Акушерство:Глава 25. Ультразвуковое исследование плода

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Глава 25. Ультразвуковое исследование плода


А. Абухамад


УЗИ считается одним из наиболее информативных методов исследования в акушерстве.


I. Области применения УЗИ


А. Фетометрия  — это определение размеров плода или его отдельных частей посредством УЗИ. Метод позволяет уточнить гестационный возраст и вес плода. Оценку фетометрических показателей с учетом данных анамнеза и физикального исследования (даты последней менструации и высоты стояния дна матки) используют для диагностики нарушений внутриутробного развития.


Б. Диагностика пороков развития. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет диагностировать даже незначительные пороки развития ЖКТ, скелета, мочевых путей, половых органов, сердца и ЦНС. УЗИ используют также для определения локализации плаценты и диагностики многоплодной беременности.


В. Оценка состояния плода. С помощью УЗИ оценивают биофизический профиль плода и объем околоплодных вод. Использование УЗИ для пренатальной диагностики привело к снижению перинатальной смертности. Допплеровское исследование дает возможность оценить функцию сердечно-сосудистой системы плода и плацентарное кровообращение.


Г. Контроль при инвазивных исследованиях. УЗИ используют при амниоцентезе, биопсии хориона и кордоцентезе.


Кроме того, УЗИ применяют для диагностики внематочной беременности при кровянистых выделениях из половых путей и боли внизу живота на ранних сроках беременности.


II. Общая характеристика УЗИ


А. Безопасность. Для получения изображения используют высокочастотные звуковые волны. Энергия ультразвуковых волн теоретически может оказывать повреждающее действие на плод. Известно, что ультразвуковые волны очень высокой интенсивности вызывают разрушение тканей за счет нагревания и акустической кавитации. Риск повреждения органа зависит от интенсивности ультразвуковых волн, продолжительности воздействия, расстояния между органом и источником волн и теплоотдачи органа (зависит от интенсивности кровообращения в органе).


В обзоре FDA, посвященном безопасности УЗИ в акушерстве, отмечалось, что при использовании этого метода нельзя исключить возможности отдаленных осложнений, хотя явных доказательств вредного воздействия УЗИ на плод нет. В сообщении также подчеркивалось, что отдаленные осложнения могут быть незначительными и остаться незамеченными. Группу детей, матери которых подвергались УЗИ во время беременности, наблюдали в течение 8—9 лет. Наблюдение показало, что по способности к обучению (чтению и письму) дети не отличались от своих сверстников, матери которых не подвергались УЗИ.


Хотя риск поражения плода при УЗИ минимален, беременным это исследование назначают только по показаниям.


Б. Виды УЗИ


1. Исследование в M-модальном и двумерном режимах. Датчик посылает и принимает ультразвуковые сигналы высокой частоты (2—8 МГц), фиксируя время прохождения волны до определенной структуры и обратно. Это время пропорционально расстоянию от этой структуры до источника ультразвука. Поскольку скорость распространения ультразвука в тканях человека известна (1540 м/с), зарегистрированное время прохождения волны может быть преобразовано в электрические сигналы и воспроизведено на экране как расстояние до структуры. M-модальный режим — режим развертки яркости структур во времени. При этом на экране прибора по вертикальной оси откладывается расстояние от исследуемого органа до датчика, а по горизонтальной — время. Исследование в M-модальном режиме дает одномерное представление о структурах, которые пересекаются ультразвуковым лучом. При исследовании в двумерном режиме (режим изображения в реальном времени) ультразвуковой луч все время меняет свое положение и дает изображение структур, от которых он отражается.


а. Частоту ультразвуковых сигналов выбирают в зависимости от конкретной клинической ситуации. Наибольшей разрешающей способности можно добиться, используя ультразвуковые волны частотой 5—6 МГц. Однако такие волны легко поглощаются при прохождении через ткани и не обеспечивают хорошего изображения плода, если он расположен дальше 6—8 см от датчика. В этом случае применяют ультразвуковые волны низкой частоты (3—4 МГц).


