Злокачественное новообразование плаценты

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: C58

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C51-C58 Злокачественные новообразования женских половых органов


Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

Трофобластическая болезнь составляет от 0,01 до 3,6% злокачественных опухолей у женщин. Статистические данные не выявляют заметного увеличения заболеваемости трофобластическими заболеваниями с течением времени.

Существуют географические различия в частоте возникновения трофобластической болезни. В европейских странах заболевание встречается довольно редко; в странах ЮгоВосточной Азии и островов Тихого океана опухоли трофобласта наблюдают значительно чаще. В настоящее время в США один случай трофобластической болезни приходится на 600-2000 беременностей, в Европе этот показатель соответствует 1 на 2000-3000 беременностей, а в восточноазиатских странах - в 30-40 раз чаще, чем в Европе.

Классификация

В настоящее время используют четыре классификации трофобластических опухолей.

Первую классификацию (Hammond C.D., Национальный раковый институт) применяют только для пациенток с метастазами. Классификация даёт представление об уровне риска и прогнозе заболевания.

Вторая классификация, разработанная Международной Федерацией акушеров и гинекологов (FIGO), включает метастатические и неметастатические формы болезни и основана на системе анатомического стадирования, разработанной Suna H.C. et al. В последний раз классификация была пересмотрена в 1992 г.

Третья классификация основана на системе подразделения, разработанной Bagshawe K.D., модифицированной Goldshein D.P. и адаптированной Комитетом по трофобластической болезни ВОЗ в 1983 г. (табл. 241). Система ВОЗ распределяет пациентов с трофобластической неоплазией в группы низкого риска (0-4), среднего риска (5-7) и высокого риска (более 7).

В 1997 г. была предложена новая, унифицированная в международном масштабе, классификация трофобластических опухолей беременности, опубликованная в "TNM Atlas"

Этиология и патогенез[править]

В разное время существовали различные предположения о причинах развития трофобластической болезни, основанные на единичных наблюдениях либо не подтвердившиеся при дальнейших исследованиях. Одни авторы считают, что начало развития пузырного заноса - изменения хориального эпителия, пролиферация клеток Лангханса и синцития, а исчезновение сосудов и дистрофические процессы в ворсинах хориона носят вторичный характер, так как происходят лишь на 7-8-й неделе беременности.

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим факторам. Оплодотворённое яйцо, а затем плод играют роль трансплантата, по отношению к которым организм женщины осуществляет иммунный ответ.

Определённую роль в патогенезе трофобластической болезни отводят иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода, направленной на пролиферацию трофобластических элементов, беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин происходит пузырный занос. Также полагают, что опухолевая ткань продуцирует вещества, подавляющие трансплантационный иммунитет, в результате чего возникают условия для прогрессирования процесса.

Большую частоту возникновения трофобластической болезни в странах Юго-Восточной Азии исследователи объясняют вирусной трансформацией трофобласта.

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет чёткого представления о причинах возникновения трофобластических опухолей, что существенно затрудняет решение вопросов, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой этого заболевания.

Клинические проявления[править]

Основная особенность трофобластической болезни - обязательная связь с беременностью, маточной или внематочной, поэтому опухоли трофобласта - заболевание женщин детородного возраста.

Самый ранний и ведущий симптом трофобластической опухоли (независимо от гистологического типа) - кровотечения различной интенсивности и степени выраженности. Такая манифестация хориокарциномы возникает в 50-98% случаев. Больные отмечают появление кровянистых выделений из половых путей (вначале умеренных, затем обильных) после беременности или при пузырном заносе в анамнезе. Эти выделения обусловлены разрушением кровеносных сосудов в области опухоли или метастазов во влагалище. Длительные и обильные кровотечения из половых путей приводят к резко выраженной, стойкой анемии, вызывающей общую слабость больных.

Другое частое клиническое проявление трофобластической болезни - увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. В большинстве случаев размер матки на 4 нед больше соответствующего сроку беременности. Следует помнить, что у 30-40% пациенток размер матки соответствует сроку беременности, а у 15-20% меньше такового.

К менее распространённым признакам заболевания относят боли внизу живота, связанные с наличием опухолевых масс в полости матки или в параметральной клетчатке, что приводит к сдавлению магистральных сосудов и нервных стволов. Острые приступообразные боли в животе могут быть обусловлены перфорацией матки или угрозой её разрыва, перекрутом ножки или разрывом лютеиновой кисты яичника. Подобные клинические симптомы возникают также при метастазировании опухоли в органы брюшной полости.

Частый симптом - рвота (20-26%). В 12-27% случаев имеет место поздний токсикоз. Несоответствие между сроком предполагаемой беременности и величиной матки, наличие лютеиновых кист и кровянистых выделений указывают на возможную злокачественность опухоли и её метастазирование. При наличии метастазов возникают симптомы, обусловленные их локализацией. Так, при метастатическом поражении лёгких наблюдают кашель с мокротой, боли в грудной клетке, гемоторакс, лёгочную гипертензию; при метастазах в мозг - головные боли, рвоту, гемиплегию и другие неврологические симптомы; при поражении органов желудочнокишечного тракта возможна тошнота, рвота, боли в животе, желудочнокишечные кровотечения.

