Кандидоз вульвы и вагины (N77.1*)

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: B37.3+

МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / B35-B49 Микозы / B37 Кандидоз

Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

Заболеваемость кандидозом вульвы и влагалища за последние 20 лет резко возросла. В настоящее время кандидоз занимет второе после бактериального вагиноза место среди всех инфекций влагалища (по другим данным, первое с частотой около 20%) и служит одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу.

Распространенность кандидозного вульвовагинита неодинакова в разных возрастных группах: резкий рост распространенности этого варианта кандидоза отмечают в возрасте 20 лет, однако пик ее приходится на следующие 20 лет. Считается, что распространенность заболевания в популяции в целом выше, чем регистрируемая.

К основным факторам риска при кандидозе вульвы и влагалища относят беременность, использование средств контрацепции, лечение антибактериальными препаратами и сахарный диабет. Тем не менее у большинства женщин не удается выявить четкий предрасполагающий фактор. В большинстве случаев кандидозный вульвовагинит - эндогенная инфекция, следствие влагалищного кандидоносительства. Источником его могут быть Candida spp., обитающие или временно обитавшие в кишечнике, полости рта, на коже или во внешней среде. Экзогенное инфицирование Saccharomyces cerevisiae отмечают у женщин, работающих с пекарскими или пивными дрожжами.

Этиология и патогенез[править]

Основной возбудитель кандидозного вульвовагинита - C. albicans. По некоторым данным, в 1990-х гг. за рубежом этот вид выделяли в 45-70% случаев заболевания. В России C. albicans выделяют не менее чем в 80% случаев. При сохранении ведущей роли C. albicans в этиологии кандидоза гениталий внутри этого вида отмечается тенденция к росту числа устойчивых к антимикотикам штаммов (до 10%). Другие виды Candida на Западе обнаруживают в 15-30% случаев кандидоза вульва и влагалища, а в России, как правило, с меньшей частотой. Вторым после C. albicans возбудителем считают C. glabrata. Частота выделения этого вида составляет 15-30%. C. glabrata значительно чаще выделяют при кандидозе гениталий на фоне сахарного диабета; носительство и заболеваемость инфекцией, вызванной этим видом, ассоциированы также с ВИЧ-инфекцией. Кандидозный вульвовагинит, обусловленный C. glabrata, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме; в 7% случаев возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам. При лечении препаратами этой группы смешанной (C. albicans вместе с C. glabrata) инфекции происходит селекция C. glabrata. Третье место в разных исследованиях занимают другие виды Candida: обычно C. tropicalis, но иногда - C. krusei, C. parapsilosis и прочие дрожжевые грибы, в частности Saccharomyces cerevisiae. Реже при вагинальном кандидозе выделяют C. kefyr и C. guillermondii, очень редко - другие виды Candida

Клинические проявления[править]

В зависимости от локализации кандидозного вульвовагинита выделяют, помимо вагинита и вульвита, кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит.

По течению заболевания выделяют острую (свежую, спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не более 2 мес.

Для кандидозного вульвовагинита характерны рецидивы. Тем не менее рецидивирующую форму рассматривают как особый вариант течения заболевания.

В этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, а довольно частое их возникновение (4 и более эпизодов в течение 1 года), чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживать Candida spp. (их может не быть в ближайшие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы считают персистирующий кандидозный вульвовагинит. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения.

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют псевдомембранозную (молочница) и эритематозную/атрофическую формы заболевания.

Кроме того, в зарубежной литературе нередко можно встретить термины «осложненный» и «вторичный» кандидоз вульвы и влагалища. К осложненному кандидозу относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, развитие на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, иммунодефицит), т.е. случаи, плохо поддающиеся лечению. К вторичному кандидозному вульвовагиниту обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Основные симптомы кандидозного вульвовагинита - зуд и жжение. Эти симптомы бывают постоянными или усиливаются во второй половине дня, вечером, ночью, при нахождении в теплой постели, ванной, после длительной ходьбы, а у женщин с атопической предрасположенностью - под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный постоянный зуд нередко приводит к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствуют мочеиспусканию и могут приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением, расстройству половой жизни, что также способствует формированию невротических расстройств.

Следующий симптом заболевания - наличие выделений из влагалища. Типичные выделения (бели, лейкорея) необильные белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий кисловатый запах. Редко бели бывают водянистыми с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Выделения могут отсутствовать.

Как правило, симптомы развиваются быстро за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической рецидивирующей форме заболевания симптомы возникают вновь перед следующей менструацией, при персистирующей форме их интенсивность нарастает.

Кандидоз вульвы и вагины (N77.1*): Диагностика[править]

В острой стадии заболевания при осмотре выявляют гиперемию и отечность вульвы, клитора, половых губ. Между малыми половыми губами могут располагаться легко снимаемые белые творожистые пленки. На границе слизистой оболочки и кожи у входа во влагалище образуются трещины. Иногда на коже половых губ и перианальной области можно увидеть также мелкие папулы, пузырьки и пустулы с вялой покрышкой, после вскрытия которых образуются небольшие эрозии, окаймленные полоской отслоившегося эпителия. Для хронических форм характерна инфильтрация и трещины в области клитора, половых губ, промежности, перианальной зоны.

На слизистой оболочке влагалища, реже на шейке матки отмечаются небольшие точечные или в виде бляшек диаметром до 0,5 см плотные белесоватые пленки налета, расположенные изолированно или сливающиеся друг с другом. В острой стадии налеты снимаются с трудом, слизистая оболочка под ними склонна к кровоточивости. Слизистая оболочка влагалища при острой форме и выраженных обострениях хронических форм диффузно гиперемирована; яркая гиперемия отмечается под налетом и по его периферии. Хронические стадии кандидоза отличаются меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, легко отходящими немногочисленными пленками налета. При эритематозной/атрофической разновидности вагинального кандидоза налет отсутствует.