б. Четкость изображения. Плотные ткани, например кости, почти полностью отражают ультразвуковые волны, часто затеняя структуры, расположенные глубже. Полости с жидкостью гипоэхогенны и на экране представлены в виде пустот. Наиболее четко при УЗИ видны границы раздела сред с разной плотностью, например между жидкостью и мягкими тканями, между мягкими тканями и костями. Если разница в плотности тканей плода и окружающих структур невелика, изображение плода будет нечетким, а исследование — неинформативным (например, при маловодии не удается определить окружность живота плода, а при недоразвитии чашечно-лоханочной системы — отличить паренхиму почки от окружающей клетчатки).


2. Допплеровское исследование позволяет определить направление и скорость кровотока в сосудах плода и матери. Сущность эффекта Допплера заключается в изменении частоты ультразвука при отражении от движущегося объекта, например эритроцитов. Если они движутся по направлению к датчику, то частота отраженных колебаний превышает частоту испускаемых. При движении объекта от датчика частота отраженных колебаний меньше. Разница между частотой отраженных и испускаемых волн называется сдвигом частоты ультразвукового сигнала. Этот сдвиг пропорционален скорости движения объекта. Дуплексное УЗИ позволяет одновременно определить точное расположение сосуда, его диаметр и измерить скорость кровотока. В последние годы стали использовать цветное допплеровское исследование (цветное изображение кровотока). Поток, направленный в сторону датчика, изображается красным цветом, а в противоположную сторону — синим. Цветное допплеровское исследование позволяет внутриутробно определять локализацию петель пуповины, что особенно важно для амниоцентеза, и диагностировать большинство врожденных пороков сердца. Хотя излучение при допплеровском исследовании более интенсивно, чем при исследовании в M-модальном и двумерном режимах, применение этого метода в акушерстве разрешено FDA.


а. Определение скорости кровотока. Допплеровское исследование позволяет определять как непосредственное значение линейной скорости кровотока, так и соотношение между скоростью кровотока в разные фазы сердечного цикла. Указанные показатели определяют в пупочной артерии, аорте, сонных, почечных и средних мозговых артериях плода.


Чаще всего допплеровское исследование используют после 24—26-й недели беременности для оценки кровотока в пупочной артерии. Исследование кровотока в средних мозговых артериях плода позволяет выявить сброс крови в церебральные артерии (для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга в начальной стадии внутриутробной задержки развития).


В. Цели УЗИ. Согласно бюллетеню Американского общества акушеров и гинекологов в зависимости от целей УЗИ во время беременности выделяют два его вида — стандартное и прицельное.


1. При стандартном УЗИ оценивают следующие параметры и показатели.


а. Описание содержимого матки. Определяют количество и положение плодов, локализацию плаценты, проводят примерную оценку объема околоплодных вод (при многоплодной беременности — для каждого плода отдельно).


б. Фетометрия


1) Бипариетальный размер головки.


2) Окружность головки.


3) Окружность живота.


4) Длина бедра.


в. После 22-й недели беременности с помощью формул или номограмм обязательно вычисляют предполагаемый вес плода и процентиль, которому соответствует этот показатель (например, предполагаемый вес, определенный по таблице на основании бипариетального размера головки и окружности живота плода, составляет 1720 г, что соответствует 25-му процентилю для данного гестационного возраста).


г. Анатомия плода. Визуализируют головной мозг, сердце, почки, мочевой пузырь, желудок, спинной мозг, а также определяют прикрепление и количество сосудов пуповины.


д. Частота и ритм сердечных сокращений плода.


е. Другие патологические изменения. Можно обнаружить увеличение (отечность) плаценты, перерастяжение мочевого пузыря плода, выраженное расширение чашечно-лоханочной системы и асцит. У матери можно обнаружить патологию органов малого таза, например миому матки.


ж. При многоплодной беременности отмечают наличие амниотической перегородки. Это позволяет исключить монохориальную моноамниотическую многоплодную беременность. После 24-й недели беременности исключают внутриутробную задержку развития и диссоциированное развитие плодов. О диссоциированном развитии говорят, если разница между предполагаемым весом близнецов превышает 25%.


2. Прицельное УЗИ используют для более тщательного исследования плода при подозрении на пороки развития или тяжелую внутриутробную задержку развития. При этом особое внимание уделяют определенным органам и системам. Для прицельного УЗИ используют исследование в двумерном режиме. Интересующие участки фотографируют. В последнее время при УЗИ все чаще пользуются видеозаписью.


