Злокачественное новообразование пищевода неуточненное

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: C15.9

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения / C15 Злокачественное новообразование пищевода


Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

В 2004 г. абсолютное число заболевших злокачественными опухолями пищевода в России составило 7124 (в 2003 г. - 7056), из них 75,4% мужчины. Смертность от рака пищевода в течение первого года с момента выявления заболевания в 2003 г. составила 66,7%.

Доля больных раком пищевода I-II стадии составила 20,2%, III-IV стадии - 42 и 29,2% соответственно. Более чем 72,8% новообразований пищевода выявлено у лиц старше 60 лет.

В течение последнего десятилетия отмечается тенденция к снижению заболеваемости. Грубый показатель заболеваемости ( снизился по сравнению с 1993 г. на 17,3%, причём стандартизованный показатель заболеваемости у мужчин снизился на 22,9%, у женщин - на 35,2%. Снижение показателя заболеваемости отмечают во всех группах населения. Пик заболеваемости (48,6%) приходится на возраст 80-84 года .

В странах Западной Европы и США наблюдают аналогичную тенденцию с одновременным возрастанием доли аденокарциномы по сравнению с плоскоклеточным раком.

В России злокачественные новообразования, имеющие плоскоклеточное строение, составляют подавляющее большинство среди опухолей пищевода. По данным литературы, в Западной Европе и США в последние годы это соотношение изменилось: аденокарцинома пищевода теперь встречается чаще, чем ранее, и составляет большинство среди всех случаев рака пищевода. Причина такого изменения не ясна. Факторами риска развития плоскоклеточного рака пищевода считаются табак, алкоголь, диета и т.д., тогда как факторы риска развития аденокарциномы пищевода менее ясны . Наличие пищевода Барретта увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода. Хронический желудочно-пищеводный рефлюкс - ведущая причина метаплазии типа Барретта. Результаты популяционного исследования населения Швеции показали, что желудочно-пищеводный рефлюкс - фактор риска развития аденокарциномы пищевода. Частота, тяжесть и продолжительность проявлений рефлюкса коррелируют с увеличением риска развития аденокарциномы пищевода.

Рак пищевода - болезнь, трудно поддающаяся лечению. Общая 5-летняя выживаемость пациентов после лечения составляет от 5 до 30%. Больные с ранней стадией заболевания имеют шансы на выздоровление.

У пациентов с тяжёлыми диспластическими изменениями в слизистой оболочке пищевода Барретта часто встречается внутриэпителиальный рак (in situ) или микроинвазивная карцинома в пределах зоны диспластических изменений. Прогноз лечения в таких случаях благоприятный.

Применяемые методы лечения в таких случаях включают оперативное лечение в самостоятельном варианте или химиолучевую терапию. Эффективность комбинированного (комплексного) метода лечения изучается, хотя полученные данные свидетельствуют о повышении показателей 5-летней выживаемости больных с распространённостью опухолевого процесса II-III стадии. Хорошие результаты лечения получены в отдельных случаях при использовании различных комбинаций оперативного лечения, химиотерапии, облучения, эндопротезирования, эндоскопического лазерного лечения с использованием Nd:YAG-лазера и фотодинамической терапии.

Морфологическая классификация

В 89-92% всех случаев рак пищевода имеет плоскоклеточное строение и различную степень дифференцировки. Железистый рак (аденокарцинома) встречается в 7-10% случаев. На злокачественные опухоли другого строения приходится менее 1%. Среди них следует отметить мелкоклеточный рак, а также карциноид и рак сложного строения (диморфный рак и т.д.).

Аденокарциномы чаще развиваются в нижнегрудном отделе пищевода и обычно возникают при пищеводе Барретта. Частота выявления рака данного строения постепенно повышается. Пищевод Барретта имеет железистые структуры в эпителиальной выстилке, большая их часть расположена в зоне пищеводно-желудочного перехода.

Наиболее неблагоприятный в прогностическом отношении вариант кишечной метаплазии, поскольку в нём более вероятно развитие опухоли.

Межнународная классификация по системе TNM

В практической работе при определении распространённости опухоле­вого процесса и его стадии используется классификация, предложенная Международным противораковым союзом, характе­ризующая первичный опухолевый очаг, состояние регионарных лимфатических узлов, а также наличие отдалённых метастазов по системе ТNM, где Т характеризует первичную опухоль, N - регионарные лимфатические узлы и М - отдалённые метастазы.

Правила класификации

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и рас­пределение опухолей по гистологическому типу.

При оценке Т, N и М-категорий используются сле­дующие методы:

Т-категории - физикальный осмотр, методы визуа­лизации, эндоскопия, включая бронхоскопию, и/или хирургическое исследо­вание;

N-категории - физикальный осмотр, методы визуа­лизации и/или хирургическое иссле­дование;

М-категории - физикальный осмотр, методы визуа­лизации и/или хирургическое иссле­дование.

