Мезотелиома плевры

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: C45.0

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C45-C49 Злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей / C45 Мезотелиома


Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мезотелиома составляет 0,16%, а в структуре смертности - 0,38%. Заболеваемость мезотелиомой плевры, по данным российских авторов, составляет 2-9 на 100 тыс. населения: среди мужчин - 15-20, среди женщин - 3. Мезотелиома плевры составляет 57,1% среди всех опухолей мезотелия. Средний возраст больных с мезотелиомой - 50-70 лет.

Этиология и патогенез[править]

Наиболее часто выявляемым фактором риска развития мезотелиом является асбест. В большинстве индустриальных стран более 90% плевральных мезотелиом у мужчин возникают после предшествующего контакта с асбестом. Проявления мезотелиомы фиксируются через 20-50 лет после начала экспозиции. Принимая во внимание период его максимального промышленного потребления, следует ожидать дальнейшего роста частоты мезотелиомы с пиком в 2010-2025 гг.

Патогенез

Определенная фракция попавших при дыхании волокон асбеста навсегда задерживается в легочной ткани и может выходить в плевральное пространство. Небольшое количество волокон асбеста индуцирует скопление моноцитов и инкапсулируется многоядерными макрофагами. Этот процесс ассоциирован с отложениями белка и железа из гемоглобина, приводящими к формированию ферругинозных телец.

Клинические проявления[править]

Стадирование осуществляется согласно классификации TNM (6-й пересмотр) International Mesothelioma Panel и Международного противоракового союза (Union Internationale Contre le Cancer - UICC), где буквой T (tumor) обозначен размер опухоли, N (nodus) - поражение лимфатических узлов (ЛУ), M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов.

Первыми проявлениями, как правило, бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. Отмечается быстрое накопление в плевральной полости геморрагического экссудата, сопровождающееся одышкой.

В начале развития заболевания боль локализованная и непостоянная. Затем нарастает и становится интенсивной, упорной по мере увеличения опухоли в размерах и прорастания в окружающие органы и ткани, симулируя при этом межреберную невралгию. Если опухоль локализуется в области верхушки легкого, то отмечается иррадиация боли в лопатку, плечевой сустав, руку на стороне поражения. При прорастании купола плевры появляются синдром Горнера, боли в грудной клетке и надключичной области. А если опухоль исходит из медиастинальной плевры, то при ее росте развивается компрессионный синдром - одутловатость лица и шеи, чувство стеснения за грудиной, расширение поверхностных вен грудной стенки.

При выраженном процессе наиболее частые симптомы - одышка (диспноэ), обычно в результате большого количества жидкости в плевральной полости, и боль в грудной клетке. Они могут быть ассоциированы с конституциональными симптомами, особенно с потерей массы тела и утомляемостью.

Дополнительные симптомы включают кашель, гипертермию, потливость, слабость, отсутствие аппетита, вплоть до анорексии. Нехарактерными и нечастыми симптомами являются миалгия, афония, дисфагия, вздутие живота, тошнота и неприятный вкус во рту, а также спонтанный пневмоторакс, рост в виде опухолевидного образования в легком с его сегментарным или лобарным коллапсом, поражение гортанного нерва или сдавление верхней полой вены в результате инвазии в средостение.При осмотре можно выявить сглаженность межреберных промежутков и отсутствие изменения формы грудной клетки при дыхании после эвакуации экссудата. На поздних стадиях отмечается уменьшение объема и подвижности гемиторакса. При перкуссии - укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхательной экскурсии легких. Прослушать дыхательные шумы при аускуль-тации, как правило, не удается из-за выраженного утолщения плевры. Симптомы, вызванные метастазами в ЛУ, изредка являются превалирующими в клинической картине мезотелиомы.

Мезотелиома плевры: Диагностика[править]

Дооперационная диагностика злокачественных мезотелиом включает:

• анализ жалоб и анамнеза;

• лучевую диагностику (многоплоскостную рентгеноскопию и рентгенографию, КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ);

• эндоскопическую диагностику;

• взятие биопсийного материала соответствующего качества;

• верификацию диагноза (гистологическими, иммуногисто-химическими, электронно-микроскопическими методами).

Обзорная рентгенография является ориентировочным первичным методом диагностики. Требуется детализация рентгенографической информации, чтобы заподозрить наличие злокачественной мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс (иногда гидропневмоторакс), уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения. УЗИ позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию с целью забора материала.

