Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: A02.9

МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / A00-A09 Кишечные инфекции / A02 Другие сальмонеллезные инфекции


Определение и общие сведения[править]

Резервуар и источник возбудителя инфекции - больные животные: крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы. У них болезнь протекает остро или в виде бактерионосительства. Человек (больной или бактерионоситель) может быть также источником S. typhimurium. Механизм передачи - фекально-оральный. Основной путь передачи - пищевой, через продукты животного происхождения. Инфицирование мяса происходит эндогенно при жизни животного, а также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. В последние годы отмечен значительный рост заболеваемости (S. enteritidis), связанный с распространением возбудителя через мясо птицы и яйца. Водный путь передачи в основном играет роль в заражении животных. Контактно-бытовым путём (через руки и инструментарий), как правило, происходит передача возбудителя в лечебных учреждениях. Наибольший риск заражения сальмонеллёзом - у детей первого года жизни и лиц с иммунодефицитом. Воздушно-пылевой путь играет большую роль в распространении инфекции среди диких птиц. Высок уровень заболеваемости сальмонеллёзом в крупных городах. Случаи болезни регистрируют в течение всего года, но чаще - в летние месяцы в связи с худшими условиями хранения продуктов. Наблюдают спорадическую и групповую заболеваемость. Восприимчивость людей к возбудителю высока. Постинфекционный иммунитет сохраняется менее года.

Этиология и патогенез[править]

Сальмонеллы - грамотрицательные палочки рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Выделяют два вида сальмонелл - S. enterica и S. bongori, не патогенный для человека. Существует 2324 серовара, разделённых по набору соматических О-антигенов на 46 серогрупп. Кроме соматического термостабильного О-антигена, сальмонеллы обладают жгутиковым термолабильным Н-антигеном. У многих штаммов выявляют поверхностный Vi-антиген. Основные факторы патогенности - холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы S. enteritidis способны инвазировать эпителий толстой кишки. Сальмонеллы длительно сохраняются в окружающей среде: в воде - до 5 мес, в почве - до 18 мес, в мясе - до 6 мес, в тушках птиц - больше года, на яичной скорлупе - до 24 дней. Низкую температуру переносят хорошо, при 100 °С гибнут мгновенно.

В просвете тонкой кишки сальмонеллы прикрепляются к мембранам энтероцитов, достигают собственной пластинки слизистой оболочки. Это приводит к дегенеративным изменениям энтероцитов и развитию энтерита. В собственной пластинке слизистой макрофаги поглощают сальмонеллы, однако фагоцитоз является незавершённым и возможна генерализация инфекции. При разрушении бактерий высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), который играет основную роль в развитии синдрома интоксикации. Кроме того, он активирует синтез простаноидов (тромбоксанов, простагландинов), запускающих агрегацию тромбоцитов в мелких капиллярах. Простагландины стимулируют секрецию электролитов и жидкости в просвет кишечника, вызывают сокращение гладкой мускулатуры и усиливают перистальтику. Основную роль в развитии диареи и обезвоживания играет энтеротоксин, активирующий синтез цАМФ аденилатциклазой энтероцитов, благодаря чему усиливается секреция ионов Na+ , Cl- и воды в просвет кишки. Следствием дегидратации и интоксикации является нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, что выражается тахикардией и снижением АД.

Клинические проявления[править]

Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч); при внутрибольничных вспышках удлиняется до 3-8 дней.

Классификация

• Гастроинтестинальная (локализованная) форма:

  • гастритический вариант;
  • гастроэнтеритический вариант;
  • гастроэнтероколитический вариант.

• Генерализованная форма:

  • тифоподобный вариант;
  • септический вариант.

• Бактериовыделение:

  • острое;
  • хроническое;
  • транзиторное.

Основные симптомы и динамика их развития

Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Небольшая продолжительность заболевания.

Гастроэнтеритический вариант наиболее распространён. Болезнь начинается остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела, головной боли, озноба, чувства ломоты в мышцах, схваткообразной боли в животе. Присоединяются тошнота, рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми зловонными, иногда с зеленоватым оттенком и имеют вид "болотной тины". Отмечают бледность кожного покрова, в более тяжёлых случаях - цианоз. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и в правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено. Уменьшено выделение мочи. Возможны судороги.

При гастроэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на 2-3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда крови. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность сигмовидной кишки. Возможны тенезмы.

Генерализованной форме болезни, как правило, предшествуют гастроинтестинальные расстройства. При тифоподобном варианте температурная кривая приобретает постоянный или волнообразный характер. Усиливаются головная боль, слабость, бессонница. Кожа бледная, к 6-7-му дню болезни на коже живота появляется розеолёзная сыпь. Наблюдают небольшую брадикардию. Над лёгкими выслушивают сухие рассеянные хрипы. Живот вздут. К концу первой недели болезни отмечают увеличение печени и селезёнки. Длительность лихорадки составляет 1-3 нед. Рецидивы возникают редко. В первые дни болезни клинические проявления септического и тифоподобного вариантов схожи. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Колебания температуры тела становятся неправильными, с большими суточными перепадами, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией. Отмечают формирование гнойных очагов в лёгких, сердце, почках, печени и других органах. Болезнь протекает длительно и может закончиться летально. После перенесённого заболевания часть больных становятся бактерионосителями. При остром бактериовыделении выделение сальмонелл заканчивается в течение 3 мес; если оно продолжается более 3 мес, его расценивают как хроническое. При транзиторном бактериовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител.

Сальмонеллезная инфекция неуточненная: Диагностика[править]

Клиническая

Характерно острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе.