Этиология и патогенез[править]

Точная этиология не известна. Существует сильная связь развития аденокарциномы пищевода с ГЭРБ и ожирением, но конкретная генетическая взамосвязь пока не прослеживается. Основным патологическим предшественником является пищевод Барретта, который характеризуется метаплазией эпителия пищевода. Высокий процент случаев аденокарциномы пищевода возникает на фоне пищевода Барретта.

Клинические проявления[править]

Возраст начала составляет от 50 до 60 лет, чаще встречается у мужчин. Аденокарцинома пищевода обычно протекает бессимптомно, пока не развивается прогрессирующая стадия заболевания с дисфагией и потерей веса. Часто отмечается хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Злокачественное новообразование пищевода неуточненное: Диагностика[править]

Основной задачей диагностики является оценка распространённости опухолевого процесса с целью выработки оптимальной тактики лечения. Стандартные неинвазивные методы исследования включают рентгенологическое исследование лёгких, пищевода и желудка, КТ грудной клетки и брюшной полости, эндоскопическое исследование пищевода и желудка, фиброларинготрахеобронхоскопию, УЗИ органов брюшной полости и зон регионарного метастазирования, в том числе эндосонографию (ЭСГ). Эндосонография позволяет установить глубину опухолевой инфильтрации с точностью 85-90% по сравнению с 50-80% при КТ. Точность диагностики регионарного метастазирования в средостении - 70-80% при ЭСГ и 50-70% при КТ . Диагностическая ценность пункционной биопсии под контролем УЗИ для исследования лимфатических узлов в регионарных зонах, по данным разных авторов, весьма высока. Чувствительность метода достигает 93%, специфичность - до 100% . Торакоскопию и лапароскопию используют в комплексе диагностических мероприятий в некоторых хирургических клиниках.

Ценность применения позитронно-эмиссионной томографии в комплексе дооперационной диагностики при раке пищевода изучается, однако полученные данные указывают, что этот метод более информативен в диагностике IV стадии заболевания.

Опухоли соединительной ткани также могут возникать в пищеводе. Среди них принято различать доброкачественные и злокачественные опухоли. К доброкачественным опухолям относятся лейомиомы, фибромы, липомы, папилломы и др. Злокачественные опухоли аналогичного происхождения имеют морфологическое строение лейомиосаркомы, фибросаркомы, липосаркомы и др.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальный диагноз включают идиопатическую ахалазию пищевода, рак желудка и доброкачественную стриктуру пищевода.

Злокачественное новообразование пищевода неуточненное: Лечение[править]

Почти обязательное присутствие метаплазии типа Барретта в аденокарциномах нижней трети пищевода указывает на то, что пищевод Барретта является облигатным предраком. Пациенты с данной патологией должны тщательно наблюдаться онкологом и регулярно проходить эндоскопическое (с морфологическим контролем) исследование. При эндоскопическом наблюдении пациентов с метаплазией типа Барретта можно обнаружить аденокарциному в более ранней стадии со значительно более благоприятным прогнозом лечения. Выживаемость больных раком пищевода низкая. Бессимптомные маленькие опухоли, ограниченные слизистой оболочкой или подслизистым слоем, обнаруживают только случайно. Операция - метод выбора для таких пациентов. Как только появляются патогномоничные симптомы (дисфагия), опухоль обычно уже инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода и может иметь метастазы в лимфатических узлах и отдалённых органах.

При наличии полного стеноза пищевода опухолевой природы в случае достоверных данных об отсутствии генерализации процесса традиционный метод лечения хирургический, предусматривающий удаление пищевода с одномоментной пластикой (желудком, толстой кишкой).

Этап резекции грудного отдела пищевода следует выполнять из правосторонней передне-боковой торакотомии. При выполнении этой операции обязательным является резекция грудного лимфатического протока на всём протяжении с удалением пароэзофагеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлов.

При локализации опухоли в верхней трети пищевода полноту лимфаденэктомии следует контролировать видеоассистированной торакоскопией.

Имеются также сторонники трансхиатальной резекции пищевода с шейным пищеводно-желудочным анастомозом. Считаем, что основным недостатком такого подхода является отсутствие возможности достаточно адекватной ревизии зон регионарного метастазирования в средостении и выполнения лимфаденэктомии соответствующего объёма. Поэтому такой вариант оперативного вмешательства не следует использовать в онкологической практике.

У пациентов с опухолевым стенозом грудного отдела пищевода, как паллиативный вариант лечения, может быть установлен расширяющийся металлический или полимерный стент, или проведено лучевое лечение в случаях, когда хирургический вариант не может быть использован. Известны также другие паллиативные варианты лечения при дисфагии опухолевого генеза, такие как лазерная терапия и электрокоагуляция выступающей в просвет органа (экзофитной) части опухоли, фотодинамическая терапия.

