Акушерство:Глава 9. Беременность и болезни эндокринных желез

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск


Глава 9. Беременность и болезни эндокринных желез


А. Эванс, М. де Вециана, М. Бенбарка


I. Сахарный диабет. Заболевание проявляется гипергликемией и обусловлено абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме либо нарушением функции рецепторов инсулина. В США сахарным диабетом болеют 6,6% населения в возрасте от 20 до 74 лет. Среди беременных распространенность заболевания составляет 0,5% [1]. Инсулинозависимый сахарный диабет чаще встречается у детей и подростков. Это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание, предрасположенность к которому, по крайней мере, частично обусловлена генетически. Провоцирующим фактором может служить вирусная инфекция. Инсулинонезависимый сахарный диабет обычно возникает у людей старше 30 лет. В некоторых случаях имеется наследственная предрасположенность. Заболевание часто сопровождается ожирением.


А. Физиологические изменения углеводного обмена. Беременность сопровождается существенными изменениями метаболизма глюкозы. У беременных наблюдаются гиперинсулинемия, снижение уровня глюкозы плазмы натощак, а также склонность к кетоацидозу и появление инсулинорезистентности во второй половине беременности [2]. Перечисленные изменения обусловлены влиянием гормонов плаценты: плацентарного лактогена, эстрогенов и прогестерона — направлены на обеспечение энергетических потребностей фетоплацентарной системы. При беременности уровень глюкозы плазмы натощак в норме составляет 60—90 мг% (3,3—5,0 ммоль/л), а через 1 ч после приема пищи — 120—140 мг% (6,7—7,8 ммоль/л) [3].


1. Энергетические потребности фетоплацентарной системы обеспечиваются за счет глюкозы, содержащейся в крови матери. Через плаценту глюкоза проникает путем облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проходит [4]. В норме уровень глюкозы плазмы у плода примерно на 10—20 мг% (0,6—1,1 ммоль/л) ниже, чем у матери [5]. К 10—12 нед беременности поджелудочная железа плода начинает секретировать инсулин и глюкагон [6]. Гипергликемия у матери вызывает гипергликемию у плода и стимулирует секрецию инсулина его поджелудочной железой. Считается, что большинство осложнений у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, связаны с гипергликемией и гиперинсулинемией, перенесенными внутриутробно. Важнейшее условие благоприятного исхода беременности — поддержание у женщины нормального уровня глюкозы плазмы как во время беременности, так и до ее наступления.


2. На протяжении беременности потребность в инсулине значительно меняется. В первой половине беременности повышается чувствительность к инсулину. Клинически это проявляется уменьшением потребности в инсулине приблизительно на 50% по сравнению с таковой до беременности [7]. Во второй половине беременности под влиянием гормонов плаценты, напротив, развивается инсулинорезистентность, что клинически проявляется увеличением потребности в инсулине — примерно до 50% по сравнению с таковой до беременности. В связи с этим при лечении беременных, которые больны сахарным диабетом, необходимо постоянно подбирать дозу инсулина. Кроме того, заметные изменения уровня глюкозы плазмы обычно появляются лишь после 24—30 нед беременности, что затрудняет раннюю диагностику заболевания.


Б. Влияние сахарного диабета на мать и плод. Сахарный диабет неблагоприятно отражается на течении беременности, и наоборот. Однако он не служит противопоказанием для беременности.


1. Мать. Воздержаться от беременности больным обычно советуют только при наличии ИБС (материнская смертность достигает 50%) или других сосудистых осложнений сахарного диабета (ретино- или нефропатии). Относительным противопоказанием считают лабильное течение сахарного диабета, поскольку на фоне интенсивной инсулинотерапии высок риск тяжелой гипогликемии и кетоацидоза. При лабильном течении сахарного диабета в ряде случаев эффективно п/к введение инсулина с помощью носимого дозатора.


Ранее считалось, что беременность ухудшает течение сахарного диабета и ускоряет развитие его осложнений — ретино-, нефро- и нейропатии. Позднее было установлено, что риск осложнений зависит в первую очередь от длительности, тяжести и степени компенсации сахарного диабета. Благодаря интенсивной инсулинотерапии частота осложнений этого заболевания у беременных снизилась и практически не отличается от таковой у небеременных [8—11].


Сахарный диабет утяжеляет течение гипертонической болезни, а также предрасполагает к развитию артериальной гипертонии беременных и инфекции мочевых путей.


2. Плод. При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного аборта, многоводия, пороков развития, внутриутробной задержки развития, макросомии и гибели плода. Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности.


Например, недостаточная компенсация сахарного диабета в ранние сроки беременности повышает риск самопроизвольного аборта и пороков развития плода [12]. Исследования показали, что при поддержании нормальных уровней глюкозы плазмы и гликозилированного гемоглобина у матери эти осложнения наблюдаются очень редко.


Пороки развития — самая частая причина гибели новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом. Чаще поражаются ЦНС, сердце, кости, ЖКТ и мочевые пути [13]. Причина пороков — гипоксическое повреждение ткани желточного мешка в течение первых 4—6 нед беременности, обусловленное гипергликемией [14]. Предполагается, что нормализация уровня глюкозы плазмы и гликозилированного гемоглобина до беременности и в ранние ее сроки позволит снизить риск пороков развития у плода.


В III триместре беременности возможно развитие внутриутробной задержки развития, макросомии и гибели плода. Гибель плода связана непосредственно с гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии. В прошлом для снижения риска гибели плода беременных с сахарным диабетом приходилось родоразрешать значительно раньше срока. Появление новых методов оценки состояния плода (КТГ и УЗИ) предоставило возможность сохранять беременность дольше, вплоть до 40 нед. Кроме этого риск гибели плода удалось значительно снизить благодаря усовершенствованию методов измерения глюкозы плазмы.


Патогенез макросомии до конца не установлен. Вероятно, она обусловлена избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга плода остаются в пределах нормы. При макросомии затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к родовой травме и даже гибели плода. Внутриутробная задержка развития наблюдается реже, чем гибель плода и макросомия. В основе патогенеза внутриутробной задержки развития лежит плацентарная недостаточность, развивающаяся на фоне диабетической микроангиопатии.


На фоне частых эпизодов гипергликемии отмечаются случаи задержки созревания легких плода. При компенсированном сахарном диабете у матери созревание легких плода не нарушается.


В. Классификация. Используют классификацию П. Уайт [15] (специальная классификация сахарного диабета у беременных) или классификацию Американской диабетической ассоциации [16].


1. Классификация П. Уайт


а. Класс A1. Инсулинонезависимый диабет беременных.


б. Класс A2. Инсулинозависимый диабет беременных.


в. Класс B. Начало сахарного диабета в возрасте старше 20 лет или продолжительность заболевания до 10 лет.


г. Класс C. Начало сахарного диабета в возрасте 10—20 лет или продолжительность заболевания 10—20 лет.


д. Класс D. Начало сахарного диабета в возрасте до 10 лет или продолжительность заболевания более 20 лет.


е. Класс F. Сахарный диабет с диабетической нефропатией.


ж. Класс R. Сахарный диабет с пролиферативной диабетической ретинопатией или кровоизлиянием в стекловидное тело.


з. Класс H. Сахарный диабет с ИБС.


и. Класс T. Сахарный диабет, состояние после трансплантации почки.


2. Классификация Американской диабетической ассоциации


а. Тип 1. Инсулинозависимый сахарный диабет (вне беременности).


б. Тип 2. Инсулинонезависимый сахарный диабет (вне беременности).


в. Тип 3. Диабет беременных.


г. Тип 4. Нарушение толерантности к глюкозе.


Г. Планирование беременности у больных сахарным диабетом  — важнейшее условие профилактики пороков развития у плода.


1. До достижения стойкой компенсации сахарного диабета рекомендуют воздерживаться от беременности.


2. При сборе анамнеза и физикальном исследовании обращают внимание на признаки артериальной гипертонии, диабетической нейро- и ретинопатии.


3. Сахарный диабет считают компенсированным, если уровень гликозилированного гемоглобина находится в пределах нормы, а уровень глюкозы плазмы натощак составляет 60—90 мг% (3,3—5,0 ммоль/л), через 1 ч после приема пищи — не выше 140 мг% (7,8 ммоль/л), а через 2 ч после приема пищи — не выше 120 мг% (6,7 ммоль/л).


4. Поскольку пероральные сахаропонижающие средства могут оказывать тератогенное действие (особенно в период органогенеза — первые 8 нед беременности), их заменяют инсулином.


5. Больной советуют придерживаться диеты и соблюдать определенный режим физической активности. Предупреждают о возможности гибели плода, недоношенности и макросомии. Последняя нередко служит показанием к кесареву сечению, поскольку может сопровождаться родовой травмой и затрудненным рождением плечевого пояса плода. Отмечают, что у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, чаще наблюдаются болезнь гиалиновых мембран, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия и эритроцитоз. Женщину также предупреждают о высокой вероятности многоводия.


Д. Диагностика


1. Сахарный диабет, ранее протекавший бессимптомно, нередко впервые диагностируют во время беременности. Глюкозурия встречается довольно часто, однако не имеет большого диагностического значения (может наблюдаться вне сахарного диабета и, наоборот, отсутствовать при наличии заболевания). Уровень гликозилированного гемоглобина при сахарном диабете повышен, однако также не может служить достоверным признаком заболевания. При подозрении на сахарный диабет беременной немедленно назначают обследование. Ход обследования и диагностические критерии такие же, как при диабете беременных (см. гл. 9, п. I.Д.2).


2. Диабет беременных. Распространенность заболевания среди беременных составляет 1—5%. К сожалению, на основании оценки факторов риска и тщательного сбора анамнеза диабет беременных удается диагностировать лишь в 50% случаев. Поскольку уровень глюкозы мочи не всегда правильно отражает уровень глюкозы плазмы, его определение не используют в качестве критерия при массовых обследованиях беременных [19]. В связи с этим единственный надежный метод диагностики заболевания — часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. На основании рекомендаций Второго симпозиума по диабету беременных (1984), проводимого при поддержке Американской диабетической ассоциации, всем женщинам (в отсутствие анамнестических указаний на нарушение толерантности к глюкозе) на сроке 24—28 нед беременности проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе [20]. При наличии факторов риска тест проводят безотлагательно, при первом же визите беременной к врачу. Если результаты перорального теста на толерантность к глюкозе в пределах нормы, его повторяют на сроке беременности 24—28 нед. Если обнаружены отклонения от нормы, назначают трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.


а. Часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы


1) Тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест можно проводить не натощак.


2) При наличии факторов риска или подозрении на диабет беременных пероральный тест на толерантность к глюкозе проводят при первом же визите женщины к врачу. Ниже перечислены факторы риска диабета беременных.


а) Анамнестические указания на диабет беременных, нарушение толерантности к глюкозе, беременность крупным плодом, многоводие неясной этиологии, рождение ребенка с пороками развития и гибель плода.


б) Настоящая беременность крупным плодом.


в) Ожирение беременной (вес более 120% желаемого).


г) Возраст беременной старше 35 лет.


д) Артериальная гипертония или ХПН.


е) Выраженная глюкозурия.


ж) Сахарный диабет у родственников первой степени (родителей, родных братьев и сестер, детей).


з) Другие эндокринные заболевания.


3) При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате перорального теста на толерантность к глюкозе на сроке беременности менее 30 нед его повторяют каждые 4 нед.


4) Оценка результатов часового перорального теста на толерантность к глюкозе.


а) При уровне глюкозы плазмы ниже 140 мг% (7,8 ммоль/л) дальнейшее обследование и лечение не требуются.


б) При уровне глюкозы плазмы 140—190 мг% (7,8—10,6 ммоль/л) показан трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.


в) При уровне глюкозы плазмы выше 190 мг% (10,6 ммоль/л) ставят предварительный диагноз диабета беременных. При необходимости определяют уровень глюкозы плазмы натощак.


Результаты часового перорального теста на толерантность к глюкозе — уровни глюкозы плазмы, мг% (ммоль/л) Частота положительных результатов трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе, %
135—144 (7,5—8,0) 15
145—154 (8,1—8,6) 17
155—164 (8,6—9,1) 29
165—174 (9,2—9,7) 20
175—184 (9,7—10,2) 50
і 185 (10,3) 95

5) При наличии противопоказаний к приему глюкозы можно использовать тест на толерантность к глюкозе с пищевой нагрузкой (всего 400 ккал) или со смесью моно- и полисахаридов (Polycose).


6) Кровь для определения уровня глюкозы плазмы берут из вены. Можно определять содержание глюкозы в капиллярной крови с помощью тест-полосок (отдельно или используя глюкометр), однако чувствительность этих методов ниже.


б. Трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы


1) При отклонении от нормы результатов одночасового перорального теста на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы диагноз диабета беременных подтверждают с помощью трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы. Результаты теста, свидетельствующие о сахарном диабете, приведены в табл. 9.1.


2) Отклонение от нормы двух или трех показателей трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе свидетельствует о диабете беременных. При сахарном диабете класса A1 уровень глюкозы плазмы натощак обычно в норме, а при сахарном диабете класса A2 — повышен.


