Коронавирусная инфекция неуточненная

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск
(Действующие вещества)
(Прочее)
 
(не показана одна промежуточная версия этого же участника)
Строка 163: Строка 163:
 
''Лечение''
 
''Лечение''
  
Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS- CoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся [[Действующие вещества:Лопинавир/Ритонавир|лопинавир+ритонавир]], [[Действующие вещества:Хлорохин|хлорохин]], [[Действующие вещества:Гидроксихлорохин|гидроксихлорохин]], препараты интерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также ремдесивир (remdesivir), фавипиравир (favipiravir).
+
Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS- CoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся [[Действующие вещества:Лопинавир/Ритонавир|лопинавир+ритонавир]], [[Действующие вещества:Хлорохин|хлорохин]], [[Действующие вещества:Гидроксихлорохин|гидроксихлорохин]], препараты интерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также [[Действующие вещества:Ремдесивир|ремдесивир (remdesivir)]], фавипиравир (favipiravir).
  
 
Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. Вопросы о назначении этих препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших на лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.
 
Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. Вопросы о назначении этих препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших на лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.
Строка 187: Строка 187:
  
 
=== Действующие вещества ===
 
=== Действующие вещества ===
 +
* [[Действующие вещества:Ремдесивир|Ремдесивир]]

Текущая версия на 10:29, 18 мая 2020

Рубрика МКБ-10: B34.2

МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / B25-B34 Другие вирусные болезни / B34 Вирусная инфекция неуточненной локализации


Определение и общие сведения[править]

Коронавирусная инфекция - ОРВИ, которая характеризуется картиной ринита и доброкачественным течением болезни.

ТОРС - тяжелый острый респираторный синдром (атипичная пневмония, SARS) - тяжело протекающая форма коронавирусной инфекции, характеризующаяся циклическим течением, выраженной интоксикацией, преимущественным поражением альвеолярного эпителия и развитием ОДН.

Эпидемиология

Источник возбудителя ОРВИ - больной и носитель коронавирусов. Путь передачи воздушно-капельный, восприимчивость к вирусу высокая. Болеют преимущественно дети, после перенесённой болезни формируется гуморальный иммунитет, сезонность зимняя. У 80% взрослых есть антитела к коронавирусам.

Первый случай ТОРС зарегистрирован 11 февраля 2003 г. в Китае (провинция Гуандун), последний - 20 июня 2003 г. За этот период зарегистрирован 8461 случай болезни в 31 стране, умерло 804 (9,5%) больных. Источником вируса ТОРС служат больные, считают, что вирус может выделяться уже в конце инкубационного периода и возможно реконвалесцентное носительство. Основной путь передачи вируса ТОРС также воздушно-капельный, именно он выступает движущей силой эпидемического процесса. Допустима контаминация вирусом предметов в окружении больного. Возможность распространения вируса от источника инфекции определяется многими факторами: выраженностью катаральных явлений (кашля, чихания, насморка), температурой, влажностью и скоростью движения воздуха. Сочетание этих факторов и определяет конкретную эпидемиологическую ситуацию. Описаны вспышки в многоквартирных домах, где люди непосредственно не контактировали друг с другом и распространение вируса, скорее всего, происходило через вентиляционную систему. Вероятность заражения зависит от инфицирующей дозы вируса, его вирулентности и восприимчивости заразившегося. Инфицирующая доза вируса, в свою очередь, обусловлена количеством вируса, выделяемого источником инфекции, и расстоянием от него. Несмотря на высокую вирулентность, восприимчивость к вирусу ТОРС невысокая, что связано с наличием у большинства людей антител к коронавирусам. Об этом свидетельствует небольшое количество случаев заболевания, а также тот факт, что в большинстве ситуаций заражение произошло при близком контакте с больным в закрытом помещении. Болеют взрослые, случаев развития болезни у детей не зарегистрировано, что, вероятно, обусловлено более высоким уровнем иммунной защиты вследствие недавно перенесённой инфекции.