3. Биофизический профиль плода. Manning с соавт. [1] предложили оценивать отдельные показатели состояния плода по балльной системе. Преимущества этого метода — высокая чувствительность (позволяет диагностировать внутриутробную гипоксию даже на ранней стадии) и высокая специфичность.


а. Критерии оценки. Каждый параметр: частота дыхательных движений, двигательная активность, мышечный тонус, объем околоплодных вод и ЧСС (нестрессовый тест) оценивают в баллах от 0 (патология) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния плода: 8—10 баллов — норма, 4 балла и ниже — тяжелая внутриутробная гипоксия, 6 баллов — сомнительный результат. Тактика ведения беременности в зависимости от показателей биофизического профиля плода подробнее описана в гл. 21.


Важно помнить, что при оценке биофизического профиля плода и результатов других методов исследования необходимо использовать комплексный подход и учитывать конкретную клиническую ситуацию.


4. Выборочное УЗИ. В отдельных случаях после стандартного или прицельного УЗИ, когда нет показаний для повторения этих исследований, допускается проведение выборочного УЗИ. Оно включает регулярную оценку определенного показателя, например локализации плаценты, объема околоплодных вод, биофизического профиля, размеров головки плода, сердцебиения, предлежания плода, а также проведение амниоцентеза под контролем УЗИ.


III. Фетометрия. При каждом УЗИ обязательно определяют следующие показатели.


А. Бипариетальный размер головки плода. Датчик размещают перпендикулярно сагиттальному шву в месте наилучшей визуализации M-эхо. При этом видны серп большого мозга, полость прозрачной перегородки и таламус, расположенные на одинаковом расстоянии от внутренней поверхности теменных костей (см. рис. 25.1). Могут быть также видны передние и задние рога боковых желудочков (латеральнее серпа большого мозга) и третий желудочек (по средней линии). Современные приборы позволяют визуализировать даже среднюю мозговую артерию в области латеральной борозды. Если видны мозжечок, глазницы, височная кость и крылья клиновидной кости, датчик расположен неправильно.


1. Технические трудности. Если головка плода фиксирована во входе в малый таз, добиться оптимального изображения для определения бипариетального размера обычно не удается. В таких случаях в протоколе исследования указывают, что определить бипариетальный размер невозможно. Попытка измерить бипариетальный размер в такой ситуации может привести к диагностической ошибке и неверной тактике ведения родов.


2. Топографические ориентиры. Бипариетальный размер головки плода измеряют от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей. Головка плода обычно имеет слегка эллипсовидную форму. Реже размеры головки бывают увеличены в поперечном (брахицефалия) или продольном (долихоцефалия) направлении.


Форму головки оценивают с помощью черепного индекса (отношение бипариетального размера головки к лобно-затылочному). В норме он составляет 0,74—0,83.


Брахицефалия и долихоцефалия считаются вариантами нормы, но могут быть причиной ошибки при определении гестационного возраста и предполагаемого веса плода. При брахицефалии головка плода шире и бипариетальный размер больше нормы. Если не учитывать его соответствие остальным фетометрическим показателям, то предполагаемый вес плода и гестационный возраст при брахицефалии будут завышены, а при долихоцефалии — наоборот, занижены. Во избежание диагностических ошибок при брахицефалии и долихоцефалии для определения гестационного возраста и предполагаемого веса плода измеряют длину бедра, окружности головки и живота плода.


Б. Окружность головки плода. Этот показатель измеряют на том же уровне, что и бипариетальный размер головки плода. Окружность измеряют либо методом компьютерной планиметрии, либо по формуле, предварительно определив лобно-затылочный и бипариетальный размеры головки. Ниже приведена формула для определения окружности головки плода: ОГ = 1/2 ґ (ЛЗР + БПР) ґ 3,1416, где ОГ — окружность головки плода, ЛЗР — лобно-затылочный размер, БПР — бипариетальный размер головки плода.


Хотя окружность головки плода почти не зависит от ее формы, этот показатель значительно варьирует и, в отличие от бипариетального размера, реже используется для расчета предполагаемого веса плода. В случаях, когда для расчета предполагаемого веса используют компьютер или калькулятор, значения окружности головки плода подставляют в уравнения регрессии.