Показатель выживаемости после хирургического лечения колеблется от 5 до 30%, а при проведении комбинированного лечения с предоперационной химиолучевой терапией достигает 38-40%


С онкологических позиций принципиальными моментами при проведении хирургического лечения рака грудного отдела пищевода являются выбор операционного доступа и объёма димфаденэктомии. При отсутствии признаков местной нерезектабельности опухоли по данным обследования, включая компьютерную томографию, операция начинается с верхнесрединной лапаротомии, выполнения абдоминальной лимфаденэктомии в объёме Д2. При этом одномоментно формируется трансплантат для эзофагопластики (желудочный, толстокишечный). Будучи активными сторонниками эзофагопластики изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка, считаем необходимым отметить, что ширина трансплантата должна быть не менее 3,5-4 см, а при возникновении сомнений в адекватном кровоснабжении следует использовать формирование дополнительных микрохирургических анастомозов.

Всех пациентов с впервые выявленным раком пищевода нужно считать кандидатами на лечение и клинические исследования для сравнения различных методов лечения.

Особого внимания заслуживает питание больных в процессе лечения. Учитывая наличие достаточно длительной дисфагии, а также выраженных метаболических нарушений у больных раком пищевода, особенно при распространённых стадиях опухолевого процесса, практически каждый пациент нуждается в дополнительном энтеральном и парентеральном питании в процессе как уточняющего обследования, так и лечения. Для энтерального питания можно использовать сбалансированные питательные смеси. В ряде случаев питание для подготовки к операции можно осуществлять зондовым способом после предварительного проведения тонкого желудочного зонда или капилляра через зону сужения пищевода или установки расширяющегося полимерного или металлического стента. После улучшения показателей белково-углеводно-электролитного обмена и приближения их к нормальному уровню больной может продолжить уточняющее диагноз обследование, на основании данных которого осуществляется индивидуальный выбор варианта лечения.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Рецидивы заболевания

Выбор метода лечения при рецидивах зависит от его локализации, распространённости и состояния больного на момент диагностики рецидива.

При локальном рецидиве в зоне пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза и отсутствии противопоказаний к операции может быть использован хирургический вариант лечения. При наличии противопоказаний к операции рекомендуют паллиативный консервативный подход: эндопротезирование, лазерную реканализацию просвета пищевода, лучевое лечение. При большой местной распространённости целесообразно использовать аналогичные подходы к выбору метода лечения.

Рак пищевода осложнённый свищом

Лечение всех больных раком пищевода, осложнённым формированием пищеводно-трахеальной или плевральной фистулы, представляет большие трудности даже в симптоматическом варианте. Всех пациентов этой группы всякий раз, когда возможно, нужно считать кандидатами для участия в клинических испытаниях новых методов лечения.

Стандартные варианты лечения:

- Симптоматическое лечение с использованием любого из стандартных вариантов лечения, включая лечение в хосписе.

- Эндопротезирование.

Источники (ссылки)[править]

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2003 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2004.

2. Ajani J.A. Radiation Therapy Oncology Group: Phase II Randomized Study of Cisplatin, Paclitaxel, and Concurrent Radiotherapy With or Without Fluorouracil in Patients With Previously Untreated Carcinoma of the Esophagus or Gastroesophageal Junction, RTOG-0113, Clinical trial, Active.

3. Ajani J.A., Komaki R., Putnam J.B. et al. A three-step strategy of induction chemotherapy then chemoradiation followed by surgery in patients with potentially resectable carcinoma of the esophagus gastroesophageal junction // Cancer. - 2001. - Vol. 92, N 2. - Р. 279-286.

4. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2004. - Atlanta : American Cancer Society, 2004. Last accessed May 13, 2004.

5. Baron T.H. Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344, N 22. - Р. 1681-1687.

6. Blot W.J., McLaughlin J.K. The changing epidemiology of esophageal cancer // Semin. Oncol. - 1999. - Vol. 26, N 5. - Suppl. 15. - Р. 2-8.

7. Bonavina L., Incarbone R., Lattuada E. et al. Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the esophagus and of the esophagogastric junction // J. Surg. Oncol. - 1997. - Vol. 65, N 3. - Р. 171-174.

8. Bosset J.F., Gignoux M., Triboulet J.P. et al. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337, N 3. - Р. 161-167.

9. Bourke M.J., Hope R.L., Chu G. et al. Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death // Gastrointest. Endosc. - 1996. - Vol. 43, N 1. - Р. 29-32.

10. Campbell W.R.Jr., Taylor S.A., Pierce G.E. et al. Therapeutic alternatives in patients with esophageal cancer // Am. J. Surg. - 1985. - Vol. 150, N 6. - Р. 665-668.

"Онкология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Абузарова Г.Р., Алексеев Б.Я., Антипов В.А. и др. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - (Серия "Клинические рекомендации")." - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0307V3.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]