Этиология и патогенез[править]

Возбудитель коронавирусной инфекции - коронавирусы. Впервые вирус был выделен в 1965 г. от больного острым ринитом, а в 1968 г. было организовано семейство Coronaviridae. В 1975 г. коронавирус был обнаружен E. Caul и S. Clarke в испражнениях детей, страдающих гастроэнтеритом.

Коронавирусы - крупные РНК-содержащие вирусы сферической формы диаметром 80-160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками из гликопротеина, которые придают ему легко распознаваемый при электронной микроскопии вид, напоминающий солнечную корону во время солнечного затмения, отсюда и название этого семейства вирусов. Вирион имеет сложное строение, в центре расположена спиралевидная однонитевая молекула РНК, нуклеокапсид окружён белково-липидной оболочкой, в состав которой входят 3 структурных белка (мембранный белок, трансмембранный белок и гемагглютинин). Репликация вируса происходит в цитоплазме поражённых клеток.

Коронавирусы обладают сложной антигенной структурой, их подразделяют на антигенные группы, которые имеют разные антигенные перекрёсты.

• Первая группа - человеческий коронавирус 229 Е и вирусы, поражающие свиней, собак, кошек и кроликов.

• Вторая группа - человеческий вирус ОС-43 и вирусы мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков.

• Третья группа - кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.

Возбудитель ТОРС - неизвестная ранее разновидность коронавируса. Секвенирование вируса ТОРС показало, что он отличается по нуклеотидным последовательностям от известных ранее групп коронавирусов на 50-60%. Результаты секвенирования изолятов вируса, проведённые китайскими учёными, существенно отличаются от данных, полученных канадскими и американскими исследователями, что позволяет предположить способность вируса быстро мутировать. Коронавирусы неустойчивы в окружающей среде, мгновенно погибают при нагревании до 56 °C, под воздействием дезинфицирующих средств. Имеются данные о более высокой устойчивости вируса ТОРС. Так, на пластиковой поверхности вирус может сохраняться до 2 сут, в канализационных водах до 4 сут. Однако в течение этих сроков количество вирусных частиц постоянно падает. Предполагают, что вирус ТОРС стал результатом мутаций известных ранее видов коронавируса.

Патогенез

Коронавирусы поражают эпителий верхних дыхательных путей. Основными клетками-мишенями для вируса ТОРС выступают клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические везикулы, которые мигрируют к мембране клетки и путём экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причём до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез интерферона стимулируются относительно поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образованию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой белком, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжёлых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжёлой ДН. Вызванные вирусом повреждения "открывают дорогу" бактериальной и грибковой флоре, развивается вирусно-бактериальная пневмония. У ряда пациентов вскоре после выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым развитием фиброзных изменений в лёгочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом апоптоза. Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в тяжёлых случаях ТОРС лимфопения также может быть обусловлена и миграцией лимфоцитов из кровяного русла в очаг поражения. Таким образом, в настоящее время выделяют несколько звеньев патогенеза ТОРС.

• Первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия.

• Повышение проницаемости клеточных мембран.

• Утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвеолах.

• Присоединение вторичной бактериальной инфекции.

• Развитие тяжёлой ДН, которая служит основной причиной смерти в острой фазе болезни.

Клинические проявления[править]

Инкубационный период ОРВИ составляет 2-5 сут, при ТОРС - 2-7 сут; по некоторым данным, до 10-14 сут.

Основной симптом ОРВИ - профузный серозный ринит. Температура тела нормальная или субфебрильная, длительность болезни до 7 сут, у детей раннего возраста возможны пневмония и бронхит.