В. Окружность живота плода определяют в плоскости, которая перпендикулярна продольной оси туловища плода. Датчик располагают так, чтобы на экране были видны газовый пузырь желудка и средняя часть печеночной вены (не захватывая область, где печеночная вена впадает в пупочную). Верхние полюса почек обычно располагаются несколько каудальнее плоскости исследования.


Датчик располагают параллельно позвоночнику плода, каудальнее сердца. Затем датчик поворачивают на 90°, стараясь держать его строго перпендикулярно брюшной стенке плода. Окружность живота измеряют несколько раз до получения двух или трех приблизительно одинаковых результатов. В отсутствие компьютерного планиметра в плоскости исследования определяют два диаметра туловища плода, а затем рассчитывают окружность живота по следующей формуле: ОЖ = 1/2 ґ (D1 + D2) ґ 3,1416, где ОЖ — окружность живота плода, D1 и D2 — диаметры туловища.


Окружность живота плода — один из диагностических критериев внутриутробной задержки развития. При массовых обследованиях на внутриутробную задержку развития кроме абсолютных фетометрических показателей используют относительные: отношение длины бедра к окружности живота и окружности головки к окружности живота плода.


Г. Длина бедра плода. Измеряют только оссифицированную часть бедренной кости. Эпифизы бедренной кости у плода слабо оссифицированы и визуализируются плохо. Несмотря на то что бедренная кость несколько изогнута, длину бедра измеряют как кратчайшее расстояние от проксимальной до дистальной точек диафиза.


Оссификация дистального эпифиза бедренной кости обычно происходит на 28—35-й неделе беременности. Этот признак часто используют для определения гестационного возраста [1, 3].


Д. Другие фетометрические показатели. В литературных источниках, перечисленных в конце главы, можно найти дополнительные сведения о фетометрии, а также ряд номограмм для определения предполагаемого веса плода и гестационного возраста.


IV. Показания к УЗИ. Несмотря на то что отрицательное влияние УЗИ на плод не доказано, это исследование проводят только по показаниям. Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов, а также Национального института здоровья США, УЗИ не относится к числу обязательных методов обследования во время беременности.


А. Были сформулированы следующие показания к УЗИ (Национальный институт здоровья США, 1984 г.).


1. Уточнение срока беременности перед кесаревым сечением, родовозбуждением и искусственным абортом.


2. Оценка развития плода при наличии факторов риска внутриутробной задержки развития и макросомии: тяжелая преэклампсия, длительная артериальная гипертония, ХПН и тяжелый сахарный диабет.


3. Кровотечение из половых путей во время беременности.


4. Определение предлежания плода при неустойчивом положении плода в конце беременности и при невозможности определить предлежание плода другими методами в родах.


5. Подозрение на многоплодную беременность: если выслушивается сердцебиение по крайней мере двух плодов, если высота стояния дна матки превышает гестационный возраст и если беременность наступила после индукции овуляции.


6. Несоответствие величины матки сроку беременности. УЗИ позволяет уточнить гестационный возраст, а также исключить много- и маловодие.


7. Объемное образование малого таза, выявленное при влагалищном исследовании.


8. Подозрение на пузырный занос. При пузырном заносе могут наблюдаться артериальная гипертония, протеинурия, кисты яичников, отсутствие сердцебиения плода (при допплеровском исследовании на сроке беременности более 12 нед).


9. Истмико-цервикальная недостаточность. С помощью УЗИ контролируют состояние шейки матки, выбирают оптимальное время для наложения кругового шва.


10. Подозрение на внематочную беременность или высокий риск этой патологии.


11. Подозрение на гибель плода.


12. Инвазивные методы исследования: фетоскопия, внутриутробное переливание крови, кордоцентез, биопсия хориона, амниоцентез.


13. Подозрение на патологию матки: миома матки, раздвоенная матка, двурогая матка.


14. Контроль положения внутриматочного контрацептива.


15. Наблюдение за ростом яичникового фолликула.


16. Оценка биофизического профиля плода после 28-й недели беременности (при подозрении на внутриутробную гипоксию).


17. Различные манипуляции во время родов, например поворот и извлечение второго плода при двойне.


18. Подозрение на много- и маловодие.