Торакоскопия под видеоконтролем позволяет получить достаточное количество материала для морфологической верификации диагноза, а также уточнить резектабельность процесса и в случае отрицательного ответа одномоментно выполнить плевродез. Лапароскопия проводится при подозрении на наличие метастазов в брюшной полости и для оценки ипсилатерального купола диафрагмы с одномоментным выполнением биопсии при необходимости, даже когда отсутствуют макроскопические изменения. Медиастиноскопия может идентифицировать некоторые, но не все метастатически пораженные ЛУ средостения, так как около 25% из них расположены в местах, недоступных для этого исследования. Открытая биопсия плевры показана при невозможности проведения торакоскопии. Торакотомию применять не следует, так как она повышает риск имплантации опухолевых клеток в грудную стенку и таким образом может повлиять на техническую возможность последующей радикальной операции. У больных с запаянной плевральной полостью биопсийный материал может быть взят через 5-сантиметровый разрез с очень ограниченной резекцией ребра.

Дифференциальный диагноз[править]

Для дифференциальной диагностики экссудативного плеврита со злокачественной мезотелиомой плевры необходимы детальная рентгенологическая информация как до эвакуации жидкости, так и после - «срочный снимок», цитологическое исследование выпота. Выжидательная тактика, а тем более проведение exjuvan-tibus терапии недопустимы. При подозрении на опухоль плевры либо невозможности ее исключить в связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам отмечается сходство с другими заболеваниями, необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (в том числе опухолью Панкоста), затянувшимся неспецифическим экссудативным плевритом и туберкулезным осумкованным плевритом.

Мезотелиома плевры: Лечение[править]

В лечении мезотелиомы плевры применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы. Хирургические методы включают паллиативные, циторедуктивные и относительно радикальные. Наиболее частое паллиативное вмешательство - плевродез. Для этого используется распыление талька в плевральной полости при торакоскопии с эффективностью 80-100% . Реже используются плевроперитонеальный шунт и паллиативная плеврэктомия (Глузман Д.Ф. и др., 2003). Циторедуктивные операции (париетальная плеврэктомия, декортикация плевры) применяются с целью улучшения качества жизни и повышения эффективности адъювантной терапии. Появились первые публикации по видеоторакоскопической плеврэктомии. Относительно радикальной операцией является экстраплевральная пневмонэктомия. Она сопровождается частыми осложнениями (60%) и летальностью 4-11%.

Лучевая терапия уменьшает болевой синдром и накопление жидкости в плевральной полости, но не влияет на выживаемость больных.

Для химиотерапии при мезотелиоме плевры применяются производные платины, гемцитабин, антрациклины, пеметрексед, ралтитрексид. Применение этих препаратов дает эффект при лечении 20-48% больных. Увеличивают выживаемость комбинации гемцитабин + цисплатин/карбоплатин; доксорубицин + цисплатин + митомицин; цисплатин + пеметрексед. Исследуются также другие методы лечения: новые химиопрепараты, иммунотерапия, фотодинамическая терапия, локальная и общая гипертермия, генная терапия и их различные сочетания.

Наиболее адекватным и эффективным лечением злокачественной мезотелиомы плевры является комбинированный метод (трехком-понентный): относительно радикальная операция - экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией.

Локализованная злокачественная мезотелиома

Редкая опухоль, макроскопически представляющая собой локализованное узловое поражение без макроили микроскопических доказательств диффузного распространения по плевре, но с микроскопическими, гистохимическими, иммуногистохи-мическими и ультраструктурными характеристиками диффузной злокачественной мезотелиомы. В основном протекает бессимптомно. Большинство описанных случаев были случайными находками на рентгенографии грудной клетки или КТ. Иногда имеется плевральный выпот.

При макроскопическом исследовании локализованная злокачественная мезотелиома представляет собой хорошо отграниченную узловую опухоль диаметром до 10 см. Эти опухоли могут быть на висцеральной или париетальной плевре, на ножке или широком основании и углубляться в прилегающее легкое.

Диагностика основывается на рентгенографии грудной клетки и КТ. Некоторые авторы советуют проводить хирургическое иссечение опухоли в целях установления точного диагноза и радикального лечения.

Некоторые локализованные злокачественные мезотелиомы излечиваются хирургически иссечением. Рецидивные опухоли могут метастазировать как саркомы, но обычно не распространяются по плевральной поверхности

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Пульмонология [Электронный ресурс] / под ред. А. Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427712.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]