При ТОРС начало болезни острое, первые симптомы - озноб, головная боль, боли в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °C и выше. Эта лихорадочная (фебрильная) фаза длится 3-7 сут. Помимо указанных выше симптомов у части больных наблюдают кашель, насморк, боли в горле, при этом отмечают гиперемию слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки. Возможна также тошнота, одно- или двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул. Через 3-7 сут, а иногда и раньше болезнь переходит в респираторную фазу, которая характеризуется повторным повышением температуры тела, появлением упорного непродуктивного кашля, одышки, затруднённого дыхания. При осмотре выявляют бледность кожного покрова, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардию, приглушение тонов сердца, тенденцию к артериальной гипотензии. При перкуссии грудной клетки определяют участки притупления перкуторного звука, выслушивают мелкопузырчатые хрипы. У 80-90% заболевших в течение недели состояние улучшается, симптомы ДН регрессируют и наступает выздоровление. У 10-20% больных состояние прогрессивно ухудшается и развивается картина, сходная с РДС.

Таким образом, ТОРС - циклически протекающая вирусная инфекция, в развитии которой можно выделить три фазы.

• Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, констатируют лёгкое течение болезни.

• Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы ДН быстро разрешается, констатируют среднетяжёлое течение болезни.

• Фаза прогрессирующей ДН, которая требует проведения длительной ИВЛ, часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни свойственна тяжёлому течению ТОРС.

Коронавирусная инфекция неуточненная: Диагностика[править]

Клиническая диагностика

Клинически коронавирусная инфекция не отличается от риновирусной. Диагностика ТОРС также представляет большие трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы; определённое значение, но только в типичных тяжёлых и среднетяжёлых случаях, имеет характерная динамика болезни.

В связи с этим в качестве ориентира используют критерии, разработанные СDС (США), согласно которым к подозрительным на ТОРС относят респираторные заболевания неустановленной этиологии, протекающие:

-с повышением температуры тела свыше 38 °C;

-с наличием одного или нескольких признаков респираторного заболевания (кашель, учащённое или затруднённое дыхание, гипоксемия);

-у лиц, выезжавших в течение 10 сут до заболевания в регионы мира, поражённые ТОРС, или общавшиеся в эти сроки с больными, подозрительными на ТОРС.

С клинической позиции также важно отсутствие сыпи, полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, острого тонзиллита, поражения нервной системы, наличие лимфопении и лейкопении.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Картина периферической крови при ТОРС характеризуется умеренной тромбоцитопенией, лейко- и лимфопенией, анемией; часто наблюдают гипоальбуминемию, реже гипоглобулинемию, что связано с выходом белка во внесосудистое пространство вследствие повышенной проницаемости. Возможно повышение активности АЛТ, АСТ и КФК, что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного цитолитического синдрома.

Иммунологические методы позволяют достоверно выявлять антитела к вирусу ТОРС после 21 сут от начала болезни, ИФА через 10 сут от начала болезни, таким образом, они пригодны для ретроспективной диагностики или для популяционных исследований с целью выявления ИИП.

Вирусологические методы позволяют выявить вирус в образцах крови, фекалий, респираторных секретов на клеточных культурах, а затем идентифицировать его при помощи дополнительных тестов. Этот метод дорогостоящий, трудоёмкий и используется в научных целях. Наиболее эффективный метод диагностики - ПЦР, которая позволяет обнаружить специфические фрагменты РНК вируса в биологических жидкостях (кровь, кал, моча) и секретах (смывах из носоглотки, бронхов, в мокроте) на самых ранних стадиях болезни. Установлено не менее 7 праймеров - нуклеотидных фрагментов, специфичных для вируса ТОРС.

Инструментальные методы

Рентгенологически в части случаев на 3-4-е сутки болезни выявляют односторонние интерстициальные инфильтраты, которые в дальнейшем генерализуются. У части больных в респираторной фазе выявляют картину двусторонней сливной пневмонии. У меньшей части больных на протяжении всего заболевания рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют. При рентгенологическом подтверждении пневмонии или обнаружении у умерших на аутопсии РДС взрослых без явного этиологического фактора подозрительные случаи переводят в разряд "вероятных".

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальную диагностику ТОРС на первом этапе болезни следует проводить с гриппом, другими респираторными инфекциями и энтеровирусными инфекциями группы Коксаки-ЕСНО. В респираторной фазе прежде всего следует исключить атипичную пневмонию (орнитоз, микоплазмоз, респираторный хламидиоз и легионеллёз).