19. Подозрение на преждевременную отслойку плаценты.


20. Наружный поворот плода на головку при тазовом предлежании.


21. Определение веса плода при преждевременном излитии околоплодных вод и преждевременных родах.


22. Высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке беременной. УЗИ проводят для уточнения гестационного возраста и исключения многоплодной беременности, анэнцефалии и гибели одного из плодов.


23. Оценка ранее диагностированных пороков развития у плода.


24. Врожденные пороки в семейном анамнезе.


25. Оценка развития плодов при многоплодной беременности.


26. Определение срока беременности при позднем обращении беременной к врачу.


V. Наиболее частые области применения УЗИ в акушерской практике


А. Несоответствие величины матки предполагаемому сроку беременности


1. Высота стояния дна матки меньше срока беременности. На сроке беременности более 28 нед высота стояния дна матки над лобковым симфизом в сантиметрах приблизительно соответствует сроку беременности в неделях. Патологическим считают отставание высоты стояния дна матки на 3 см и более от нормы для данного срока беременности.


а. Если срок беременности установлен неверно (см. гл. 25, п. V.Г). Для уточнения срока беременности определяют бипариетальный размер, окружность головки и длину бедра плода. Измерение окружности живота плода помогает определить его предполагаемый вес. Развитие плода оценивают с помощью повторных УЗИ.


б. Если срок беременности установлен верно. Определяют предполагаемый вес плода и сравнивают с нормой для данного гестационного возраста. Вес ниже 10-го процентиля указывает на внутриутробную задержку развития. Для подтверждения диагноза вычисляют относительные фетометрические показатели (см. гл. 25, п. III). В норме показатель отношения окружности головки к окружности живота плода с течением беременности снижается (на 24-й неделе он составляет 1,12; на 32-й неделе — 1,05; на 40-й неделе — 0,98), отношение длины бедра к окружности живота плода остается постоянным (0,20—0,22). Оценка относительных фетометрических показателей особенно важна для диагностики асимметричной внутриутробной задержки развития. Плацентарная недостаточность — основная причина этого состояния — приводит к сбросу крови в церебральные артерии для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга и компенсаторному снижению кровотока во внутренних органах. Это проявляется замедлением увеличения окружности живота в отсутствие изменения других фетометрических показателей (асимметричная внутриутробная задержка развития). При длительной плацентарной недостаточности замедляется увеличение всех фетометрических показателей, снижается предполагаемый вес плода, относительные же фетометрические показатели возвращаются в пределы нормы. Асимметричная внутриутробная задержка развития переходит в симметричную. Ошибочный диагноз симметричной внутриутробной задержки развития возможен, когда плод развивается нормально, но в связи с индивидуальными особенностями телосложения его вес остается ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста.


2. Высота стояния дна матки превышает срок беременности. Патологическим считают превышение нормы для данного срока беременности на 3 см и более. Возможные причины:


а. ошибка при определении срока беременности;


б. крупный плод;


в. многоплодная беременность;


г. многоводие.


Назначают УЗИ. Если ранее УЗИ не проводилось, несоответствие высоты стояния дна матки и срока беременности вероятнее всего обусловлено ошибкой в определении последнего. В этом случае для оценки темпов развития плода и исключения макросомии на поздних сроках беременности повторяют УЗИ.


Б. Высокий риск осложнений беременности


1. Регулярное УЗИ позволяет предотвратить многие осложнения беременности. УЗИ помогает уточнить срок беременности, а следовательно, правильно оценить развитие плода, выбрать срок родоразрешения, подобрать медикаментозное лечение (токолитические средства, препараты для ускоренного созревания легких плода). Ниже приведены факторы риска осложнений беременности.


а. ХПН.


б. Коллагенозы.


в. Сахарный диабет или диабет беременных.


г. Артериальная гипертония или преэклампсия во время предыдущих беременностей.


д. Изоиммунизация (антигенами системы Rh или др.).


е. Присутствие в крови беременной волчаночного антикоагулянта.


ж. Злокачественная опухоль.


з. Многоплодная беременность.


2. Обследование. Наблюдение за развитием плода с помощью УЗИ обычно начинают с 24—26-й недели беременности. Исследование повторяют ежемесячно. При подозрении на внутриутробную задержку развития назначают дополнительное обследование: стрессовый тест, нестрессовый тест или определение биофизического профиля.