3) Отклонение от нормы одного из показателей трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе расценивают как нарушение толерантности к глюкозе. При этом высок риск макросомии плода и связанных с ней осложнений.


4) Если результаты трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе в норме, повторное исследование показано на сроке 32—34 нед при наличии одного из следующих факторов риска.


а) Диабет беременных в анамнезе.


б) Ожирение беременной (вес более 120% желаемого).


в) Возраст беременной старше 35 лет.


г) Прием лекарственных средств, вызывающих гипергликемию (тербуталин, кортикостероиды).


д) Многоводие или макросомия.


в. Ведение больных


1) Назначают диету, рекомендованную Американской диабетической ассоциацией. Эффективность диеты оценивают в течение недели. При нарушении толерантности к глюкозе эффективность диеты оценивают в течение двух недель. В случаях, когда уровень глюкозы плазмы натощак составляет более 120 мг% (6,7 ммоль/л), немедленно начинают инсулинотерапию.


2) Тактика ведения описана в гл. 9, п. I.Е.4.


Е. Дородовое наблюдение


1. Общие рекомендации


а. При сахарном диабете классов B—T больную предупреждают о высоком риске осложнений у плода. Вопрос о необходимости медико-генетического консультирования решают индивидуально.


б. Наблюдение осуществляет бригада врачей, в которую наряду с акушером-гинекологом входят диабетолог и другие специалисты (в зависимости от характера течения заболевания и риска осложнений). Проводят следующие мероприятия.


1) Обследование матери и плода.


2) Составление диеты.


3) Обучение беременной самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина.


4) Определение уровня физической активности.


5) Профилактика физических и эмоциональных перегрузок.


6) Специальные инструкции беременной на случай возникновения заболеваний и осложнений.


2. Диета при инсулинозависимом сахарном диабете и диабете беременных


а. Диету составляют при участии диетолога. Принимают во внимание степень тяжести сахарного диабета и содержание кетоновых тел в моче беременной.


б. Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30—35 ккал/кг идеального веса. В среднем она составляет 1800—2400 ккал. 40—45% калорийности рациона должно приходиться на углеводы, 20—30% — на белки и 30% — на жиры.


в. Исключают легкоусвояемые углеводы.


г. Пищу принимают 5—6 раз в день с интервалами 2—3 ч (завтрак, обед, ужин и два-три дополнительных приема пищи между ними). Объединять дополнительные приемы пищи с основными не рекомендуется.


д. Калорийность диеты и содержание в ней углеводов устанавливают в зависимости от содержания кетоновых тел в моче, полученной натощак.


е. Состав диеты и внесенные изменения рекомендуют ежедневно записывать в специальный дневник. Эти данные используют при пересмотре диеты и оценке ее эффективности.


ж. Оценку диеты проводит диетолог, имеющий опыт лечения больных сахарным диабетом.


3. Физические нагрузки


а. Физическая нагрузка может по-разному отражаться на течении заболевания. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине. Любые резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. В таких ситуациях для предупреждения декомпенсации изменяют калорийность питания и дозу инсулина.


б. В период пребывания в лечебном учреждении больной советуют придерживаться привычного двигательного режима. Больным, ранее работавшим в ночные часы, рекомендуют перейти на нормальный режим. При невозможности адаптации к нормальному режиму меняют схему инсулинотерапии.


4. Лечение диабета беременных


а. Нарушение толерантности к глюкозе (отклонение от нормы одного из показателей трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы). Беременную обучают тому, как определять уровень глюкозы крови в домашних условиях. Лечение начинают с диеты. Через 2 нед больная самостоятельно определяет уровень глюкозы крови натощак и трижды, с интервалом в 1 ч, после приема пищи. Если хотя бы один из этих показателей превышает норму, назначают такое же лечение, как при сахарном диабете класса A1 (см. гл. 9, п. I.Е.4.б). Если все показатели в пределах нормы, диетотерапию продолжают. Исследование проводят каждые 2 нед.


б. Сахарный диабет класса A1. Назначают диету. Для оценки эффективности лечения ежедневно в домашних условиях определяют уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после каждого приема пищи. При гипергликемии натощак или повышении уровня глюкозы крови через 1 ч после приема пищи более 140 мг% (7,8 ммоль/л) назначают инсулин.


1) По достижении компенсации сахарного диабета уровень глюкозы плазмы или глюкозы крови определяют каждые 2—7 сут (натощак и через 1 ч после приема пищи). Если больная не имеет портативного глюкометра, она должна сохранять тест-полоски до следующего посещения врача.


2) План дородового наблюдения не отличается от обычного. До 32-й недели беременности осмотры акушером-гинекологом проводят 1 раз в 1—3 нед, в дальнейшем — еженедельно, при необходимости — чаще.


3) При компенсированном сахарном диабете допускается продление беременности до конца срока без постоянного контроля за состоянием плода.


4) Регулярную оценку состояния плода проводят в случаях, когда при УЗИ обнаружено многоводие либо предполагаемый вес плода составляет выше 90-го процентиля (см. гл. 9, п. I.Е.5.б).


5) На сроке 38 нед проводят УЗИ для исключения макросомии. Если при сахарном диабете класса A1 возникает необходимость в инсулинотерапии, тактика ведения беременности такая же, как при инсулинозависимом сахарном диабете.


в. Сахарный диабет класса A2. Назначают инсулин. Тактика ведения такая же, как при сахарном диабете класса B.


5. Инсулинозависимый сахарный диабет


а. Обследование матери


1) В первую очередь назначают общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени, уровни АМК и гликозилированного гемоглобина, содержание электролитов, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. Кроме того, проводят ЭКГ, офтальмоскопию, общий анализ и посев мочи, определяют суточную экскрецию креатинина и белка с мочой.


2) В дальнейшем, на сроке 15—20 нед беременности, определяют содержание альфа-фетопротеина в сыворотке. Периодически определяют уровень гликозилированного гемоглобина. В III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию.


3) Осложнения


а) Артериальная гипертония.


б) Нефропатия, нарушение эвакуаторной функции желудка, нейропатия.


в) Нарушение развития плода: макросомия (характерна для заболевания классов A—D) и внутриутробная задержка развития (характерна для заболевания классов D—T).


г) Многоводие.


д) Гипоксия плода.


б. Обследование плода включает, во-первых, оценку его роста и развития, во-вторых — оценку состояния плода в течение III триместра беременности.


1) Рост и развитие плода оценивают с помощью ультразвуковой фетометрии. Для уточнения срока беременности и даты родов фетометрию рекомендуется проводить как можно раньше. В течение беременности УЗИ проводят на следующих сроках.


а) 15—20 нед беременности — для исключения грубых пороков развития (особенно головы и позвоночника). Одновременно определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери.


б) 20—23 нед беременности — ЭхоКГ плода для исключения пороков сердца.


в) 28—32 нед беременности — для раннего выявления макросомии, внутриутробной задержки развития, негрубых пороков развития и оценки объема околоплодных вод.


г) Перед родами — для исключения макросомии.


Дополнительные УЗИ проводят по обычным акушерским показаниям.


2) Состояние плода. Стремятся как можно раньше выявить плацентарную недостаточность и внутриутробную гипоксию. Начиная со срока 26—30 нед беременности женщине рекомендуют подсчитывать число шевелений плода в течение суток. Кроме этого проводят КТГ (основной метод исследования состояния плода) и определяют биофизический профиль плода. Эти исследования впервые проводят на сроке 32—34 нед и затем регулярно, вплоть до родов.


а) Особые указания.


i) Как уже упоминалось, при неосложненном течении сахарного диабета класса A1 (за исключением случаев многоводия и макросомии) постоянный контроль состояния плода не требуется.


ii) При сахарном диабете классов F, R, H и T, характеризующемся сосудистыми поражениями, состояние плода начинают исследовать со срока 26—30 нед беременности.


iii) В случаях преэклампсии, внутриутробной задержки развития, декомпенсации сахарного диабета регулярное исследование состояния плода начинают на сроке 24 нед, а при развитии указанных осложнений — раньше.


б) В связи с вероятностью резких метаболических нарушений у беременных с сахарным диабетом оценка состояния плода должна производиться чаще, чем у других женщин, входящих в группу высокого риска перинатальных осложнений. Рекомендуются такие схемы обследования (в порядке предпочтения).


i) Каждые 3—4 сут (например, по понедельникам и четвергам или вторникам и пятницам) поочередно проводят стрессовый и нестрессовый тесты (см. гл. 21, п. VIII). Параллельно оценивают объем околоплодных вод. Если стрессовый тест противопоказан (например, при угрозе преждевременных родов), проведение его затруднено или получены сомнительные результаты, оценивают биофизический профиль плода.


ii) Каждые 3—4 сут, как описано выше, стрессовый тест чередуют с оценкой биофизического профиля плода.


iii) При компенсированном сахарном диабете классов A1, B и C в отсутствие осложнений допускается оценка сокращенного биофизического профиля плода. Исследование проводят каждые 3—4 сут.


Ж. Инсулинотерапия. На уровень глюкозы плазмы у матери и плода влияют три взаимосвязанных фактора — содержание инсулина в плазме, диета и физическая активность женщины. Естественно, содержание инсулина — наиболее легко измеряемая и, соответственно, контролируемая переменная.


1. Расчет дозы инсулина


а. Сахарный диабет класса B и более тяжелые формы (т. е. инсулинозависимый сахарный диабет до беременности). Во время беременности потребность в инсулине в целом повышается, поэтому добиться компенсации сахарного диабета бывает трудно. С целью профилактики аллергических реакций больных, получавших свиной или бычий инсулин, во время беременности переводят на человеческий инсулин.


Если до беременности удалось достичь компенсации сахарного диабета, с наступлением беременности схему инсулинотерапии не меняют.


Расчет дозы инсулина и подбор схемы лечения производят в соответствии со следующими рекомендациями.


б. Сахарный диабет класса A2, сахарный диабет класса B на фоне лечения пероральными сахаропонижающими средствами. На время беременности пероральные сахаропонижающие средства заменяют инсулином. Перевод больной на инсулин лучше провести заранее, до наступления беременности.


Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности.


Начальная суточная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре — 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг.


Например, для женщины весом 80 кг при сроке беременности 26 нед начальная суточная доза инсулина составляет 64 ед (80 кг ґ 0,8 ед/кг = 64 ед).


Для беременных с низким весом начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4, 0,5 и 0,6 ед/кг соответственно.


Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином.


Примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия.


В состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препараты обеих групп входят в равном количестве. Во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.


2. Цель инсулинотерапии  — максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, не допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Сахарный диабет считается компенсированным, когда уровень глюкозы плазмы натощак составляет 50—90 мг% (2,8—5,0 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи не превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), а через 2 ч после приема пищи — 120 мг% (6,7 ммоль/л).


Легкая гипогликемия не опасна для беременных. Больные с компенсированным сахарным диабетом обычно легко переносят снижение уровня глюкозы плазмы до 40 мг% (2,2 ммоль/л). Тем не менее необходимо принять все меры для профилактики ночной гипогликемии. Достигнуть компенсации сахарного диабета бывает нелегко, особенно при лабильном течении заболевания и в I триместре беременности. Важнейшее условие успешного лечения — обучение больных самостоятельному контролю уровня глюкозы крови и самостоятельному подбору дозы инсулина.


3. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беременная осуществляет в домашних условиях при помощи тест-полосок и глюкометра.


а. Сахарный диабет класса A1 и нарушение толерантности к глюкозе. При сахарном диабете класса A1 1 раз в неделю определяют уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после приема пищи. При нарушении толерантности к глюкозе эти показатели достаточно определять 1 раз в 2 нед. Если уровень глюкозы крови натощак нормальный, а после еды — повышен, высока вероятность инсулинорезистентности. В случаях, когда уровень глюкозы крови натощак равен или превышает 105 мг% (5,8 ммоль/л) либо через 1 ч после приема пищи равен или превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), назначают инсулин.


б. Сахарный диабет класса A2. Диагностику начинают с измерения уровня глюкозы крови 4 раза в сутки — с утра натощак и перед каждым приемом пищи. Если заболевание компенсировано удовлетворительно, уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после приема пищи продолжают определять 1 раз в сутки.


в. Сахарный диабет классов B—T. На протяжении всей беременности уровень глюкозы крови определяют 4 раза в сутки: за 30—45 мин перед каждым приемом пищи и легкой закуской на ночь. Такая схема позволяет быстро устранять гипергликемию путем назначения дополнительных доз инсулина короткого действия.


Для оценки эффективности лечения и подбора дозы инсулина дополнительно определяют уровень глюкозы крови через 1 ч после приема пищи.


Одновременная оценка уровня глюкозы крови до и после приема пищи особенно важна в начале инсулинотерапии и при декомпенсации сахарного диабета.


Уровень глюкозы крови, дозы инсулина и другую информацию (особенности диеты, физической активности, течения заболевания) больная ежедневно отмечает в специальном дневнике. Эта информация помогает оценивать эффективность лечения, а также своевременно менять диету и дозы инсулина.