Дифференциальный диагноз[править]

Кандидозный вульвовагинит следует дифференцировать от заболеваний, передающихся половым путем.

Кандидоз вульвы и вагины (N77.1*): Лечение[править]

Цель медикаментозного лечения кандидозного вульвовагинита - эрадикация возбудителя.

Большинство случаев кандидозного вульвовагинита поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

К преимуществам местных средств относят их безопасность, высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой оболочки, и меньшую вероятность развития устойчивости. Кроме того, многие антимикотики местного действия быстрее обеспечивают купирование симптомов, в основном за счет мазевой основы. При выраженных симптомах заболевания предпочтение отдают системным препаратам.

Местные противогрибковые средства выпускают в специальных формах - вагинальных суппозиториях и таблетках, кремах, растворах для спринцеваний.

Из азолов в России зарегистрированы вагинальные формы изоконазола, клотримазола, миконазола и эконазола, из полиеновых антибиотиков используют натамицин, а также разные формы нистатина и леворина. За рубежом распространены также местные препараты бутоконазола, тиоконазола, терконазола и фентиконазола, активность которых выше, чем у традиционных азолов. Арсенал вагинальных форм антимикотиков в России постоянно меняется, что иногда вводит врачей в заблуждение относительно доступных в настоящее время препаратов.

Вагинальные кремы рекомендуют назначать для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории - для лечения вагинитов. Препараты, как правило, вводят перед сном с помощью прилагаемых аппликаторов (кремы) или напальчников (суппозитории).

При лечении беременных местные азольные антимикотики использовать не рекомендуют; при необходимости их можно назначать во II и III триместре. Во время беременности допустимо назначение натамицина.

Доступны также комбинированные препараты, содержащие антимикотик в сочетании с другим антимикробным средством: нифурател + нистатин (макмирор комплекс), полижинакс, метронидазол + миконазол (клион-Д 100). Несмотря на очевидное удобство использования подобных препаратов для лечения смешанных инфекций, такой подход за рубежом не принят, что объясняется ухудшением фармакокинетики за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. Вместо этого рекомендуют в качестве комбинированной терапии сочетать системное лечение с местным. Кроме того, применение безрецептурных комбинированных средств, позиционируемых как средства универсального действия, по мнению некоторых зарубежных специалистов, допускает неконтролируемое самолечение.

Комбинированные препараты, содержащие противогрибковое средство, антисептик и/или антибактериальное средство, отличаются хорошей клинической эффективностью и могут с успехом применяться в лечении вульвовагинитов смешанной этиологии. Одним из таких препаратов служит тержинан - в его состав входят, помимо нистатина и неомицина, орнидазол (противомикробное, антипротозойное и противогрибковое средство) и преднизолон. Использование комбинированных местных препаратов в ряде случаев позволяет избежать назначения пероральных антибиотиков, способствующих развитию кандидоза влагалища и вульвы.

К местным антисептикам относят традиционно используемые для лечения разных инфекций средства и их современные модификации. Широко распространены спринцевания, аппликации, промывания, ванночки с растворами гидрокарбоната натрия, борной кислоты, перманганата калия, анилиновых красителей. Для спринцеваний и промываний используют 0,02-0,03% растворы перманганата калия и анилиновых красителей, 0,03-0,05% растворы нитрата серебра, 2% раствор тетрабората натрия или гидрокарбоната натрия. Во влагалище также вводят тампоны, смоченные 10-20% раствором тетрабората натрия в глицерине. Водные 1-2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый) используют для смазывания слизистой оболочки через зеркало.

В настоящее время внедрены более совершенные формы традиционных антимикотиков. Так, борную кислоту в капсулах по 600 мг в сутки с успехом применяют за рубежом при инфекции, вызванной устойчивыми к азолам C. glabrata. В России используют препарат повидон-йод в форме вагинальных суппозиториев и таблеток по 200 мг (по 1 на ночь в течение 14 дней). Рекомендуемая продолжительность лечения любым из местных антисептиков - не менее 2 нед.

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой, местно - глюокортикоидные кремы I-II классов (например, с гидрокортизоном, преднизолоном). Высокоактивные мази с глюкокортикоидами III-IV классов могут вызвать обострение, усиление симптомов. Патогенетическая терапия обострений включает также использование антигистаминных препаратов, совместимых с препаратами азолов для приема внутрь, и кетотифена.

Преимущество системных противогрибковых препаратов - в их распределении во многих органах и тканях и, следовательно, воздействии на возбудителя любой локализации, без погрешностей, возможных при местном лечении. Тем не менее при системной терапии концентрация препаратов в пораженной слизистой оболочке меньше и ограничена максимальной безопасной дозой. К преимушествам системных антимикотиков относят также удобство назначения по сравнению с вагинальными формами, что отмечают многие пациенты. Продолжительность системной терапии при неосложненном кандидозном вульвовагините минимальная.

Флуконазол назначают по 150 мг однократно; итраконазол по 400 мг однократно в 2 приема или по 200 мг в сутки в течение 3 дней; кетоконазол по 200 мг в течение 5 дней. Флуконазол относят к препаратам выбора из-за наиболее высокой его активности в отношении C. albicans, особенностей фармакокинетики и обусловленной этими факторами удобной схемы применения.

Во время беременности и кормления грудью системные препараты не используют.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427101.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]