Номограммы для оценки развития плодов при многоплодной беременности не разработаны. В норме при рождении вес каждого близнеца из двойни приблизительно на 10% меньше веса здорового новорожденного при одноплодной беременности. Для ранней диагностики диссоциированного развития близнецов проводят регулярные УЗИ с определением предполагаемого веса каждого плода. Разница между предполагаемым весом близнецов более 25% или бипариетальными размерами их головок более 4 мм указывает на диссоциированное развитие. Такую оценку обязательно включают в протокол обследования.


При высоком риске преждевременных родов очень важна точная оценка гестационного возраста. Для этого УЗИ проводят в ранние сроки беременности. Повторные УЗИ беременным этой группы риска проводят только при подозрении на внутриутробную задержку развития.


В. Пороки развития плода. УЗИ считается эффективным методом диагностики грубых пороков развития. Чувствительность этого метода составляет приблизительно 50%, а специфичность приближается к 100%.


1. Анамнез. Беременным с отягощенным (в отношении пороков развития) семейным и акушерским анамнезом назначают прицельное УЗИ плода. Сначала осматривают все органы плода, затем более внимательно те, пороки развития которых наиболее вероятны. Оптимальное время для исследования установить трудно. Грубые пороки развития ЦНС (например, анэнцефалию) можно выявить начиная с 16—18-й недели беременности, диагностика же врожденных пороков сердца возможна только после 22-й недели беременности.


2. Для выявления пороков развития ЦНС на 15—20-й неделе беременности определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери. Если он повышен, назначают УЗИ.


а. Повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке матери обычно обусловлено незаращением нервной трубки плода. Менее частые причины — дефект передней брюшной стенки, гибель одного из плодов при многоплодной беременности и ряд других.


При повышении уровня альфа-фетопротеина в сыворотке проводят УЗИ для уточнения срока беременности. Если срок беременности был установлен ошибочно и уровень альфа-фетопротеина соответствует истинному сроку, беременная не нуждается в повторных исследованиях. Если ошибки не было, проводят прицельное УЗИ плода. Особое внимание обращают на головной и спинной мозг. Следует помнить, что негрубые пороки головного и спинного мозга могут быть не видны при УЗИ. Так, при повышенном уровне альфа-фетопротеина в сыворотке матери и в отсутствие изменений при УЗИ незаращение нервной трубки встречается в 5—10% случаев.


Если причину повышения уровня альфа-фетопротеина установить не удалось, под контролем УЗИ проводят амниоцентез и определяют содержание альфа-фетопротеина в околоплодных водах. Ценную информацию дают определение активности АХЭ в околоплодных водах и цитогенетическое исследование клеток плода. В норме в ЦНС плода содержится большое количество АХЭ. В околоплодных водах этот фермент присутствует только до 14-й недели беременности. Если АХЭ выявлена в околоплодных водах на сроке беременности более 14 нед, это с большой вероятностью указывает на незаращение нервной трубки. В отличие от уровня альфа-фетопротеина, активность АХЭ в околоплодных водах не зависит от присутствия в них крови плода, что безусловно повышает диагностическую ценность исследования.


б. Оценка риска трисомий у плода заключается в определении уровней альфа-фетопротеина, эстриола и бета-субъединицы ХГ в сыворотке матери на 14—22-й неделе беременности. Низкие уровни указанных гормонов и альфа-фетопротеина свидетельствуют о высоком риске рождения ребенка с трисомией по 21-й или 18-й хромосоме. Поскольку УЗИ не позволяет исключить наличие трисомии, проводят амниоцентез и цитогенетическое исследование клеток плода.


3. Много- и маловодие могут быть признаками патологии почек, ЖКТ или ЦНС плода. Объем околоплодных вод оценивают с помощью индекса объема околоплодных вод (см. гл. 21, п. VIII.И.1.д). Выбранный участок должен быть свободен от петель пуповины и мелких частей плода. В норме индекс объема околоплодных вод составляет 5—20 см [4, 5].


а. Многоводие. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Диагностические критерии следующие.


1) Вертикальный размер наибольшего водного кармана превышает 7 см.