При высоком риске диабетического кетоацидоза определяют содержание кетоновых тел в моче. Для анализа берут утреннюю мочу. Частоту исследований (ежедневно или еженедельно) устанавливают в зависимости от уровня глюкозы крови.


Определение уровня глюкозы в моче — малоинформативный метод диагностики.


4. Подбор схемы инсулинотерапии. Первоначально рассчитанная доза инсулина может не соответствовать индивидуальным потребностям организма. В связи с этим нередко приходится менять дозу препарата или режим его введения.


а. Для нормализации уровня глюкозы плазмы может быть достаточно смены калорийности суточного рациона, режима питания или схемы лечения (без изменения суточной дозы инсулина). Изменения, вносимые в суточный рацион больной, лечащий врач должен согласовать с диетологом.


б. В амбулаторных условиях не рекомендуется менять обе дозы инсулина (утреннюю и вечернюю) одновременно. Сначала меняют одну дозу, а после наблюдения в течение нескольких суток — другую. Дозу инсулина, как правило, меняют не более чем на 2—4 ед, учитывая степень инсулинорезистентности и особенности режима питания беременной.


в. Для профилактики ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина короткого действия рекомендуется вводить перед ужином, а инсулина средней длительности действия — перед легкой закуской на ночь.


г. При инсулинотерапии в режиме многократных инъекций важно добиться того, чтобы уровень глюкозы крови, взятой утром натощак, оставался в пределах нормы. От этого показателя зависит суточный рацион больной.


д. Причины гипергликемии утром натощак.


1) Несоответствие дозы инсулина и калорийности принятой вечером пищи (рикошетная гипергликемия).


2) Синдром Сомоджи  — постгипогликемическая гипергликемия. Эпизоды гипогликемии в ранние утренние часы (0:00—6:00) сменяются рикошетной гипергликемией с повышением уровня глюкозы плазмы перед завтраком. Для подтверждения диагноза уровень глюкозы плазмы определяют между 2:00 и 4:00. Лечение заключается в снижении вечерней дозы инсулина средней длительности действия, изменении времени ее введения или в повышении калорийности закуски на ночь.


3) Рассветная гипергликемия. Нормальный уровень глюкозы крови ночью к 4:00—7:00 сменяется гипергликемией вследствие повышения содержания контринсулярных гормонов.


е. При измерении уровня глюкозы крови между 2:00 и 4:00 у больных с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией часто обнаруживают гипогликемию. У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается.


ж. Тактика лечения рассветной гипергликемии и синдрома Сомоджи принципиально отличается. При синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии — увеличивают либо меняют схему инсулинотерапии. Существует мнение, что утреннюю дозу инсулина (короткого действия или средней длительности действия) надо увеличивать и вводить в 5:00—6:00, однако большинство специалистов рекомендуют вводить увеличенную дозу инсулина средней длительности действия непосредственно перед сном.


з. Если уровень глюкозы крови натощак находится в пределах нормы, а через 1 ч после завтрака превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), увеличивают утреннюю дозу инсулина короткого действия.


и. При повышении уровня глюкозы крови до и после обеда и ужина увеличивают утреннюю дозу инсулина средней длительности действия. Если же эти показатели ниже нормы, ее уменьшают.


к. При повышении уровня глюкозы крови после завтрака, а также до и после обеда увеличивают утреннюю дозу инсулина короткого действия. При снижении этих показателей ее уменьшают.


л. Уровень глюкозы крови после ужина и перед сном зависит в основном от вечерней дозы инсулина короткого действия.


м. Альтернативой многократным п/к инъекциям инсулина служит непрерывное п/к введение препарата. При этом требуется тщательный контроль скорости введения инсулина с учетом различной потребности в течение суток.


5. Дополнительное введение инсулина короткого действия позволяет добиться стабильной компенсации инсулинозависимого сахарного диабета (за исключением сахарного диабета класса A2).


Перед каждым приемом пищи определяют уровень глюкозы крови и с помощью специальной таблицы определяют, требуется ли дополнительное введение инсулина короткого действия. Дополнительное введение осуществляют независимо от основных. Если необходимо снизить уровень глюкозы крови перед легкой закуской на ночь или в период с 22:00 до 6:00, вводят только половину дозы, указанной в таблице. При изменении чувствительности к инсулину дополнительную дозу подбирают индивидуально. Если дополнительную дозу инсулина короткого действия приходится вводить на протяжении 2—3 сут, ее добавляют к суточной. Например, если необходимо дополнительно ввести 1 ед инсулина короткого действия перед обедом, то ее добавляют к утренней дозе инсулина короткого действия; если 1 ед инсулина короткого действия необходима перед ужином, утреннюю дозу инсулина средней длительности действия увеличивают на 1 ед. Со временем больная может, при необходимости, самостоятельно менять дополнительную дозу инсулина короткого действия.


Содержание глюкозы в крови перед приемом пищи, мг% (ммоль/л) Дополнительная доза инсулина короткого действия, ед
< 100 (5,6) 0
100—140 (5,6—7,8) 2
140—160 (7,8—8,9) 3
160—180 (8,9—10,0) 4
180—200 (10,0—11,1) 5
200—250 (11,1—13,9) 6
250—300 (13,9—16,7) 8
> 300 (16,7) 10

6. Показания к госпитализации. Больных, которым по тем или иным причинам не удается соблюдать диету или схему инсулинотерапии, необходимо госпитализировать. Существуют следующие показания к госпитализации.


а. Уровень глюкозы плазмы натощак выше 120 мг% (6,7 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи выше 170 мг% (9,4 ммоль/л). В этих случаях показана непрерывная в/в инфузия инсулина, которую прекращают после поддержания нормального уровня глюкозы плазмы в течение суток.


б. Неудовлетворительная компенсация сахарного диабета на сроке беременности менее 8 нед (период органогенеза).


7. Отдельные рекомендации


а. При заболеваниях, сопровождающихся тошнотой, рвотой и невозможностью приема пищи, беременной рекомендуют следующее.


1) Снизить дозы или отменить инъекции инсулина до возобновления обычного питания.


2) Изменить обычный рацион до полного выздоровления. Для профилактики обезвоживания рекомендуется употребление жидкости — воды, нежирного бульона и декофеинизированного чая.


3) Сообщить о заболевании врачу или патронажной сестре (особенно в случаях, когда невозможен прием жидкости внутрь).


4) Уровень глюкозы крови определяют по обычной схеме. Если употребление жидкости невозможно, исследование проводят чаще — каждые 1—2 ч.


5) Если уровень глюкозы крови превышает 100 мг% (5,6 ммоль/л), назначают инсулин короткого действия по схеме дополнительной инсулинотерапии.


6) Если уровень глюкозы крови ниже 60 мг% (3,3 ммоль/л), больной дают сок, карамель или назначают глюкагон.


7) При стойкой гипергликемии, приступах гипогликемии, выраженной кетонурии и диабетическом кетоацидозе показана госпитализация.


б. Человеческий инсулин получают с помощью методов генной инженерии. Его аллергенность значительно ниже, чем бычьего или свиного, поэтому беременных переводят на препараты человеческого инсулина. В связи с тем что человеческий инсулин всасывается и действует быстрее, его дозу (по сравнению с дозой бычьего или свиного инсулина) уменьшают на одну треть.


в. Носимый дозатор инсулина. На сегодняшний день не имеется убедительных доказательств преимуществ непрерывного п/к введения инсулина перед режимом многократных инъекций. Непрерывное п/к введение рекомендуют только при неудовлетворительной компенсации сахарного диабета при лечении в режиме многократных инъекций, а также если женщина использовала носимый дозатор до беременности. Непрерывное п/к


введение инсулина можно заменить комбинацией инсулина короткого действия (перед каждым приемом пищи) с инсулином длительного действия.


г. Место инъекции. От места введения инсулина зависит скорость его всасывания и биодоступность. Например, при физической нагрузке ускоряется всасывание инсулина, введенного в мышцу бедра или плеча. Во время беременности препарат рекомендуют вводить в следующие места (в порядке предпочтения): передняя брюшная стенка, задняя поверхность плеча, передняя поверхность бедра или ягодица.


д. Преждевременные роды. При угрозе преждевременных родов беременным с сахарным диабетом лучше назначать сульфат магния в/в. Можно применять и другие токолитические средства — индометацин (на сроке беременности менее 32 нед) внутрь и ректально или нифедипин (до созревания легких плода). Бета-адреностимуляторы противопоказаны, так как повышают риск гипергликемии и кетоацидоза.


При угрозе рождения глубоко недоношенного ребенка (на сроке беременности менее 30 нед) больную госпитализируют. Для ускорения созревания легких плода назначают кортикостероиды под прикрытием непрерывной в/в


инфузии инсулина. Пользу от применения кортикостероидов сопоставляют с риском стойкой гипергликемии и ее осложнений. Вопрос об их назначении на сроке 30—34 нед беременности решают индивидуально. На сроке более 34 нед кортикостероиды противопоказаны. При длительном постельном режиме во избежание чрезмерной прибавки в весе калорийность суточного рациона уменьшают на 10%.


З. Гипогликемия


1. Клиническая картина включает чувство голода, головную боль, потливость, слабость, тремор, тошноту, парестезии, нечеткость и сужение полей зрения (вплоть до трубчатого зрения), спутанность сознания, сопор, потерю сознания, кому и судороги. Различают три степени тяжести гипогликемии: 1) сознание не нарушено; 2) сонливость, нарушение ориентации во времени и пространстве; 3) оглушенность, сопор или кома.


2. Лечение


а. Немедленно определяют глюкозу крови с помощью тест-полоски и глюкометра.


б. При рвоте и нарушении сознания вводят глюкагон, 1 мг в/м или

в/в. Уровень глюкозы крови начинает повышаться через 5 мин. Применение глюкагона реже осложняется гипергликемией и более физиологично, чем в/в


введение 10 или 50% глюкозы.


в. Глюкагон вводят, если уровень глюкозы крови ниже 50 мг% (2,8 ммоль/л). Через 10—15 мин после инъекции исследование повторяют.


г. Если больная в сознании, ей дают полстакана сока — виноградного, яблочного или апельсинового (в порядке предпочтения). Сок, по желанию больной, можно заменить раствором глюкозы. Такие продукты, как молоко, сухое печенье, сыр и фрукты, для устранения гипогликемии не используют. В связи с тем что они содержат много белка и трудноусвояемых углеводов, их всасывание происходит медленно, а эффект отсрочен и может сопровождаться гипергликемией.


д. Уровень глюкозы крови определяют каждые 10—20 мин, следя за состоянием больной.


е. Желаемый уровень глюкозы крови составляет 50—100 мг% (2,8—5,6 ммоль/л). Если симптомы гипогликемии сохраняются, женщине продолжают давать сок небольшими порциями.


ж. До стойкой нормализации общего состояния и уровня глюкозы крови больная должна находиться под постоянным присмотром медицинского персонала или членов семьи.


з. В/в


введение больших доз глюкозы показано только в исключительных случаях — при такой передозировке инсулина, когда уровень глюкозы крови, несмотря на лечение, продолжает снижаться.


3. Глюкагон  — это гормон поджелудочной железы, физиологический антагонист инсулина. Он повышает уровень глюкозы крови за счет ускорения распада гликогена в печени. Препарат используют для лечения тяжелой гипогликемии, вызванной передозировкой инсулина, когда больная находится без сознания и не может есть и пить. Все больные, получающие инсулин, должны иметь глюкагон в домашней аптечке. Членов их семей следует обучить методам применения этого препарата.


И. Ведение родов. Лечение беременных с сахарным диабетом преследует двойную цель. С одной стороны, важно, чтобы ребенок родился зрелым и в срок (37—40 нед беременности), с другой — необходимо избежать осложнений сахарного диабета (макросомии, неправильного предлежания и внутриутробной гипоксии плода).


1. Срок родоразрешения


а. Больных сахарным диабетом класса A1 родоразрешают в срок. При обнаружении незрелости шейки матки, в отсутствие макросомии и признаков внутриутробной гипоксии допустима выжидательная тактика с постоянным контролем состояния плода.


б. Больных сахарным диабетом классов A2, B, C и D при компенсированном заболевании обычно также родоразрешают в срок. Беременность стараются продлить по крайней мере до 39 нед. Вопрос о сроке родоразрешения решают индивидуально, учитывая степень компенсации сахарного диабета, зрелость шейки матки, состояние и размеры плода.


в. При компенсированном сахарном диабете в отсутствие сосудистых осложнений (артериальной гипертонии, диабетической нефро- и ретинопатии, а также ИБС) и акушерских осложнений (артериальная гипертония беременных, внутриутробная задержка развития) родоразрешают на сроке не более 40 нед.


г. Родоразрешение до 37 нед беременности проводят только по абсолютным показаниям (как для матери, так и для плода).


д. У беременных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, сохранение беременности более 40 нед противопоказано.


