Оппортунистические микозы

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: B48.7

МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / B35-B49 Микозы / B48 Другие микозы, не классифицированные в других рубриках

Трихоспороз

Трихоспороз - системный микоз, вызываемый грибами рода Trichosporon, встречается у иммуннокомпрометированных больных.

Этиология

Возбудителеми заболевания являются Trichosporon spp..

Факторы риска:

- длительный агранулоцитоз, выраженная иммуносупрессия;

- длительная катетеризация центральных сосудов;

- сахарный диабет;

- хроническая почечная недостаточность. Патогенез

Trichosporon spp. у иммунокомпетентных пациентов вызывают белую пьедру - поражение дистальной части волос (T. ovoides, T. inkin), у иммунокомпрометированных пациентов - фунгемию, поражение внутренних органов, кожи и подкожной клетчатки, а также диссеминированную инфекцию (T. asahii, T. mucoides). Воротами инфекции обычно являются ЖКТ и внутрисосудистые катетеры, но возможен и ингаляционный путь заражения. При остром диссеминированном трихоспоронозе часто развиваются поражение кожи, хореоретинит, почечная недостаточность. У пациентов с длительным агранулоцитозом и выраженным мукозитом Trichosporon spp. могут вызывать хроническое поражение печени и селезенки, сходное с ХДК. Летальность при системном трихоспоронозе достигает 60-80%.

Рекомендуемые клинические исследования

Возбудитель выявляется при микологическом исследовании материала из очагов поражения или крови. Системный трихоспороноз может быть причиной ложноположительного теста для выявления криптококкового антигена. По показаниям проводят рентгенологическое исследование (КТ, МРТ и др.).

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и др.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови. Фунгемия, однократное выделение возбудителя при посеве крови, полученной у пациента в период подъема температуры тела более 38 °С, или наличие других признаков системной воспалительной реакции.

Общие принципы лечения

Trichosporon spp. характеризуются устойчивостью к эхинокандинам.

Амфотерицин B липосомальный по 3-5 мг/кг массы тела в сутки.

Вориконазол в/в по 6 мг/кг в первые сутки, затем по 4 мг/кг или внутрь по 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг).

Флуконазол по 800-1200 мг/сут. При выявлении системных микозов обязательно следует удалять внутрисосудистые катетеры. Важным условием успешного лечения является устранение факторов риска.


Фузариоз

Фузариоз относится к системным, или глубоким, микозам - характеризуется поражением внутренних органов и тканей. Инвазивный фузариоз чаще возникает у больных с нейтропенией, при трансплантации костного мозга.

Этиология

Fusarium spp. - род анаморфных (несовершенных) плесневых грибов.

Факторы риска: для локальных форм - травма, системных - длительная гранулоцитопения, выраженная иммуносупрессия.

Патогенез

Fusarium spp. (F. solani, F. oxysporum и др.) считаются вторыми по частоте возбудителями инвазивных мицелиальных микозов после Aspergillus spp. Грибы рода Fusarium вызывают поражения ногтей, кожи и подкожной клетчатки, роговицы глаза, придаточных пазух носа, легких, внутренних органов, а также диссеминированный фузариоз. Возбудитель может попадать в организм пациента ингаляционным путем через легкие или придаточные пазухи носа, через внутрисосудистый катетер или при нарушении целостности кожи, роговицы глаза и др. Fusarium spp. ангиоинвазивны, могут поражать артерии с последующим развитием тромбозов, инфарктов и гематогенной диссеминацией. Летальность при системном фузариозе составляет 52%, а при сохраняющемся агранулоцитозе - 100%.

Клиническая картина

По клиническим и радиологическим признакам системные гиалогифомикозы сходны с инвазивным аспергиллезом.

Особенность - высокая частота фунгемии (до 50%) и гематогенной диссеминации с поражением кожи (40%) и подкожной клетчатки (20%). Системные гиалогифомикозы характеризуются очень высокой летальностью; важными условиями ее снижения являются незамедлительное применение антимикотиков, хирургическое лечение и купирование факторов риска.