Эпидемиологическая

Приём пищи, приготовленной и хранившейся с нарушением санитарных норм, употребление сырых яиц, групповые вспышки. В мегаполисах выявление групповых случаев заболевания представляет большие трудности, если контаминированный сальмонеллами продукт реализуется через торговую сеть или предприятия общественного питания. Без подтверждения диагноза лабораторными тестами дифференциальная диагностика сальмонеллёза с ПТИ представляет большие трудности.

Специфическая и неспецифическая диагностика

Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов.

Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5-7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более.

Дифференциальный диагноз[править]

Проводят с инфекционными и неинфекционными болезнями дизентерией и холерой, учитывая такие клинические признаки как стул, дефекация, боль в животе, рвота, спазм и болезненность сигмовидной кишки, дегидратация, температура тела и озноб.

Отдельно рассматривают дифференциальную диагностику сальмонеллёза, острого аппендецита и тромбоза мезентенриальных сосудов.

Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга необходима при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.

Консультацию гинеколога назначают при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.

Консультация кардиолога - для исключения инфаркта миокарда, гипертонического криза, коррекции терапии при сопутствующей ИБС, гипертонической болезни.

Сальмонеллезная инфекция неуточненная: Лечение[править]

Режим. Диета

Постельный режим назначают при выраженной интоксикации и потере жидкости. Палатный - при среднетяжёлом и лёгком течении.

Диета - стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия

Среднетяжёлая и тяжёлая локализованная форма заболевания - энтерикс по две капсулы три раза в день 5-6 дней; хлорхинальдол 0,2 г 3 раза в день 3-5 дней. Генерализованная форма - ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день; цефтриаксон 2 г один раз в день внутримышечно или внутривенно 7-14 дней. При всех формах бактерионосительства и декретированной категории лиц - бактериофаг сальмонеллёзный по две таблетки три раза в сутки или по 50 мл два раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5-7 дней; сангвиритрин по две таблетки 3-4 раза в день 7-14 дней.

Патогенетические средства

Регидратационная терапия. Пероральная (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа - до 2 ч, 2-го - до 3 сут. Объём 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч, температура 37-40 °С. Парентеральная: хлосоль, трисоль. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа - до 3 ч, 2-го - по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости). Объём 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.

Дезинтоксикационная терапия. Только при лечении обезвоживания. Глюкоза, реополиглюкин 200-400 мл внутривенно капельно.

Эубиотики и биопрепараты: бактисубтил по одной капсуле 3-6 раз в день за 1 ч до еды, линекс по две капсулы три раза в день 2 нед; лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (аципол) по одной таблетке три раза в день; бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин) по пять доз три раза в день 1-2 мес. Хилак форте по 40-60 капель три раза в день 2-4 нед.

Сорбенты: лигнин гидролизный (полифепан) по одной столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней; активированный уголь по 5-10 г три раза в день 3-15 дней; смектит диоктаэдрический по одному порошку три раза в день на протяжении 5-7 дней.

Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку три раза в день 2-3 мес; мезим форте по одному драже три раза в день 1 мес; ораза по одной чайной ложке три раза в день 2-4 нед во время еды.

Антидиарейные препараты: глюконат кальция по 1-3 г 2-3 раза в день, индометацин по 50 мг три раза в день через 3 ч в течение 1-2 дней.

Спазмолитики: дротаверин по 0,04 г три раза в день, папаверин по 0,04 г три раза в день.

Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтические, санаторно-курортные)

Необходимо промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного.

Профилактика[править]

Специфическая

Специфическая профилактика отсутствует.


Неспецифическая

Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных блюд. Соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм на предприятиях торговли и общественного питания.

Прочее[править]

Показания к госпитализации

Тяжёлое течение болезни, наличие осложнений; эпидемиологические показания.

Осложнения

Дегидратационный и ИТШ, нарушение кровообращения в коронарных, мезентериальных и мозговых сосудах, ОПН, септические осложнения.

Летальность и причины смерти

Летальность составляет 0,2-0,6%. Причиной смерти может быть одно из приведённых выше осложнений.

Примерные сроки нетрудоспособности

Длительность пребывания в стационаре при локализованной форме составляет до 14 дней, при генерализованной - 28-30 дней. Выписку осуществляют после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала, которое проводят через 2 дня после окончания лечения. Больных декретированной группы выписывают после двух контрольных исследований кала (первое - не ранее 3-го дня после окончания лечения, второе - через 1-2 дня). Пациентов, не выделяющих возбудителя, допускают к работе.

Диспансеризация

Работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания подлежат диспансеризации в течение 3 мес с ежемесячным однократным исследованием кала. Лиц, выделяющих сальмонеллы, не допускают к основной работе в течение 15 дней и устраивают на другую работу. В этот период им проводят 5-кратное исследование кала и однократное - жёлчи. Если бактериовыделение продолжается более 3 мес, их переводят на другую работу на срок не менее 1 года и обследуют один раз в 6 мес. По истечении этого срока проводят 5-кратное исследование кала и однократное жёлчи с интервалом 1-2 дня. При отрицательных результатах таких больных снимают с учёта и допускают к основной работе; при положительных - отстраняют от работы.

Памятка для пациента

Соблюдение режима питания на протяжении 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров, молока. После генерализованных форм необходимо ограничение физической нагрузки на 6 мес.

Источники (ссылки)[править]

Бухарин О.В. и др. Сальмонеллы и сальмонеллёзы / Бухарин О.В., Каган О.Д., Бурмистрова А.Л. - Екатеринбург, 2000. - 257 с.

Логинов А.С., Парфёнов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - С. 219-223.

Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. - М.: Медицина, 2001. - 304 с.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 1032 с.

Armstrong D., Cohen J. Infectious Diseases. - 1999. - Vol 2. - 1555 p.

Hohmann E.L. Nontyphoidal salmonellosis // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 32. -P. 263-269.

Инфекционные болезни [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970415832.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]