е. Если родоразрешение производится на сроке беременности менее 39 нед, предварительно определяют степень зрелости легких плода (на основании критериев Американского общества акушеров и гинекологов). Околоплодные воды для исследования получают путем амниоцентеза. Если легкие плода незрелые, состояние беременной стабильное, сахарный диабет компенсирован, исследование повторяют через неделю. При компенсированном заболевании для оценки степени зрелости легких плода используют обычные критерии (определяют соотношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах) либо проводят исследование на фосфатидилглицерол. В связи с высоким риском развития гипергликемии у матери и плода кортикостероиды для ускорения созревания легких назначают только в исключительных случаях. На сроке беременности более 34 нед эти препараты противопоказаны.


2. Метод родоразрешения


а. При затылочном предлежании плода и в отсутствие макросомии (по данным УЗИ, проведенного непосредственно перед родами) рекомендуются роды через естественные родовые пути. Обычно проводят родовозбуждение. При незрелой шейке матки интрацервикально вводят гель, содержащий динопростон. Если в течение 2—3 сут родовая деятельность не наступает, дальнейшая тактика зависит от срока беременности, состояния матери и плода. При нормальном сердечном ритме у плода, сроке беременности менее 40 нед, незрелой шейке матки и компенсированном сахарном диабете беременность продлевают.


б. При неправильном предлежании, макросомии, нарушениях сердечного ритма плода, а также других акушерских показаниях производят кесарево сечение.


в. При рубце на матке роды через естественные родовые пути допустимы только при нормальном течении беременности, компенсированном сахарном диабете, в отсутствие макросомии и других противопоказаний.


г. При тазовом предлежании и компенсированном сахарном диабете можно, используя токолитические средства, попытаться исправить положение плода путем наружного поворота на головку. В связи с тем что введение бета-адреностимуляторов повышает риск гипергликемии, их лучше не использовать.


3. Инсулинотерапия во время родов и кесарева сечения


а. Срочные самопроизвольные роды. Во время родов потребность в инсулине снижается. Если инсулинотерапия проводилась в режиме многократных инъекций, с началом родов инсулин длительного действия отменяют и, при необходимости, используют исключительно инсулин короткого действия. Особого внимания требуют больные с носимыми дозаторами инсулина.


1) С началом схваток беременной рекомендуют принимать только жидкую пищу — фруктовые соки и др.


2) В первый период родов женщине разрешают только сосать кусочки льда. Показано в/в введение жидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор для инфузии выбирают с учетом уровня глюкозы крови.


б. Родовозбуждение


1) За день до родовозбуждения отменяют инсулин длительного действия.


2) Беременную предупреждают, что начиная с полуночи она не должна есть и пить.


3) В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час в течение всего времени родовозбуждения.


4) При повышении уровня глюкозы крови более 100—110 мг% (5,6—6,1 ммоль/л) начинают непрерывную в/в


инфузию инсулина.


5) Каждые 1—2 ч определяют содержание кетоновых тел в моче. При обнаружении умеренного или большого количества кетоновых тел одновременно с инсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровень глюкозы крови поддерживают ниже 100 мг% (5,6 ммоль/л).


6) При нормальных показателях глюкозы крови и кетоновых тел в моче показано в/в введение растворов, не содержащих глюкозу. Обычно используют физиологический раствор без инсулина.


7) Для родовозбуждения применяют окситоцин по обычной схеме.


8) Если родовая деятельность не наступает, во второй половине дня введение окситоцина прекращают. Беременной дают обычный ужин и закуску на ночь. Инсулин вводят п/к. Если проводилась непрерывная в/в инфузия инсулина, ее продолжают, подбирая дозу в зависимости от калорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. На ночь интрацервикально вводят гель с динопростоном.


9) На следующий день родовозбуждение проводят по такой же схеме.


в. Плановое кесарево сечение


1) Начиная с полуночи беременная не должна есть и пить.


2) За день до операции отменяют инсулин длительного действия.


3) В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час до родоразрешения.


4) Если глюкоза крови выше 100—110 мг% (5,6—6,1 ммоль/л), проводят непрерывную в/в инфузию инсулина вплоть до окончания второго периода родов. Дозу меняют каждый час в зависимости от уровня глюкозы крови.


5) Кесарево сечение рекомендуется производить рано утром.


К. Ведение послеродового периода


1. Сахарный диабет класса A1


а. Уровень глюкозы крови с помощью тест-полосок определяют утром натощак и через 1 ч после каждого приема пищи.


Об уровне глюкозы крови косвенно можно судить по содержанию глюкозы в моче. Это дает больной возможность некоторое время отдохнуть от многократных заборов крови. Мочу берут для исследования 4 раза в сутки, незадолго до приема пищи, следующим образом. Через 30 мин после опорожнения мочевого пузыря больную просят помочиться вновь. Затем с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы мочи. Если он более 0,25 мг, с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Если в раннем послеоперационном периоде (после кесарева сечения) уровень глюкозы крови превышает 200 мг% (11,1 ммоль/л), до возобновления приема пищи назначают п/к введение инсулина короткого действия.


б. Родильницу предупреждают о возможности следующих осложнений.


1) Рецидив диабета беременных.


2) Возникновение в последующие годы инсулинонезависимого сахарного диабета.


в. Если при выписке уровень глюкозы плазмы в норме, через 6—8 нед после родов проводят двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 75 г глюкозы. Нормальные показатели гликемического профиля: уровень глюкозы плазмы натощак — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л), через 1 ч после приема пищи — не более 200 мг% (11,1 ммоль/л), через 2 ч после приема пищи — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л).


г. Рекомендуют ежегодное проведение перорального теста на толерантность к глюкозе.


д. Дают рекомендации по контрацепции и естественному вскармливанию.


2. Сахарный диабет класса A2. Тактика ведения такая же, как при сахарном диабете класса A1, за исключением следующего.


а. Отменяют инсулин. Уровень глюкозы крови определяют по схеме, описанной выше.


б. Если уровень глюкозы крови выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), п/к вводят 5 ед инсулина короткого действия.


в. Если уровень глюкозы крови натощак остается выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), начинают инсулинотерапию в режиме многократных инъекций (расчет доз препаратов описан ниже в разделе, посвященном сахарному диабету классов B—T). С переходом на обычную диету дозы инсулина меняют.


3. Сахарный диабет классов B—T


а. В первые 3—5 сут после родов лечение направлено не столько на нормализацию уровня глюкозы плазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 80—200 мг% (4,4—11,1 ммоль/л) считается допустимым.


б. Непрерывную

в/в инфузию инсулина прекращают сразу после родов, за исключением случаев стойкой гипергликемии (например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе).


в. Показано

в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После родов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращается к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/в введение 5% глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добавление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.


г. Уровень глюкозы крови определяют по следующей схеме: утром натощак и перед приемом пищи (либо через 1 ч после приема пищи). Если уровень глюкозы крови, определенный с помощью тест-полоски, выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), назначают инсулин короткого действия, 4—6 ед

п/к. В послеродовом периоде сахарный диабет считают компенсированным, если уровень глюкозы крови через 1 ч после приема пищи не превышает 160 мг% (8,9 ммоль/л).


д. Назначают новую схему инсулинотерапии. Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности.


Обычно ориентируются на дозы инсулина, получаемые в конце беременности, поскольку их, как правило, подбирают более тщательно. При уровне глюкозы плазмы выше 200 мг% (11,1 ммоль/л) дополнительно назначают 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяют препаратами длительного действия. В последующие дни проводят более точный подбор дозы инсулина, чтобы уровень глюкозы плазмы был 80—110 мг% (4,4—6,1 ммоль/л).


По достижении желаемого уровня глюкозы плазмы больная может самостоятельно рассчитывать необходимую дозу инсулина короткого действия для дополнительного введения (см. гл. 9, п. I.Ж.5). После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8 ммоль/л).


4. Естественное вскармливание. Во время естественного вскармливания уровень глюкозы плазмы снижается. В связи с этим кормящим женщинам, больным сахарным диабетом, требуется индивидуальный подбор диеты и дозы инсулина.


а. Потребность в инсулине в период лактации снижается, а после ее прекращения — возвращается к исходному уровню. Естественное вскармливание противопоказано при тяжелых осложнениях сахарного диабета, а также при назначении некоторых лекарственных средств. Кормящим женщинам любые препараты назначают с осторожностью.


б. Калорийность пищи. В период лактации, начиная с 6 нед и заканчивая 12 мес после родов, для обеспечения женщины достаточным количеством питательных веществ повышают калорийность пищи: на 200 ккал по сравнению с таковой во время беременности или на 500 ккал по сравнению с таковой до беременности. Важно, чтобы закуска перед сном была достаточно калорийной. Периодически проводят исследование мочи на кетоновые тела.


в. Жидкость. Кормящая должна употреблять 2—3 л жидкости (преимущественно воды) в сутки, что соответствует примерно 8—12 стаканам. После каждого кормления женщина должна выпивать 200—250 мл жидкости.


г. Витаминные и минеральные добавки, назначенные во время беременности, продолжают принимать в течение всего периода лактации.


5. Контрацепция. Больные сахарным диабетом могут использовать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, внутриматочная контрацепция, подкожные имплантаты, выделяющие прогестагены, возможна и стерилизация. Из пероральных контрацептивов кормящим женщинам рекомендуются мини-пили. Показания и противопоказания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.


Л. Отдельные состояния, требующие непрерывной в/в инфузии инсулина


1. Гипергликемия, сопровождающаяся диабетическим кетоацидозом


а. Вначале

в/в струйно вводят 10 ед инсулина короткого действия. При тяжелом кетоацидозе и глюкозе плазмы выше 600—700 мг% (33,3—38,9 ммоль/л) дозу можно увеличить до 20 ед.


б. Начинают непрерывную инфузию инсулина со скоростью 10 ед/ч. Если после 1 ч непрерывной в/в инфузии уровень глюкозы плазмы остается выше 400—500 мг% (22,2—27,8 ммоль/л), дополнительно вводят инсулин короткого действия в/в струйно.


в. При уровне глюкозы плазмы 250—300 мг% (13,9—16,7 ммоль/л) назначают в/в введение глюкозы со скоростью 125 мл/ч (5% глюкозу разводят в 0,45% физиологическом растворе). Скорость в/в инфузии инсулина при этом снижают до 2—4 ед/ч.


г. В дальнейшем скорость введения инсулина меняют в зависимости от уровня глюкозы плазмы. После устранения кетоацидоза инфузию инсулина продолжают в течение 24 ч. Если прекратить инфузию раньше, велик риск рецидива кетоацидоза.


д. В течение 24 ч после устранения кетоацидоза скорость введения инсулина постепенно снижают до 0,5—2,0 ед/ч. В дальнейшем рассчитывают суточную дозу инсулина (препаратов короткого действия и средней длительности действия). В зависимости от уровня глюкозы плазмы назначают дополнительное введение инсулина короткого действия (см. гл. 9, п. I.Ж.5).


е. Раствор инсулина для непрерывной в/в инфузии получают при добавлении 200 ед инсулина короткого действия к 1000 мл физиологического раствора. Каждые 10 мл полученного раствора содержат 2 ед инсулина короткого действия.


ж. Лабораторные исследования


1) Каждый час в течение непрерывной в/в


инфузии инсулина определяют содержание калия в сыворотке, а также кетоновые тела в моче и сыворотке.


2) Периодически проводят общий анализ крови, определяют уровень электролитов и креатинина в сыворотке, газы артериальной крови, АМК и осмоляльность плазмы.


2. Гипергликемия без диабетического кетоацидоза


а. Для нормализации уровня глюкозы плазмы у беременных, находящихся в стационаре, иногда требуется непрерывная в/в инфузия инсулина. Этот метод введения инсулина также можно использовать во время родов, если уровень глюкозы плазмы стойко держится выше 120 мг% (6,7 ммоль/л).


б. Определяют чувствительность к инсулину (отношение суточной дозы инсулина к калорийности суточного рациона в течение беременности). Например, если при калорийности суточного рациона 2000 ккал суточная доза инсулина составляет 40 ед, чувствительность равна 1 ед инсулина/50 ккал.


в. Рассчитывают количество глюкозы, которое будет введено за 24 ч (прием пищи отменяют, 5% глюкозу в 0,45% физиологическом растворе вводят со скоростью 125 мл/ч). Таким образом, за 24 ч будет введено 3 л раствора или 150 г глюкозы. При необходимости возмещают потери калия.


г. Рассчитывают дозу инсулина, необходимую для утилизации вводимой глюкозы и определяют скорость введения препарата (ед/ч).


д. Скорость инфузии в среднем должна составлять 0,25—3,0 ед/ч. Если скорость инфузии составляет более 5 ед/ч, расчеты необходимо перепроверить.


е. Раствор инсулина для непрерывной в/в инфузии получают при добавлении 100 ед инсулина короткого действия к 1000 мл физиологического раствора. Каждые 10 мл полученного раствора содержат 1 ед инсулина короткого действия.


ж. Уровень глюкозы плазмы определяют каждый час. Скорость введения инсулина регулируют в зависимости от полученных данных, учитывая первоначально рассчитанную дозу. Все изменения подробно записывают.