Диагностика и рекомендуемые клинические исследования

Для идентификации возбудителей гиалогифомикозов необходимо их выделение при посеве материала из очага поражения или крови. В гистологических препаратах возбудителей гиалогифомикозов трудно дифференцировать от Aspergillus spp., но, в отличие от инвазивного аспергиллеза, частота выявления Fusarium spp. при посеве крови пациентов с острым диссеминированным фузариозом составляет 50%. По показаниям проводят рентгенологическое исследование (КТ, МРТ и др.).

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и др.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя гиалогифомикозов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.

Фунгемия, однократное выделение возбудителя гиалогифомикозов при посеве крови, полученной у пациента в период подъема температуры тела более 38 °С, или наличие других признаков системной воспалительной реакции.

Общие принципы лечения

Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к эхинокандинам. Fusarium spp. чувствительны к вориконазолу.

При локализованных и системных вариантах инфекции рекомендуется комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.

а) Поражение роговицы глаза

Местно: Амфотерицин В, натамицин, нистатин.

При неэффективности местного применения антимикотиков: вориконазол по 400 мг/сут, итраконазол по 200-400 мг/сут.

б) Поражение кожи и подкожной клетчатки

Вориконазол по 400 мг/сут. итраконазол по 400-600 мг/сут.

в) Системный микоз

Вориконазол в/в по 6 мг/кг в первые сутки, затем по 4 мг/кг или внутрь по 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг).

Амфотерицин B липосомальный по 3-5 мг/кг массы тела в сутки, позаконазол по 800 мг/сут.


Альтернариоз

Этиология

Возбудителями альтернариоза являются мицелиальные грибы Alternaria spp.

Отличительной особенностью данных грибов является наличие меланиноподобных пигментов в клеточной стенке, окрашивающих мицелий в темный цвет.

Факторы риска:

- для локальных форм - травма;

- для системных форм - сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, выраженная иммуносупрессия.

Клинические признаки и симптомы

У иммунокомпетентных пациентов альтернариоз вызывают поражения роговицы (кератиты), ногтей, а также кожи и подкожной клетчатки, обычно после травматической имплантации возбудителя. Наиболее распространенными клиническими вариантами альтернариоза у иммунокомпрометированных пациентов являются поражения легких, придаточных пазух носа, а также диссеминированные инфекции с формированием абсцессов головного мозга. Возможно развитие микозов ЦНС у иммунокомпетентных пациентов без факторов риска.

Рекомендуемые клинические исследования

- Выявление очагов поражения (КТ легких, придаточных пазух носа; МРТ или КТ головного мозга).

- Получение материала из очагов поражения (биоптатов, отделяемого свищей, СМЖ).

- Микроскопия материала из очагов поражения, обнаружение темнопигментированных тканевых форм.

- Посев CМЖ, аспирата из придаточных пазух носа, мокроты, БАЛ (Бронхоальвеолярный лаваж), биоптатов на питательные среды.

- Гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и др.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя феогифомикозов при микологическом исследовании материала из очагов поражения.

Общие принципы лечения

Рекомендуется комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение, устранение факторов риска.

а) Поражение роговицы глаза

Местно: Амфотерицин В, натамицин, нистатин.

При неэффективности местного применения антимикотиков: вориконазол по 400 мг/сут, итраконазол по 200-400 мг/сут.

б) Поражение кожи и подкожной клетчатки

Вориконазол по 400 мг/сут. итраконазол по 400-600 мг/сут.

в) Системный микоз

Вориконазол в/в по 6 мг/кг в первые сутки, затем по 4 мг/кг или внутрь по 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг).

Позaконaзол по 800 мг/сут.

Источники (ссылки)[править]

"Рациональная антимикробная терапия [Электронный ресурс] : руководство для практикующих врачей / под ред. С. В. Яковлева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Литтерра, 2015. - (Серия "Рациональная фармакотерапия")." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785423501716.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]