион фолиевой кислоты (до наступления беременности и в ранние ее сроки) снижает риск аномалий развития ЦНС плода. Препараты железа назначают после 28-й недели беременности.


Б. Работа во время беременности вполне допустима. Важно помнить, что беременным нельзя поднимать тяжести, работать на жаре и в условиях высокой влажности. Кроме того, им следует избегать воздействия вредных веществ и длительного нахождения в положении стоя. Не рекомендуется работать беременным, имеющим в анамнезе двое или более преждевременных родов, истмико-цервикальную недостаточность, самопроизвольные аборты вследствие пороков развития матки, а также при сердечной недостаточности III—IV функциональных классов, синдроме Марфана, гемоглобинопатиях, сахарном диабете, осложненном ретинопатией или нефропатией, кровотечении из половых путей в III триместре беременности, преждевременном излитии околоплодных вод. Кроме этого не рекомендуется работать на сроке более 28 нед при многоплодной беременности.


В. При неосложненной беременности рекомендуются физические упражнения. Большинству беременных подойдут ходьба, плавание и специальный курс аэробики. Интенсивность нагрузки планируют в зависимости от телосложения и образа жизни женщины. Спортсменки могут продолжать тренировки, но должны избегать перегревания и обезвоживания. В III триместре беременности следует избегать чрезмерной нагрузки на коленные и голеностопные суставы.


Г. Курение беременным противопоказано, так как вызывает внутриутробную задержку развития, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, мертворождение, синдром внезапной детской смерти, врожденные пороки и дыхательные нарушения у новорожденного. Доказано, что выкуривание беременной более 10 сигарет в сутки заметно отражается на весе новорожденного. Важно сообщить женщине о последствиях курения и отметить в медицинской карте ее согласие. Поскольку большинство курящих не представляют себе тяжести последствий, важную роль играет их обучение, а также обращение в соответствующие группы взаимопомощи (типа общества «Анонимные алкоголики»).


Д. Алкоголь беременным также противопоказан. При регулярном употреблении алкоголя может развиться фетальный алкогольный синдром. Иногда он наблюдается даже при эпизодическом употреблении алкоголя, причем имеется прямая зависимость между количеством потребляемого спиртного и степенью тяжести заболевания.


Е. Ремни безопасности беременным надевают как обычно: нижнюю часть ремня перекидывают через бедра, верхнюю часть пропускают поверх одного плеча и под противоположную руку так, чтобы между передней грудной стенкой и ремнем можно было просунуть кулак.


Ж. Половая жизнь. При нормальном течении беременности ограничений нет. При осложнениях (кровотечении, преждевременных родах, предлежании плаценты, преждевременном излитии околоплодных вод) половая жизнь противопоказана. При оральном половом сношении следует избегать попадания большого объема воздуха во влагалище, так как может развиться воздушная эмболия легочной артерии.


З. Шевеления плода носят периодический характер и могут меняться на протяжении беременности. Заметное снижение или прекращение шевелений — признак внутриутробной гипоксии.


И. Предвестники преждевременных родов. Согласно исследованиям, благодаря обучению беременных и медперсонала удается повысить уровень ранней диагностики преждевременных родов. Согласно Creasy с соавт. [1], к предвестникам преждевременных родов относятся следующие признаки.


1. Хаотичные движения плода, длящиеся более 30 с и возникающие чаще 4 раз в течение 1 ч.


2. Приступы схваткообразной боли внизу живота, длящиеся более 30 с и повторяющиеся чаще 4 раз в течение 1 ч.


3. Периодическая тянущая боль внизу живота.


4. Изменение характера выделений или кровотечение из половых путей.


5. Тошнота, рвота, понос.


К. Большинство жалоб вызвано сердечно-сосудистыми и гормональными изменениями, увеличением матки и нарушением осанки. Проводят обследование и назначают симптоматическое лечение.


1. Головная боль и боль в спине. Назначают парацетамол, 325—650 мг внутрь каждые 3—4 ч, а при мигрени — кодеин или аналогичные анальгетики. Аспирин противопоказан [2].


2. Тошнота и рвота. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями. Женщине рекомендуют съедать несколько сухариков утром натощак и только после этого не спеша вставать с постели. Следует избегать острой и жирной пищи. При сильной рвоте показана госпитализация и парентеральное питание. Установлено, что H1-блокаторы с противорвотным действием (прометазин, дифенгидрамин и некоторые другие) не вызывают пороков развития у плода [2]. Ранее широко применявшийся бендектин сейчас снят с производства.


3. Запор. Рекомендуются диета с повышенным содержанием клетчатки и обильное питье, а также регулярные физические упражнения. Можно использовать размягчающие слабительные — докузат натрия или семя подорожника. В крайнем случае, при их неэффективности, назначают другие слабительные.


4. Варикозное расширение вен ног. Рекомендуют носить специальные эластичные чулки и чаще держать ноги в возвышенном положении.


Л. Беременным сообщают о том, когда и куда звонить по возникающим вопросам, каковы признаки начала родов, методы обезболивания, показания для кесарева сечения, правила вскармливания и ухода за новорожденным. Советуют, где приобрести специальные вещи и мебель для ребенка, детское кресло в машину, а также дают рекомендации по контрацепции.


Литература


1. Creasy R. K. et al. System for predicting spontaneous preterm birth. Obstet. Gynecol. 55:692, 1980.


2. Briggs G. G. et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986.


Дополнительная литература

3. Freeman R. K., Poland R. L. (eds.). Guidelines for Perinatal Care (3rd ed.). American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists, 1992.


4. Pritchard J. A., MacDonald P. C. (eds.). Williams Obstetrics (18th ed.). New York: Appleton & Lange, 1989.