з. При возобновлении приема пищи во время непрерывной

в/в инфузии инсулина скорость введения препарата подбирают с учетом калорийности пищи. Исходя из калорийности пищи и чувствительности к инсулину рассчитывают дополнительную дозу инсулина короткого действия. Полученную дозу вводят в течение 3 ч после приема пищи. Затем скорость введения инсулина снижают до поддерживающей дозы с учетом уровня глюкозы плазмы. Например, если калорийность принятой пищи составляет 300 ккал, а показатель чувствительности к инсулину — 1 ед/10 ккал, следовательно, необходимо ввести 30 ед инсулина короткого действия. Скорость введения этого количества препарата в течение 3 ч составит 10 ед/ч. Таким образом, если скорость введения основной дозы инсулина составляет 1 ед/ч, с началом приема пищи и в течение трех последующих часов ее повышают до 11 ед/ч.


и. После рождения последа потребность в инсулине резко падает, поэтому непрерывное в/в введение препарата обычно прекращают.


к. Если в послеродовом периоде необходима непрерывная

в/в инфузия инсулина, учитывают следующее.


1) Введение начинают со скорости 0,5—1,0 ед/ч.


2) Скорость введения контролируют каждые 2 ч.


3) Поддерживают уровень глюкозы плазмы ниже 200 мг% (11,1 ммоль/л).


II. Болезни щитовидной железы. Тиреоидные гормоны, T4 и T3, в крови преимущественно связаны с белками. Только 0,04% T4 и 0,4% T3 находятся в свободном состоянии. T4 связан преимущественно с тироксинсвязывающим глобулином и транстиретином.


Во время беременности щитовидная железа слегка увеличивается, возрастает поглощение ею радиоактивного йода [21]. Сывороточный уровень тироксинсвязывающего глобулина повышается в 2,0—2,5 раза (вследствие увеличения его синтеза печенью под влиянием плацентарных эстрогенов). Уровень транстиретина во время беременности не изменяется или слегка снижается [22]. При повышении уровня тироксинсвязывающего глобулина возрастает и достигает максимума на сроке 20—22 нед беременности содержание связанных T4 и T3. Содержание свободных T4 и T3, а также соотношение T3 и T4 не меняется [23—25]. Содержание ТТГ у беременных также не меняется. Плацента секретирует ХГ, который обладает слабым тиреотропным действием. Этим может быть обусловлено увеличение щитовидной железы во время беременности [26]. Увеличение поглощения йода вызвано скорее всего его дефицитом при беременности вследствие увеличения экскреции и чаще наблюдается у лиц, проживающих в местах с дефицитом йода [27].


Щитовидная железа плода начинает накапливать йод и синтезировать тиреоидные гормоны с 10—12 нед внутриутробного развития. Со временем уровень T4 у плода повышается, уровень T3 при этом не меняется. ТТГ в сыворотке плода начинает определяться с 10-й недели внутриутробного развития [28]. После рождения уровень гормона быстро повышается, достигая максимума через 2—4 ч, а через 2 сут возвращается к норме. Выброс ТТГ происходит в результате охлаждения, связанного с рождением ребенка на свет. Вслед за ТТГ в сыворотке повышается содержание T4 и T3 [29]. При нормальном содержании тиреоидных гормонов в сыворотке матери они почти не проникают через плаценту. Однако при повышении их содержания они (в большей степени T3) начинают попадать в кровь плода. Антитиреоидные средства (пропилтиоурацил и тиамазол), а также йод легко проникают через плаценту. Врожденный тиреотоксикоз может быть обусловлен переходом через плаценту тиреостимулирующих антител. Тиролиберин проникает через плаценту, ТТГ — нет.


А. Тиреотоксикоз. Распространенность заболевания во время беременности составляет 0,1—0,2%. Основная причина — диффузный токсический зоб. Другие причины включают многоузловой токсический зоб, пузырный занос, хориокарциному, тератому яичника, а также использование препаратов йода в лечебных и диагностических целях. Подострый лимфоцитарный тиреоидит во время беременности встречается редко и более характерен для послеродового периода.


1. Диффузный токсический зоб  — самая распространенная причина тиреотоксикоза у беременных. Типичные проявления — зоб, экзофтальм и претибиальная микседема (локальные слизистые отеки передней поверхности голеней).


а. Этиология неизвестна. Обнаружено, что у 15% больных диффузным токсическим зобом кто-либо из родственников болен таким же заболеванием. Это свидетельствует о наследственной предрасположенности к нему. Более чем у 50% родственников больных обнаруживают антитиреоидные антитела. Женщины болеют примерно в 5 раз чаще. У больных диффузным токсическим зобом повышена частота HLA-B8 и -DR3. Более чем у 90% больных в сыворотке определяются тиреостимулирующие антитела.


б. Клиническая картина. Легкий и умеренный тиреотоксикоз у беременных диагностировать нелегко, так как тахикардия, повышение систолического АД и пульсового давления встречаются у них и в норме. На тиреотоксикоз указывает потеря веса на фоне хорошего аппетита и постоянная тахикардия. О заболевании также свидетельствуют экзофтальм и претибиальная микседема. Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, над ней выслушивается сосудистый шум. Другие симптомы — тремор, общая слабость и онихолиз.


в. Лабораторные исследования. Общее содержание T4 в сыворотке, индекс связывания тиреоидных гормонов и индекс свободного T4 повышены. Уровень свободного T4 в сыворотке также повышен (этот показатель более точен, чем общее содержание T4). Кроме этого повышается и уровень T3. Если на фоне нормального уровня T4 имеются клинические проявления тиреотоксикоза, определяют содержание T3, чтобы исключить T3-токсикоз.


Уровень ТТГ у больных значительно понижен, его удается определить только с помощью самых чувствительных методов. Проводят стимуляционную пробу с тиролиберином. В крови обнаруживают тиреостимулирующие антитела.


г. Осложнения у матери и плода


1) При нелеченном тиреотоксикозе прогноз для беременности неблагоприятен — высок риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов и врожденного тиреотоксикоза [30, 31].


2) Врожденный тиреотоксикоз обусловлен повышением секреции гормонов щитовидной железой плода (вследствие переноса через плаценту тиреостимулирующих антител). Заболевание может проявиться как после рождения, так и внутриутробно. Риск заболевания зависит от уровня тиреостимулирующих антител у матери, а не от наличия у нее тиреотоксикоза. Таким образом, больной ребенок может родиться даже у женщины с нормальной функцией щитовидной железы, у которой в прошлом был диффузный токсический зоб. Для оценки риска врожденного тиреотоксикоза в сыворотке матери измеряют уровень тиреостимулирующих антител [29, 32].


3) При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию щитовидной железы плода [33]. Вследствие этого у плода развивается гипотиреоз и зоб. Заместительная терапия тиреоидными гормонами не предупреждает этого осложнения, поскольку они не проникают через плаценту [33]. Значительное увеличение щитовидной железы приводит к разгибанию головки плода. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение [31].


4) Поскольку T1/2 тиреостимулирующих антител у новорожденных составляет примерно 2 нед, врожденный тиреотоксикоз проходит примерно через 1—3 мес.


5) Пропилтиоурацил и тиамазол проникают в грудное молоко. Пропилтиоурацил проникает примерно в 10 раз меньше по сравнению с тиамазолом и при назначении в малых дозах не влияет на функцию щитовидной железы грудного ребенка [43].


6) Отдаленные последствия легкого внутриутробного гипотиреоза изучены недостаточно. Большинство исследований показали, что IQ детей, внутриутробно подвергшихся действию антитиреоидных препаратов, не отличается от такового у их братьев или сестер, не подвергшихся их действию [35], а также ровесников, родившихся от здоровых матерей [36].


7) Сразу после рождения у ребенка осматривают щитовидную железу и исследуют ее функцию.


8) Повышением уровня свободного T4 и незначительным повышением уровня ТТГ в сыворотке может сопровождаться неукротимая рвота беременных. После прекращения заболевания эти показатели возвращаются к норме [37].


д. Лечение. При диффузном токсическом зобе у беременных возможны два метода лечения: назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола) и хирургическое вмешательство. Радиоактивный йод во время беременности противопоказан, так как легко проникает через плаценту.


е. Антитиреоидные средства. Цель лечения — добиться эутиреоидного состояния у беременной и предупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацил проникает через плаценту примерно в 4 раза меньше, чем тиамазол [38].


Пропилтиоурацил и тиамазол препятствуют включению йодида в йодтирозины и образование йодтиронинов (T3 и T4) из моно- и дийодтирозинов. Пропилтиоурацил подавляет превращение T4 в T3 как в щитовидной железе, так и в периферических тканях [39]. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менее активен, чем тиамазол, и в меньшей степени проникает через плаценту. Прием тиамазола беременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать у ребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы) [40]. Пропранолол для лечения тиреотоксикоза беременным не назначают, поскольку этот препарат вызывает внутриутробную задержку развития, брадикардию и гипогликемию у новорожденного [41, 42].


1) Исследуют функцию щитовидной железы: определяют уровень T4, индекс связывания тиреоидных гормонов, а если возможно — уровень свободного T4, уровень T3, уровень ТТГ и тиреостимулирующих антител.


2) Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. При тяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.


3) Дозу препарата постепенно снижают. Во время лечения тщательно наблюдают за состоянием беременной и каждые 2 нед определяют уровень свободного T4. Когда уровень гормона стабилизируется на верхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацила постепенно снижают до поддерживающей — 50—150 мг/сут.


4) При появлении у плода признаков тиреотоксикоза (тахикардия и повышение двигательной активности) дозу пропилтиоурацила увеличивают. Если у матери при этом развивается гипотиреоз, начинают заместительную терапию тиреоидными гормонами [43].


5) Достичь эутиреоидного состояния обычно удается в течение 2—4 мес.


6) Если при снижении дозы пропилтиоурацила возникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновь повышают.


7) После родов диффузный токсический зоб нередко рецидивирует и дозы антитиреоидных препаратов приходится повышать.


ж. Побочное действие включает сыпь, крапивницу, артралгию, реже — артрит. В 10—12% случаев наблюдается преходящая лейкопения (количество лейкоцитов ниже 4000 мкл–1). В связи с тем что диффузный токсический зоб сам по себе может вызывать легкую лейкопению, перед началом лечения обязательно определяют количество лейкоцитов в крови.


Наиболее тяжелое осложнение антитиреоидной терапии — агранулоцитоз. Заболевание может развиться на фоне лечения как тиамазолом, так и пропилтиоурацилом. Оно проявляется лихорадкой, инфекцией (например, фарингитом) и снижением количества гранулоцитов ниже 250 мкл–1. Поскольку агранулоцитоз развивается внезапно, его начало можно пропустить, несмотря на повторные исследования крови. Беременную предупреждают, что при появлении лихорадки, боли в горле и других симптомов инфекции она должна немедленно обратиться к врачу [39]. При агранулоцитозе антитиреоидные средства немедленно отменяют.


з. Хирургическое лечение. При непереносимости антитиреоидных препаратов и значительном увеличении щитовидной железы, сопровождающемся сдавлением трахеи, показана субтотальная резекция щитовидной железы. Для уменьшения васкуляризации железы и облегчения хирургического вмешательства перед операцией назначают антитиреоидные средства и насыщенный раствор йодида калия.


2. Тиреотоксикоз при опухолях трофобласта. В плаценте синтезируется ХГ, который оказывает слабое стимулирующее действие на щитовидную железу. При пузырном заносе и хориокарциноме уровень ХГ значительно возрастает. Это в некоторых случаях может привести к тиреотоксикозу.


Б. Гипотиреоз. Поскольку при гипотиреозе снижается фертильность, в отсутствие лечения беременность наступает редко. У беременных с гипотиреозом повышен риск самопроизвольного аборта, врожденных пороков и гибели плода. Для профилактики этих осложнений перед наступлением беременности проводят заместительную терапию левотироксином [44].


1. Этиология. Самая распространенная причина гипотиреоза — хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хасимото). Другие причины — резекция щитовидной железы, применение радиоактивного йода, недостаток йода, прием пропилтиоурацила и тиамазола. Вторичный гипотиреоз возникает вследствие недостаточной выработки ТТГ.


2. Клиническая картина. Отмечаются утомляемость, зябкость конечностей, увеличение веса, сухость кожи и запоры.


При физикальном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, охриплость голоса, одутловатость лица. При первичном гипотиреозе обычно имеется зоб. Фаза расслабления сухожильных рефлексов замедлена.


3. Лабораторные исследования. Снижение общего содержания T4, индекса связывания тиреоидных гормонов и свободного T4 наряду с повышением уровня ТТГ указывают на первичный гипотиреоз. Уровень T3, как правило, снижен, но может оставаться в пределах нормы. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите обнаруживают высокий титр антител к тиреоглобулину и к микросомальным антигенам.


При вторичном гипотиреозе содержание свободного T4 в сыворотке и индекс свободного T4 снижены, а уровень ТТГ в сыворотке не повышен. При подозрении на вторичный гипотиреоз проводят детальное исследование функции гипофиза.


4. Лечение. Назначают левотироксин в начальной дозе 0,075—0,1 мг/сут внутрь. Для оценки результатов лечения каждые 4 нед определяют уровень свободного T4 и ТТГ в сыворотке. Дозу левотироксина подбирают так, чтобы поддерживать уровень ТТГ в пределах нормы. У беременных с заболеваниями сердца лечение начинают с более низких доз — 0,025—0,05 мг/сут. Каждые 1—2 нед ее постепенно повышают на 0,025 мг до достижения оптимальной.