2) Индекс объема околоплодных вод 20 см и более [4, 5].


Многоводие нередко наблюдается при сахарном диабете, изоиммунизации у матери и пороках развития у плода: незаращении нервной трубки, атрезии пищевода, трахеопищеводном свище, атрезии двенадцатиперстной кишки и некоторых других. Выраженное многоводие, особенно в сочетании с внутриутробной задержкой развития, обычно обусловлено хромосомными аномалиями. Для подтверждения диагноза проводят цитогенетическое исследование клеток плода.


б. Маловодие. О маловодии говорят, когда объем околоплодных вод меньше нормы для данного срока беременности. Выраженное маловодие ограничивает двигательную активность плода и часто осложняется контрактурами суставов, аномалиями лицевого скелета и гипоплазией легких. Маловодие при доношенной беременности в отсутствие излития околоплодных вод значительно ухудшает прогноз для плода.


1) Этиология. Причина обычно заключается в преждевременном излитии околоплодных вод или недостаточной их секреции. После 18-й недели беременности околоплодные воды в основном образуются почками плода. Причинами маловодия могут быть агенезия или дисплазия почек, а также обструкция мочевых путей.


2) Диагностика. Наибольшее распространение получили два метода — определение индекса объема околоплодных вод [4, 5] и измерение наибольшего водного кармана. Ниже приведены диагностические критерии маловодия.


а) Индекс объема околоплодных вод 5 см и менее.


б) Размер наибольшего водного кармана менее 1 ґ 1 см (размеры 1 ґ 1 см — 2 ґ 2 см считают пограничными). Для своевременной диагностики маловодия при объеме околоплодных вод, близком к нижней границе нормы, проводят регулярные УЗИ.


4. Агенезия одной из пупочных артерий у плода. В норме пуповина содержит три сосуда — две артерии и одну вену. Агенезия одной из артерий наблюдается в 1% беременностей. При обнаружении этого порока развития исключают другие (наблюдаются у 20—50% новорожденных, родившихся с агенезией одной из пупочных артерий). Связь между агенезией одной из пупочных артерий и гибелью плода не доказана.


Если при УЗИ обнаружены пороки развития, назначают амнио- или кордоцентез с последующим цитогенетическим исследованием клеток плода. При изолированном пороке развития генетических нарушений может не быть. Множественные пороки развития, как правило, сочетаются с хромосомными аномалиями.


Г. Определение срока беременности. Если до беременности менструальный цикл был нерегулярен или дата последней менструации точно неизвестна, для определения или уточнения срока беременности проводят УЗИ. У беременной выясняют результаты предыдущих УЗИ и других исследований. Для определения срока беременности используют результаты самого раннего УЗИ.


1. Уточнение срока беременности. Погрешность при определении срока беременности с помощью УЗИ не превышает 10%. При сроке беременности менее 12 нед погрешность не превышает 1 нед, при сроке 12—20 нед она увеличивается до 1—2 нед и после 20 нед достигает 2—3 нед.


а. Если УЗИ проводят на 7—10-й неделе беременности, гестационный возраст определяют по копчико-теменному размеру плода, в более поздние сроки — по бипариетальному размеру, окружности головки и длине бедра плода.


б. Если УЗИ проводят на сроке беременности менее 6 нед и плодное яйцо плохо визуализируется, исследование повторяют через несколько недель. Срок беременности определяют по размерам плода.


в. Если срок беременности, определенный с помощью УЗИ, совпадает с акушерским сроком (определенным по дате последней менструации), то последний считается достоверным. Если срок беременности по данным УЗИ менее 24 нед, а разница между ним и акушерским сроком превышает 2—3 нед, достоверным считают срок, установленный с помощью УЗИ.


2. Внутриутробную задержку развития исключают, если срок беременности, определенный при УЗИ, более 24 нед, а акушерский срок превышает его на 3 нед и более. Изолированная задержка увеличения окружности живота плода указывает на асимметричную внутриутробную задержку развития. Если относительные фетометрические показатели в пределах нормы, возможна симметричная внутриутробная задержка развития. Риск внутриутробной задержки развития повышается при хронических заболеваниях у матери. При подозрении на внутриутробную задержку развития назначают тщательный контроль за состоянием плода, а через 3 нед — повторное УЗИ. Если при повторном УЗИ отмечается нормальная динамика роста плода, за срок беременности принимают тот, который установлен по дате последней менструации. Если при повторном УЗИ обнаружено, что рост плода отсутствует или незначителен, контроль за состоянием плода продолжают и назначают лабораторные исследования (см. гл. 20 и гл. 21). Обсуждают вопрос о возможности досрочного родоразрешения.