Что касается РДС (респирато́рный дистре́сс-синдро́м) взрослых, то дифференциальную диагностику проводят на основании выявления перечисленных выше этиологических факторов синдрома. Во всех подозрительных случаях целесообразно использование лабораторных тестов для исключения перечисленных выше инфекций.

Коронавирусная инфекция неуточненная: Лечение[править]

Режим. Диета

Больных коронавирусной инфекцией лечат симптоматическими средствами амбулаторно, пациенты с подозрением на ТОРС подлежат госпитализации и изоляции в специально оборудованные стационары. Режим в остром периоде заболевания постельный, специфической диеты не требуется.

Медикаментозная терапия

Методов специфической терапии, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины, не существует.

Во время эпидемии применяли рибавирин в дозе 8-12 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-10 сут, препарат назначали с учётом противопоказаний, также использовали интерферон альфа-2b, интерферон альфа и его индукторы. Целесообразно проведение оксигенотерапии путём ингаляций кислородно-воздушной смеси или ИВЛ в режиме вспомогательного дыхания, проведение дезинтоксикации по общим правилам. Необходимо, с учётом активизации аутофлоры, применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как левофлоксацин, цефтриаксон и др. Перспективно применение ингаляций препаратами, содержащими сурфактант (куросурф, сурфактант-БЛ), а также оксида азота.

Прогноз

Летальные исходы при коронавирусной инфекции крайне редки. При лёгком и среднетяжёлом течении ТОРС (80-90% больных) прогноз благоприятный, в тяжёлых случаях, требующих применение ИВЛ, летальность высокая. По последним данным, летальность у стационарных больных составляет 9,5%, возможны летальные исходы в поздние сроки болезни. Большинство умерших - лица старше 40 лет с сопутствующими заболеваниями. У пациентов, перенёсших болезнь, возможны неблагоприятные последствия, обусловленные рубцовыми изменениями в лёгких.

Примерные сроки нетрудоспособности

Выписку больных осуществляют после полного регресса воспалительных изменений в лёгких, восстановления их функции и стойкой нормализации температуры тела в течение 7 сут.

Профилактика[править]

Профилактика ТОРС предполагает изоляцию больных, проведение карантинных мероприятий на границах, дезинфекцию транспортных средств. Индивидуальная профилактика предусматривает ношение марлевых масок и респираторов. Для химиопрофилактики рекомендуют назначение рибавирина, а также препаратов интерферона и его индукторов.

Прочее[править]

Коронавирус 2019-nCoV

Синонимы: Коронавирусная инфекция COVID-19

Определение и общие сведения

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV .

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.

Коронавирус 2019-nCoV представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019- nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.

Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019- nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

Клинические проявления

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

Для новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

  • повышение температуры тела (>90%);
  • кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;
  • одышка (55%);
  • миалгии и утомляемость (44%);
  • ощущение заложенности в грудной клетке (>20%),

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Различают легкие, средние и тяжелые формы COVID-19. У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Диагностика

Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной 2019-nCoV, применяется метод ПЦР. Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча.

Лечение

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS- CoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся лопинавир+ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин, препараты интерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также ремдесивир (remdesivir), фавипиравир (favipiravir).

Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. Вопросы о назначении этих препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших на лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.

Профилактика

В настоящее время средства специфической профилактики коронавирусной инфекции находятся в стадии разработки.

Источники (ссылки)[править]

Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Атипичная пневмония. - М.: Миклош, 2003. - 32 с.

Покровский В.И., Малеев В.В., Киселёв О.М. Коронавирус SARS - возбудитель атипичной пневмонии // Информационный экспресс-бюллетень. - 2003.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Инструкция № 8 от 19.05.2003 "Литературный обзор. Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС), вызываемый коронавирусом". - М., 2003.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 1032 с.

Инфекционные болезни [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970415832.html

Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой короновирусной инфекции 2019-nCoV. - Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]