5. Осложнения у матери и плода


а. Левотироксин не проникает через плаценту и не оказывает влияния на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему плода.


б. В отсутствие лечения высок риск самопроизвольного аборта и гибели плода [28].


в. Наблюдение 11 беременностей у 9 женщин с гипотиреозом показало, что в 9 случаях родились здоровые дети, 1 беременность закончилась мертворождением, а еще 1 — рождением ребенка с синдромом Дауна и дефектом межжелудочковой перегородки типа ostium primum (возраст матери — 41 год) [44].


В. Подострый лимфоцитарный тиреоидит представляет собой воспаление щитовидной железы. Согласно отдельным сообщениям [45, 46], с этим заболеванием связано 14—15% случаев тиреотоксикоза. Было обнаружено, что подострый лимфоцитарный тиреоидит развивался в послеродовом периоде у 5,4% японок и 8,9% американок [47, 48].


1. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с тиреотоксической стадии, которая через 1—4 мес обычно сменяется гипотиреоидной. По истечении еще 1—2,5 мес функция щитовидной железы нормализуется [49]. В 50—60% случаев щитовидная железа увеличивается в размерах.


2. Лабораторные исследования. В тиреотоксической стадии повышаются общее содержание T4, индекс связывания тиреоидных гормонов, индекс и уровень свободного T4. Содержание ТТГ в сыворотке снижается. Кроме того, значительно снижается поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Могут появляться антитела к тиреоглобулину и к микросомальным антигенам. В гипотиреоидной стадии функция щитовидной железы такая же, как при первичном гипотиреозе (общее содержание T4, индекс связывания тиреоидных гормонов и уровень свободного T4 в сыворотке снижаются, а уровень ТТГ повышается) [49].


3. Лечение зависит от стадии заболевания. В тиреотоксической стадии назначают пропранолол. Пропилтиоурацил и тиамазол неэффективны. В гипотиреоидной стадии проводят заместительную терапию левотироксином (4—8 нед).


III. Болезни паращитовидных желез. ПТГ представляет собой полипептид, состоящий из 84 аминокислотных остатков. Основная функция ПТГ — поддержание постоянного уровня свободного кальция в сыворотке. Гормон вызывает резорбцию костной ткани и усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах, а также, через синтез витамина D, усиливает всасывание кальция в кишечнике. Между синтезом ПТГ и уровнем свободного кальция в сыворотке существует обратная связь.


А. Гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз у беременных встречается редко. В литературе описано всего 80 случаев заболевания [50]. Основная причина первичного гиперпаратиреоза (около 80% случаев) — аденома одной из паращитовидных желез. Примерно в 20% случаев причиной гиперпаратиреоза служит гиперплазия, а менее чем в 2% — рак паращитовидных желез.


1. Клиническая картина. У большинства заболевание протекает бессимптомно или отмечаются неспецифические проявления — слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, депрессия, фиксационная амнезия, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры, полиурия, полидипсия, никтурия. Может развиться мочекаменная болезнь. При выраженной гиперкальциемии возможны спутанность сознания и кома. Поскольку кальций проникает через плаценту и подавляет секрецию ПТГ у плода, у новорожденного может развиться тетания.


2. Лабораторные исследования. Диагноз первичного гиперпаратиреоза ставят при обнаружении гиперкальциемии на фоне повышенного уровня ПТГ в плазме. Поскольку в норме у беременных содержание кальция в сыворотке снижено, диагностика легкого гиперпаратиреоза у них затруднена.


3. Лечение. В отсутствие лечения первичного гиперпаратиреоза риск осложнений достигает 80% [51]. Наиболее частые из них — тетания и гипокальциемия у новорожденного, самопроизвольный аборт, гибель плода и преждевременные роды [52, 53]. При первичном гиперпаратиреозе показана субтотальная резекция паращитовидных желез [51]. Операцию лучше производить во II триместре беременности, когда все органы плода сформированы и риск преждевременных родов невысок. В литературе описано всего три случая резекции паращитовидных желез, проведенной в III триместре беременности. В двух случаях беременность имела благоприятный исход, в третьем — закончилась рождением мертвого ребенка [50, 54]. КТ и УЗИ паращитовидных желез перед операцией обычно не требуются. Если хирургическое вмешательство противопоказано, назначают фосфаты калия и натрия внутрь. Начальная доза составляет 1,5—3 г/сут в пересчете на чистый фосфор. При этом уровень фосфатов в сыворотке не должен превышать верхнюю границу нормы [55].


4. Особенности метаболизма кальция у матери и плода


а. В норме уровень ПТГ сыворотки матери повышается в поздние сроки беременности — в период обызвествления скелета плода [56].


б. Поскольку кальций проникает через плаценту путем активного транспорта, его содержание в крови плода превосходит таковое у матери. При гиперкальциемии у матери снижается уровень ПТГ у плода.


в. Развитие паращитовидных желез у плода происходит в период с 5-й по 12-ю неделю беременности.


г. К 20-й неделе беременности всасывание кальция в кишечнике повышается со 150 мг/сут до приблизительно 400 мг/сут.


д. ПТГ не проникает через плаценту [57].


е. У плода и новорожденного секреция ПТГ при снижении содержания кальция усиливается медленнее, чем у взрослых. Уровень кальцитонина у плода повышен.


ж. У доношенных детей уровень кальция незначительно снижается, достигая минимума в течение первых 1—2 сут жизни. У недоношенных снижение уровня кальция более глубокое и продолжительное, что часто приводит к выраженной гипокальциемии.


з. Кальцидиол поступает к плоду от матери, а активная форма витамина D — 1,25(OH)2D3 — уже синтезируется в почках плода [58].


Б. Гипопаратиреоз у беременных встречается редко. Он может быть послеоперационным, функциональным (вследствие гипомагниемии) и идиопатическим. Псевдогипопаратиреоз — редкое наследственное заболевание, обусловленное резистентностью тканей-мишеней к ПТГ. Идиопатический гипопаратиреоз часто сочетается с другими эндокринными заболеваниями.


1. Клиническая картина. Отмечается повышение нервно-мышечной возбудимости. Вначале возникают парестезии, а затем — судороги мышц лица и конечностей — тетания. О латентной тетании свидетельствуют положительные симптомы Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека — подергивания мышц лица в ответ на постукивания молоточком в точке выхода лицевого нерва. Симптом Труссо — тоническая судорога кисти при наложении тугой повязки на предплечье (или сдавлении в течение 2 мин манжеткой тонометра, давление в которой выше систолического АД). Частый признак псевдогипопаратиреоза — укорочение IV пястной и IV плюсневой костей.


2. Лабораторные исследования. Отмечается гипокальциемия (снижается содержание как общего, так и свободного кальция). Уровень фосфатов в сыворотке повышен. Сочетание низкого уровня ПТГ в сыворотке и гипокальциемии указывает на первичный гипопаратиреоз.


3. Лечение. Цель — поддержать нормальный уровень кальция в сыворотке. При успешном лечении прогноз благоприятный. Лечение включает прием препаратов кальция и витамина D. Препараты кальция беременным обычно назначают в дозе 2 г/сут (в пересчете на чистый кальций). Авитаминоз D можно устранить назначением эргокальциферола (витамин D2), 25 000—50 000 ед/сут внутрь, дигидротахистерола, 0,2—1 мг/сут внутрь, кальцифедиола, 0,02—0,2 мг/сут внутрь, или кальцитриола, 0,25—0,5 мкг/сут внутрь.


4. Осложнения у матери и плода


а. При нелеченном гипопаратиреозе высок риск гибели матери и плода.


б. В ответ на гипокальциемию у матери у новорожденного может развиться гиперпаратиреоз.


в. Поскольку витамин D проникает в грудное молоко, у ребенка может развиться гипервитаминоз D.


IV. Болезни надпочечников. Во время беременности повышаются уровень транскортина и общее содержание кортизола. На протяжении беременности постепенно повышается уровень АКТГ в сыворотке, в 2—3 раза повышаются общее содержание и свободная фракция кортизола в сыворотке. Кроме того, у беременных становится менее выраженным снижение уровня АКТГ в ответ на повышение содержания кортизола [56]. Глюкокортикоиды, минералокортикоиды, эстрогены и прогестерон проникают через плаценту. Надпочечники плода начинают секретировать кортикостероиды, начиная с 26—27 нед внутриутробного развития. Уровень кортизола в сыворотке новорожденного начинает расти сразу после рождения, через 12 ч достигает пика, а затем в течение 3 сут возвращается к исходному.


А. Синдром Кушинга. Распространенность составляет 2:1 млн [59]. В связи с тем что синдром Кушинга обычно сопровождается аменореей и бесплодием, беременность у больных наступает очень редко.


1. Этиология. Избыточная секреция кортикостероидов может быть обусловлена аденомой гипофиза, опухолью надпочечников (аденома, рак), а также эктопической АКТГ-секретирующей опухолью.


2. Клиническая картина. У больных наблюдается отложение жира на лице (лунообразное лицо), затылке, в области плечевого пояса (бычий горб) и живота. В 30—75% случаев наблюдается аменорея. Другие симптомы включают фиолетовые стрии на животе, гирсутизм, артериальную гипертонию и слабость проксимальных мышц. У 40% больных с синдромом Кушинга отмечаются психические нарушения.


3. Лабораторные исследования. При синдроме Кушинга постоянно наблюдаются самопроизвольные колебания уровня кортизола в сыворотке, не зависящие от нормального суточного ритма.


а. Проводят ночную супрессивную пробу с дексаметазоном. В 23:00 больная принимает внутрь 1 мг дексаметазона. На следующее утро в 8:00 определяют уровень кортизола в плазме. Если уровень кортизола не падает ниже 5,0 мкг% (при синдроме Кушинга он обычно остается выше 10 мкг%), проводят дальнейшие исследования (см. гл. 9, пп. IV.А.3.б—г). Если содержание кортизола находится в пределах 5,0—10 мкг%, результат пробы оценивают как сомнительный.


б. Наиболее информативное исследование — определение уровня свободного кортизола в суточной моче. Важно помнить, что в норме у беременных экскреция свободного кортизола повышена.


в. Если с помощью одного из приведенных исследований удалось выявить отклонения от нормы, беременную консультируют у эндокринолога. Дальнейшие исследования включают проведение супрессивных проб с высокой и низкой дозами дексаметазона (для выяснения причины синдрома Кушинга).


г. После подтверждения диагноза с помощью биохимических исследований назначают КТ гипоталамо-гипофизарной области и надпочечников [60].


4. Лечение зависит от причины заболевания и срока беременности. Если синдром Кушинга диагностирован в I триместре беременности, показано ее прерывание и удаление опухоли надпочечников или гипофиза. Если заболевание диагностировано в III триместре беременности, до родов назначают метирапон, а после — проводят радикальное лечение. Во II триместре беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом. Если беременность удается сохранить, вопрос о дальнейшем лечении — назначении метирапона или хирургическом вмешательстве — решают индивидуально [61, 62].


5. Осложнения у матери и плода


а. Прогноз для беременности неблагоприятный. В 50—60% случаев она заканчивается самопроизвольным абортом, преждевременными родами или гибелью плода.


б. АКТГ не проникает через плаценту, а глюкокортикоиды, минералокортикоиды, эстрогены и прогестерон, напротив, проходят легко [63]. При повышении уровня глюкокортикоидов в сыворотке матери они в избытке проникают в кровь плода, что приводит к снижению секреции АКТГ и развитию надпочечниковой недостаточности.


Б. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона). Распространенность первичной надпочечниковой недостаточности составляет 40 случаев на 1 млн. У женщин заболевание наблюдается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин.


1. Этиология. В США 80% случаев первичной надпочечниковой недостаточности обусловлено аутоиммунным поражением коры надпочечников. Примерно в 20% случаев заболевание связано с туберкулезом надпочечников. Более редкие причины включают некроз ткани надпочечников в результате кровоизлияния и грибкового поражения, метастазы в надпочечники и амилоидоз надпочечников.


2. Клиническая картина. Проявления первичной надпочечниковой недостаточности неспецифичны и включают слабость, утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, а также головокружение при вставании. При физикальном исследовании выявляют гиперпигментацию и ортостатическую гипотонию.


3. Лабораторные исследования. При первичной надпочечниковой недостаточности имеется дефицит как глюко-, так и минералокортикоидов. Вследствие дефицита глюкокортикоидов возникает гипогликемия и гипонатриемия. Дефицит минералокортикоидов приводит к гипонатриемии и гиперкалиемии.


При подозрении на первичную надпочечниковую недостаточность проводят часовую стимуляционную пробу с АКТГ.


а. Определяют исходный уровень кортизола в плазме.


б. Вводят тетракозактид (синтетический аналог АКТГ), 0,25 мг в/м или в/в.


в. Через 30 и 60 мин повторно определяют уровень кортизола в плазме.


Проба считается положительной при увеличении уровня кортизола через 30 мин на 7,0 мкг%. Максимальный уровень кортизола в плазме должен превышать 18,0 мкг%.