3. При ведении беременности следует строго ориентироваться на установленный срок беременности и соответственно предполагаемую дату родов. Если в процессе обследования предполагаемая дата родов меняется, это указывают в медицинской карте.


4. Схема УЗИ. Регулярное УЗИ дает наиболее точную информацию о развитии плода. Во время беременности с высоким риском внутриутробной задержки развития (хронические заболевания у матери, многоплодная беременность) УЗИ проводят по следующей схеме: на 16-й неделе для уточнения срока беременности, затем, начиная с 24—26-й недели, — ежемесячно для оценки развития плода. Другое показание к регулярным УЗИ во время беременности — пороки развития у плода (например, гидроцефалия или гидронефроз), а также высокий риск водянки плода и врожденных пороков сердца.


Д. Боль в животе и кровотечение из половых путей


1. Внематочная беременность. Для диагностики внематочной беременности применяют абдоминальное и влагалищное УЗИ. Определяют также уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Согласно сообщениям, диагностический уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке (уровень, при достижении которого плодное яйцо начинает визуализироваться в матке) составляет 6500 МЕ/л для абдоминального и 1800 МЕ/л — для влагалищного УЗИ [6, 7]. Если при наличии в сыворотке соответствующего уровня бета-субъединицы ХГ плодное яйцо в матке не визуализируется, высок риск внематочной беременности.


2. Предлежание плаценты может проявляться кровотечением из половых путей на любом сроке беременности. УЗИ позволяет достаточно точно определить локализацию плаценты. Для правильной оценки результатов исследования важно помнить, что до 20-й недели беременности достаточно часто наблюдается низкое расположение плаценты. Так, в 60—90% случаев краевого предлежания плаценты, диагностированного во II триместре беременности, к концу беременности плацента занимает нормальное положение. При полном предлежании плаценты такого, как правило, не происходит.


Литература


1. Manning F. A. et al. Fetal biophysical profile scoring: A prospective study of 1184 high risk patients. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:289, 1981.


2. Mahony B. S. et al. Epiphyseal ossification centers in the assessment of fetal lung maturity: Sonographic correlations with the amniocentesis lung profile. Radiology 159:521, 1986.


3. McLeary R. D., Kuhns L. R. Sonographic evaluation of the distal femoral epiphyseal ossification center. J. Ultrasound Med. 2:437, 1983.


4. Phelan J. P. et al. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36—42 weeks' gestation. J. Reprod. Med. 32:540, 1987.


5. Phelan J. P. et al. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J. Reprod. Med. 32:601, 1987.


6. Nyberg D. A. et al. Abnormal pregnancy: Early diagnosis by ultrasound and serum chorionic gonadotropin levels. Radiology 158:393, 1986.


7. Nyberg D. A. et al. Ectopic pregnancy: Diagnosis by sonography correlated with quantitative HCG levels. J. Ultrasound Med. 6:145, 1987.


Дополнительная литература


8. Callen P. W. (ed.), Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1994.


9. Mahony B. S., Callen P. W., Filly R. A. The distal femoral epiphyseal ossification center in the assessment of third trimester age: Sonographic identification and measurement. Radiology 155:201, 1985.


10. Nyberg D. A., Mahony B. S., Pretorius D. H. (eds.). Diagnostic Ultrasound of Fetal Anomalies: Text and Atlas. Chicago: Year Book, 1990.


11. Reed K. L., Anderson C. F., Shenker L. (eds.). Fetal Echocardiography: An Atlas. New York: Liss, 1988.


12. Romero R. et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1988.


13. Sabbagha R. E. (ed.). Diagnostic Ultrasound Applied to Obstetrics and Gynecology (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott, 1993.


14. Salvesen K. A. et al. Routine ultrasonography in utero and school performance at age 8—9 years. Lancet 339:85, 1992.


15. Ultrasonography in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin 187, 1993.