При первичной надпочечниковой недостаточности показана заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами. Назначают гидрокортизон, 20 мг внутрь утром и 5—10 мг днем. Вместо гидрокортизона можно назначать преднизон, 5 мг внутрь утром и 2—5 мг днем. Для устранения дефицита минералокортикоидов применяют флудрокортизон, 0,05—0,1 мг/сут внутрь. Больную предупреждают, что при возникновении каких-либо заболеваний, например инфекций, дозу глюкокортикоидов необходимо увеличить в 2—3 раза [64].


В. Гипоадреналовый криз сопровождается резким падением уровня кортикостероидов и проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, болью в животе. Развиваются гиповолемия, артериальная гипотония и шок.


1. Лечение. Неотложные меры включают быстрое восполнение ОЦК и введение гидрокортизона, 100 мг в/в каждые 6 ч в течение 24 ч. При улучшении и стабилизации состояния больной дозу гидрокортизона постепенно снижают [64].


2. Ведение родов и послеродового периода


а. В отсутствие лечения надпочечниковая недостаточность повышает риск гибели плода (до 40—50%) и гипоадреналового криза в послеродовом периоде.


б. В ранние сроки беременности тошноту и рвоту у больных с надпочечниковой недостаточностью часто принимают за рвоту беременных.


в. В родах вводят повышенную дозу гидрокортизона (100 мг каждые 6 ч на протяжении родов). После родов дозу постепенно снижают до поддерживающей [65].


г. Естественное вскармливание не противопоказано.


д. При своевременно начатом лечении надпочечниковой недостаточности осложнений у новорожденных не наблюдается, поскольку надпочечники плода начинают секретировать гормоны с III триместра беременности.


Г. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) объединяет ряд наследственных нарушений синтеза кортизола. В результате снижается уровень кортизола в сыворотке и возрастает содержание АКТГ. Под действием избыточного количества АКТГ происходит гиперплазия коры надпочечников и повышается секреция андрогенов. В 95% случаев заболевание обусловлено недостаточностью 21-гидроксилазы, реже встречается недостаточность 11-гидроксилазы [66]. В отсутствие лечения беременность при врожденной гиперплазии коры надпочечников наступает редко. Напротив, своевременно начатое лечение в большинстве случаев восстанавливает фертильность. Так, в группе из 20 больных, у которых лечение было начато в возрасте 6—20 лет, беременность наступила в 64% случаев [67].


1. Клиническая картина. У девочек заболевание удается диагностировать уже при рождении — при обнаружении наружных половых органов промежуточного типа. У новорожденных мальчиков диагноз удается поставить лишь в тех случаях, когда заболевание сопровождается потерей соли. Таким образом, врожденную гиперплазию коры надпочечников следует заподозрить у новорожденных и детей с частыми эпизодами обезвоживания и наружными половыми органами промежуточного типа. У взрослых женщин заболевание проявляется нарушениями менструального цикла, бесплодием и гирсутизмом [68].


2. Лабораторные исследования. Для недостаточности 21-гидроксилазы характерен высокий уровень 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и выраженный его подъем в ответ на в/в


введение АКТГ. Уровень кортизола снижен.


3. Лечение. Проводят заместительную терапию глюкокортикоидами. При потере соли назначают минералокортикоиды. Во время родов дозу глюкокортикоидов повышают (см. гл. 9, п. IV.В.2.в) [69, 70].


Д. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) характеризуется сочетанием артериальной гипертонии, гипокалиемии, повышенной секреции альдостерона и значительного снижения АРП. У беременных заболевание встречается очень редко, в связи с чем его влияние на беременность изучено недостаточно. Альдостерон проникает через плаценту [71]. В норме содержание альдостерона и дезоксикортикостерона при беременности повышается, однако регуляция секреции гормонов остается на прежнем уровне.


1. Клиническая картина. При физикальном исследовании выявляют артериальную гипертонию и симптомы гипокалиемии (слабость, парестезии, судороги, сердечно-сосудистые нарушения).


2. Лабораторные исследования. Наблюдается гипокалиемия в сочетании с увеличением экскреции калия. Отсутствие повышения АРП в ответ на уменьшение ОЦК и недостаточное снижение уровня альдостерона в ответ на увеличение ОЦК (проба с изотоническим раствором NaCl) подтверждают диагноз. При подозрении на первичный гиперальдостеронизм беременную консультируют у эндокринолога [72].


3. Лечение зависит от этиологии. Примерно в 60% случаев заболевание вызвано аденомой, а в 40% — гиперплазией коры надпочечников. Еще одна, более редкая причина — рак надпочечников. При гиперплазии назначают гипотензивные средства в сочетании с калийсберегающими диуретиками. При аденоме и раке показано хирургическое вмешательство [73, 74].


Е. Феохромоцитома представляет собой опухоль хромаффинной ткани, которая вырабатывает большое количество адреналина и норадреналина. 85% феохромоцитом, обнаруживаемых у взрослых, локализуются в надпочечниках. Реже опухоль имеет иную локализацию — почки, поясничный аортальный параганглий, симпатический ствол. Феохромоцитома может быть проявлением МЭН. Менее чем в 10% случаев опухоль имеет злокачественный характер [75]. Недиагностированная феохромоцитома может быть причиной летального исхода в родах и во время хирургического вмешательства.


1. Клиническая картина. Течение приступообразное, иногда заболевание протекает бессимптомно. Наиболее частые проявления включают головную боль, потливость, сердцебиение, тревожность, боль за грудиной. Между приступами больные обычно ощущают слабость. Более чем в 50% случаев заболевание протекает с гипертоническими кризами. Они могут возникать от нескольких раз в месяц до нескольких раз в сутки и длятся от одной минуты до нескольких часов (обычно не более 1 ч). Вследствие повышения основного обмена больные теряют в весе.


2. Лабораторные исследования. Основной критерий диагностики феохромоцитомы — повышенный уровень катехоламинов в моче или плазме. Во время беременности их уровень в плазме в норме не изменяется, а во время родов — значительно возрастает. Определяют уровень свободных катехоламинов и их метаболитов — ванилилминдальной кислоты и общих метанефринов — в суточной моче. Для подтверждения полноценности сбора мочи в ней определяют содержание креатинина. Если содержание катехоламинов и их метаболитов в суточной моче в пределах нормы, а клинические проявления указывают на феохромоцитому, исследуют мочу, собранную во время приступа. В период сбора мочи следует избегать приема ряда продуктов и лекарственных средств. К ним, в частности, относятся леводофа, метилдофа, гистамин, глюкагон.


Если при исследовании мочи получены сомнительные результаты, проводят супрессивную пробу с клонидином. Больной дают 0,3 мг клонидина внутрь, пробы крови берут до приема препарата и каждый час в течение 3 ч после его приема. У больных с феохромоцитомой уровень катехоламинов в плазме не изменяется, а при гипертонической болезни — снижается.


Для выяснения локализации опухоли проводят КТ и УЗИ надпочечников. Следует помнить, что при КТ плод получает значительную дозу облучения. Сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином беременным противопоказана.


3. Лечение. В отсутствие лечения феохромоцитома повышает риск гибели плода и матери. Во время беременности проводят гипотензивную терапию. Назначают альфа-адреноблокаторы, обычно феноксибензамин в начальной дозе 10—80 мг/сут внутрь в несколько приемов. В дальнейшем дозу подбирают в зависимости от уровня АД. Бета-адреноблокаторы не применяют. В ранние сроки беременности обсуждают вопрос об удалении опухоли [76].


4. Прогноз


а. Адреналин и норадреналин проникают через плаценту [78]. В отсутствие лечения прогноз для беременности неблагоприятный. При анализе 89 случаев феохромоцитомы показано, что материнская смертность при этом заболевании достигает 48%, а перинатальная — 54%. В случаях, когда феохромоцитому диагностировали и лечили в течение беременности, исход для матери был более благоприятным, однако перинатальная смертность оставалась прежней [77].


V. Болезни гипофиза. Гипофиз в течение беременности увеличивается примерно на одну треть. Это обусловлено гиперплазией пролактинсекретирующих клеток передней доли гипофиза под влиянием высокого уровня эстрогенов. В норме у беременных уровень пролактина повышается до 100—200 нг/мл.


Гормоны передней доли гипофиза (СТГ, ФСГ, ЛГ, ТТГ и АКТГ), а также задней доли гипофиза (окситоцин и АДГ) через плаценту не проникают [80].


А. Пролактинома  — самая распространенная гормонально-активная опухоль гипофиза. Опухоли диаметром менее 10 мм (микроаденомы) и более 10 мм (макроаденомы) встречаются одинаково часто. В большинстве случаев опухоль не выходит за пределы гипофизарной ямки, реже распространяется экстраселлярно.


1. Клиническая картина включает аменорею, галакторею и бесплодие.


2. Лабораторные исследования. Хотя имеется много причин гиперпролактинемии, в первую очередь исключают пролактиному. О наличии опухоли с большой вероятностью свидетельствует содержание пролактина в плазме выше 100 нг/мл. Для диагностики также используют стимуляционную пробу с тиролиберином. У здоровых людей в/в


введение протирелина (аналог тиролиберина) вызывает быстрое (через 15—30 мин) усиление секреции пролактина. Максимальный уровень гормона не менее чем в 2 раза превышает базальный. У больных с пролактиномой секреция пролактина либо вообще не возрастает, либо повышается незначительно. Для определения размеров опухоли проводят КТ или МРТ области турецкого седла.


3. Лечение. Производят хирургическое удаление опухоли транссфеноидальным доступом либо назначают бромокриптин.


а. Аденомэктомия. У больных с микроаденомой хирургическое лечение эффективно в 60—85% случаев. Нормализуются уровень пролактина и менструальный цикл, устраняется галакторея. В случае макроаденомы операция менее эффективна, однако сведения о частоте рецидивов противоречивы [81].


б. Бромокриптин (агонист дофамина) нормализует уровень пролактина у 90% беременных с микроаденомой [82, 83]. В процессе лечения размеры опухоли могут уменьшаться. Начальная доза — 1,25—2,5 мг/сут внутрь. В дальнейшем ее постепенно повышают до 7,5—10 мг/сут. Прием препарата может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением и ортостатической гипотонией.


4. Ведение беременности. У больных с микроаденомой на фоне лечения бромокриптином нормализуется менструальный цикл и фертильность. Считалось, что у больных, забеременевших после лечения бромокриптином, во время беременности под влиянием плацентарных эстрогенов опухоль увеличивается, вызывая нарушения зрения. Однако обследование и наблюдение нескольких сотен беременных показало, что рост опухоли во время беременности наблюдается очень редко. Кроме того, его можно остановить, возобновив прием бромокриптина. Поскольку бромокриптин не оказывает влияния на плод, препарат можно принимать на протяжении всей беременности. В процессе дородового наблюдения у больных регулярно определяют содержание пролактина и проверяют поля зрения. Значительное повышение содержания пролактина (более 500 нг/мл) свидетельствует о росте опухоли [84, 85].


Б. Несахарный диабет проявляется выделением большого количества мочи с низким удельным весом вследствие первичной недостаточности АДГ (центральный несахарный диабет) или изменения чувствительности почек к АДГ (нефрогенный несахарный диабет). АДГ не проникает через плаценту [80]. Сведения о лактации у больных несахарным диабетом ограничены.


1. Этиология. Центральный несахарный диабет может развиться после операции или травмы гипоталамо-гипофизарной области, а также при метастазах в гипоталамус. Заболевание может быть идиопатическим или иметь семейный характер. Нефрогенный несахарный диабет — редкое врожденное заболевание.


2. Клиническая картина  — полиурия, полидипсия и никтурия.


3. Лабораторные исследования. Определяют осмоляльность мочи и плазмы утром натощак. Если осмоляльность мочи превышает 800 мосмоль/кг, диагноз несахарного диабета можно с уверенностью отвергнуть. Для подтверждения диагноза используют пробу с лишением жидкости, которую следует проводить в условиях стационара.


4. Лечение. Центральный несахарный диабет лечат десмопрессином — синтетическим аналогом АДГ. Препарат вводят интраназально в дозе 0,01—0,020 мг/сут в 2 приема.


При нефрогенном несахарном диабете назначают диуретики и ограничивают потребление поваренной соли. Цель лечения заключается в том, чтобы создать состояние легкого дефицита натрия в организме. Это снижает осмотическую нагрузку на почки и усиливает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах.


5. Прогноз


а. Обследование и наблюдение 67 беременных с несахарным диабетом показало, что в большинстве случаев течение заболевания во время беременности ухудшается, что требует повышения дозы десмопрессина. Улучшение состояния отмечается редко [86].


В. Синдром Шихана представляет собой гипофункцию передней доли гипофиза. Основная причина — массивное кровотечение во время родов, приводящее к шоку. Поскольку передняя доля гипофиза увеличивается во время беременности, ее ткань становится более чувствительной к гипоксии и может легко некротизироваться при нарушениях кровоснабжения. Степень нарушения функции бывает различной.


1. Клиническая картина. Первое проявление синдрома Шихана — отсутствие лактации после родов вследствие низкого содержания пролактина в плазме. Позже появляются другие проявления — аменорея, гипотиреоз и вторичная надпочечниковая недостаточность.


2. Лабораторные исследования. Уровни кортикостероидов, ФСГ и ЛГ, T3 и T4 снижены. При синдроме Шихана, в отличие от первичного гипотиреоза, уровень ТТГ в сыворотке не повышается [87].


3. Лечение включает заместительную гормональную терапию. Минералокортикоиды не назначают.


Литература


Сахарный диабет


1. Harris M. I. et al. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in U.S. population aged 20—74 years. Diabetes 36:523, 1987.


2. Hollingsworth D. R., Moore T. R. Diabetes and Pregnancy. In R. K. Creasey, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1989. Pp. 925—988.


3. Coustan D. R. et al. Tight metabolic control of overt diabetes in pregnancy. Am. J. Med. 68:845, 1980.


4. Wolf H. et al. Evidence for impermeability of the human placenta for insulin. Horm. Metab. Res. 1:274, 1969.


5. Coustan D. R., Felig P. Diabetes Mellitus. In G. N. Burrows, T. F. Ferris (eds.), Medical Complications During Pregnancy (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1988.


6. Schaeffer L. D., Wilder M. L., Williams R. H. Secretion and content of insulin and glucagon in human fetal pancreatic slices in vitro. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 143:314, 1973.


7. Tyson J. E., Felig P. Medical aspects of diabetes in pregnancy and the diabetogenic effects of oral contraceptives. Med. Clin. North Am. 55:947, 1971.


8. Horvat M. et al. Diabetic retinopathy in pregnancy: A 12 year prospective survey. Br. J. Ophthalmol. 64:398, 1980.


9. Kitzmiller J. L. Diabetic nephropathy and perinatal outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:741, 1981.


10. Moloney J. B. M., Drury M. I. The effect of pregnancy on the natural course of diabetic pregnancies. N. Engl. J. Med. 93:745, 1982.


11. Phelps R. L., Sakol P., Metzger B. E. Changes in diabetic retinopathy during pregnancy: Corrections with regulation of hyperglycemia. Arch. Ophthalmol. 104:1806, 1986.


12. Mills J. L. et al. Incidence of spontaneous abortion among normal and insulin-dependent diabetic women whose pregnancies were identified within 21 days of conception. N. Engl. J. Med. 319:1617, 1988.


13. Mills J. L., Baker L., Goldman A. S. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week. Diabetes 28:292, 1979.


14. Reece E. A. and Hobbins J. C. Diabetic embryopathy: Pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention. Obstet. Gynecol. Surv. 41:325, 1986.


15. White P. Classification of obstetric diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol. 130:227, 1978.


16. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 28:1039—1057, 1979.


17. Gestational diabetes mellitus: Position statement. Diabetes Care 1(Suppl. 13):5, 1990.


18. Position statement on gestational diabetes mellitus: Formulated by the American Diabetes Association. Am. J. Obstet. Gynecol. 156:488, 1987.


19. O'Sullivan J. B. et al. Screening for high-risk gestational diabetes patients. Am. J. Obstet. Gynecol. 116:895, 1973.


20. Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 34:123, 1985.


Болезни щитовидной железы


21. Pochin E. E. The iodine uptake of the human thyroid throughout the menstrual cycle and in pregnancy. Clin. Sci. 11:441, 1952.


22. Skjoldebrand L. et al: Thyroid associated components in serum during normal pregnancy. Acta. Endocrinol. 100:504, 1982.


23. Glinoer D. et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 71:276, 1990.


24. Guillaume J. et al. Components of the total thyroid hormone concentration during pregnancy: High free thyroxine and blunted thyrotropin (TSH) response to TSH-releasing hormone in the first trimester. J. Clin. Endocrinol. Metab. 60:678, 1985.


25. Weeke J. et al. Longitudinal study of serum TSH, and total and free iodothyronines during normal pregnancy. Acta. Endocrinol. 101:531, 1982.


26. Harada A. et al. Comparison of thyroid stimulators and thyroid hormone concentrations in the sera of pregnant women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 48:793, 1979.


27. Dowling J. T. et al. Effects of pregnancy on iodine metabolism in the primate. J. Clin. Endocrinol. Metab. 21:779, 1961.


28. Innerfield R., Hollander G. S. Thyroid complications of pregnancy. Med. Clin. North Am. 61:81, 1977.


29. Fisher D. A., Klein A. H. Thyroid development and disorders of thyroid function in the newborn. N. Engl. J. Med. 304:702, 1981.


30. Montoro M., Mestman J. H. Graves' disease and pregnancy. N. Engl. J. Med. 305:48, 1981.


31. Serup J. Pregnancy and birth associated with thyrotoxicosis. Dan. Med. Bull. 26:74, 1979.


32. Munro D. S. et al. The role of thyroid stimulating immunoglobulin of Graves' disease in neonatal thyrotoxicosis. Br. J. Obstet. Gynecol. 85:837, 1978.


33. Myant N. B. Passage of thyroxine and tri-iodothyronine from mother to fetus in pregnant women. Clin. Sci. 17:75, 1958.


34. Komis J. L., Snyder P. F., Schwarz R. H. Hyperthyroidism in pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 30:527, 1975.


35. Burrow G. N., Klatskin E. H., Genel M. Intellectual development in children whose mothers received propylthiouracil during pregnancy. Yale J. Biol. Med. 51:151, 1978.


36. McCarroll A. M. et al. Long term assessment of children exposed in utero to carbimazole. Arch. Dis. Child. 51:532, 1976.


37. Bober S. A., McGill A. C., Tunbridge W. M. Thyroid function in hyperemesis gravidarum. Acta. Endocrinol. 111:404, 1986.


38. Marchant B. et al. The placental transfer of propylthiouracil, methimazole, and carbimazole. J. Clin. Endocrinol. Metab. 45:1187, 1977.


39. Cooper D. S. Antithyroid drugs. N. Engl. J. Med. 311:1353, 1984.


40. Milham S., Jr. and Elledge W. Maternal methimazole and congenital defects in children. Teratology 5:125, 1972.


41. Gladstone G. R., Hordof A., Gersony W. M. Propranolol administration during pregnancy: Effects on the fetus. J. Pediatr. 86:962, 1975.


42. Pruyn S. C., Phelan J. P., Buchanan G. C. Long term propranolol therapy in pregnancy: Maternal and fetal outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 135:485, 1979.


43. Zakarija M., McKenzie J. M., Hoffman W. H. Prediction and therapy of intrauterine and late onset neonatal hyperthyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 62:368, 1986.


44. Montoro M. et al. Successful outcome of pregnancy in women with hypothyroidism. Ann. Intern. Med. 94:31, 1981.


45. Dorfman S. G. et al. Painless thyroiditis and transient hyperthyroidism without goiter. Ann. Intern. Med. 86:24, 1977.


46. Nikolai T. F. et al. Lymphocytic thyroiditis with spontaneously reversing hyperthyroidism (silent thyroiditis). Arch. Intern. Med. 140:478, 1980.


47. Amino N. et al. High prevalence of transient post-partum thyrotoxicosis and hypothyroidism. N. Engl. J. Med. 306:849, 1982.


48. Nikolai T. F., Turney S., Roberts R. The prevalence and clinical course of postpartum thyroiditis. Presented at the 64th Annual Meeting of the Endocrine Society, San Francisco, June 16—18, 1982.


49. Woolf P. D. Transient painless thyroiditis with hyperthyroidism: A variant of lymphocytic thyroiditis? Endocr. Rev. 4:411, 1980.


Болезни паращитовидных желез


50. Patterson R. Hyperparathyroidism in pregnancy. Obstet. Gynecol. 70:457, 1987.


51. Deutsch A. A. et al. The diagnosis and management of hyperparathyroidism during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:840, 1981.


52. Johnstone R. E. II, Kreindler T., Johnstone R. E. Hyperparathyroidism during pregnancy. Obstet. Gynecol. 40:580, 1972.


53. Delmonico F. et al. Hyperparathyroidism during pregnancy. Am. J. Surg. 131:328, 1976.


54. Clark D., Seeds J. W., Cefalo R. C. Hyperthyroid crisis and pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:840, 1981.


55. Montoro M. N., Collea J. V., Mestman J. Management of hyperparathyroidism in pregnancy with oral phosphate therapy. Obstet. Gynecol. 55:4, 1980.


56. Burrow G. N. Pituitary, Adrenal, and Parathyroid Disorders. In G. N. Burrow, T. F. Ferris (eds.), Medical Complications During Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1982.


57. Northrop G., Misenhimer H. R., Becker F. O. Failure of parathyroid hormone to cross the human primate placenta. Am. J. Obstet. Gynecol. 129:449, 1977.


58. Moore E. S. et al. Role of fetal 1,25 (OH) 2D roduction in intrauterine phosphorus and calcium homeostatis. Pediatr. Res. 19:566, 1985.


Болезни надпочечников


59. Grimes E. M., Fayez J. A., Miller G. L. Cushing's syndrome and pregnancy. Obstet. Gynecol. 42:550, 1973.


60. Aron D. C. et al. Cushing's syndrome: Problems in diagnosis. Medicine 60:25, 1981.


61. Aron D. C. et al. Cushing's syndrome: Problems in management. Endocr. Rev. 3:229, 1982.


62. Gormley M. J. et al. Cushing's syndrome in pregnancy — treatment with metyrapone. Clin. Endocrinol (Oxf). 16(3):283, 1982.


63. Miyakawa L., Ikeda L., Maeyama M. Transport of ACTH across human placenta. J. Endocrinol. Metab. 39:440, 1974.


64. Irvine W. J. J., Toft A. D., Feek C. M. Addison's disease. In V. H. T. James (ed.), The Adrenal Gland. New York: Raven Press, 1979.


65. Hendon J. R., Melick R. A. Pregnancy in Addison's disease. Obstet. Gynecol. Surv. 10:498, 1955.


66. Bongiovanni A. M., Elberlein W. R., Cara J. Studies on the metabolism of adrenal steroids in the adrenogenital syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 14:409, 1954.


67. Klingensmith G. J. et al. Glucocorticoid treatment of girls with congenital adrenal hyperplasia: Effects on height, sexual maturation, and fertility. J. Pediatr. 90:996, 1977.


68. Jones H. W., Verkauf B. S. Congenital adrenal hyperplasia: Age at menarche and related events at puberty. Am. J. Obstet. Gynecol. 196:292, 1971.


69. Lee P. A. et al (eds.). Congenital Adrenal Hyperplasia. University Park Press, 1977.


70. Jones H. W. A long look at the adrenogenital syndrome. Johns Hopkins Med. J. 145:143, 1979.


71. Lauritzen C., Klopper A. Estrogens and Androgens. In F. Fuchs, A. Klopper (eds.). Endocrinology of Pregnancy (3rd ed.). Philadelphia: Harper & Row, 1983. Pp. 73—91.


72. Weinberger M. Primary aldosteronism: Diagnosis and differentiation of subtypes. Ann. Intern. Med. 100:300, 1984.


73. Bravo E. L. et al. The changing clinical spectrum of primary aldosteronism. Am. J. Med. 74:641, 1983.


74. Weinberger M. H. et al. Primary aldosteronism: Diagnosis, localization, and treatment. Ann. Intern. Med. 90:386, 1979.


75. Brown M. J. Catecholamines measurements in clinical medicine. Postgrad. Med. 59:479, 1983.


76. Bravo E., Gifford R. W. Pheochromocytoma: Diagnosis, localization, and management. N. Engl. J. Med. 311:298, 1984.


77. Schenker J. G., Chowers L. Pheochromocytoma and pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 26:739, 1971.


78. Sodha R. J., Proegler M., Schneider H. Transfer and metabolism of norepinephrine studied from maternal-to-fetal and fetal-to-maternal sides in vitro profused human placental lobe. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:474, 1984.


Болезни гипофиза


79. Laron A. et al. Lack of placental transfer of human growth hormone. Acta. Endocrinol. 53:687, 1966.


80. Stegner H. et al. Permeability of the sheep placenta to 125-arginine vasopressin. Dev. Pharmacol. Ther. 7:140, 1984.


81. Schlecte J. A. et al. Long term follow-up of women with surgically treated prolactin-secreting tumors. J. Clin. Endocrinol. Metab. 62:1296, 1986.


82. Vance M. L. et al. Bromocriptine. Ann. Intern. Med. 100:78, 1984.


83. Warfield A. et al. Bromocriptine treatment of prolactin secreting pituitary adenomas may restore pituitary function. Ann. Intern. Med. 101:783, 1984.


84. Molitch M. E. Pregnancy and the hyperprolactinemic woman. N. Engl. J. Med. 312:364, 1985.


85. Gemzell C., Wang C. F. Outcome of pregnancy in women with pituitary adenoma. Fertil. Steril. 31:363, 1979.


86. Hime M. C., Richardson J. Diabetes insipidus and pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 33:375, 1978.


87. Miller A. et al. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann. Intern. Med. 73:721, 1970.


88. O'Sullivan J. B., Mahan C. M. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 13:278, 1964.


89. Carpenter M. W., Coustan D. R. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Obstet. Gynecol. 144:768, 1982.