Гинекологическое исследование больных следует производить очень осторожно, так как есть риск профузного кровотечения. Гинекологическое исследование состоит из осмотра с помощью зеркал и двуручного вагинальноректального исследования.

При осмотре наружных половых органов, влагалища, шейки матки обращают внимание на цвет слизистой оболочки и наличие метастатических узлов опухоли. Отмечают цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки; метастазы опухоли во влагалище выглядят как тёмнокрасные возвышения и узелки с синюшным оттенком, легко травмируемые и кровоточащие. При бимануальном исследовании определяют большую мягкую матку, увеличенные яичники. Примерно в 50% случаев обнаруживают текалютеиновые кисты яичников.

Большинству больных было сделано выскабливание полости матки в родильном доме или в гинекологическом стационаре, поэтому для подтверждения диагноза следует получить готовые микропрепараты и проконсультироваться с патоморфологом. Диагноз трофобластической опухоли, основанный на гистологическом исследовании соскоба, не всегда достоверен, поскольку сходные картины можно наблюдать после прерывания беременности. Предположительный диагноз, поставленный при гистологическом исследовании, должен быть подтверждён результатами определения хорионического гонадотропина.

В трофобластических опухолях, связанных с беременностью, хорионический гонадотропин, "идеальный" опухолевый маркёр, выявляют практически всегда. Хорионический гонадотропин - плацентарный гормон, секретируемый клетками синцитиотрофобласта. Гормон поддерживает функции жёлтого тела, предотвращает секрецию прогестерона на ранних сроках беременности. В повседневной практике исследование хорионического гонадотропина проводят параллельно с определением другого специфического маркёра клеток синцитиотрофобласта - трофобластического гликопротеина (ТБГ). Основная информативность трофобластического гликопротеина состоит в раннем выявлении потенциально прогрессирующих форм заболевания трофобласта при нормальных показателях хорионического гонадотропина. Эти маркёры хорошо дополняют друг друга при диагностике трофобластической болезни. В определённой степени концентрация хорионического гонадотропина и трофобластического гликопротеина используется как прогностический показатель. Активность хорионического гонадотропина выше 50 000 мМЕ/мл и трофобластического гликопротеина свыше 1000 мг/мл свидетельствуют о сомнительном прогнозе и требуют проведения комбинированного лечения с включением ПХТ. При более низких концентрациях можно обойтись монохимиотерапией с минимальной токсичностью.

Рентгенологическое исследование грудной клетки в обязательном порядке проводят всем первичным больным трофобластической болезнью для определения степени распространения заболевания.

Особое место в комплексной диагностике трофобластической опухоли матки занимает тазовая ангиография. Это исследование помогает не только уточнить диагноз заболевания, но и позволяет судить о локализации и размерах опухоли в матке, параметрии и влагалище, так как опухоль определяется на ангиограммах по выраженной васкуляризации со своеобразными сосудистыми изменениями.

Фармакоангиография основана на использовании селективной тазовой ангиографии с предварительным воздействием на расширенные сосуды миометрия матки вазоконстрикторами (адреналин, норадреналин, ангиотензин). Применение фармакоангиографии обеспечивает получение на ангиограммах высокой плотности контрастирования опухолевых узлов. Вокруг опухоли возникает спазм функционально расширенных сосудистых структур миометрия, в то время как собственно опухолевые сосуды диаметра не меняют.

В последнее время активно применяют метод компьютерной томографии КТ органов малого таза. В норме при компьютерной томографии с использованием методики усиления отмечают равномерное контрастирование стенок матки, на фоне которого легко определить форму, контуры и размеры полости матки. Трофобластические опухоли в полости матки на компьютерной томограмме видны как опухолевые образования различной формы и размеров с нечётким и неровным контуром, часто неоднородной структуры. Компьютерная томография с усилением улучшает визуализацию опухолевых образований, способствует уточнению их размеров и локализации, позволяет дифференцировать трофобластические опухоли от других объёмных процессов в матке. С помощью компьютерной томографии трофобластические опухоли в матке выявляют в 89%, а при ангиографии - в 91,9% случаев. Комплексное обследование позволяет улучшить диагностику опухолей трофобласта до 95%.

Злокачественное новообразование плаценты: Диагностика[править]

Диагностика трофобластической болезни основана на клинических данных, выявлении продуцируемого клетками опухоли ХГЧ в моче и трофобластического bглобулина в сыворотке крови, данных гистологического исследования соскоба из полости матки, результатах рентгенологического исследования и компьютерной томографии. В последние годы в онкологической практике широко распространена ультразвуковая диагностика. Этот неинвазивный метод чрезвычайно информативен для выявления опухолей трофобласта. В арсенале диагностических мероприятий появился более совершенный и высокоинформативный метод, чем компьютерная томография. Ультразвуковая томография проще технически, поэтому компьютерная томография теряет своё значение в диагностике трофобластической болезни.

УЗИ органов малого таза в большинстве случаев позволяет решить основные диагностические вопросы, касающиеся состояния внутренних половых органов, расположения опухолевых узлов, их размеров, строения. Кроме того, обследование можно проводить необходимое число раз; метод не имеет противопоказаний. Ультразвуковое исследование в комплексе с клиническими данными и показателями опухолевых маркёров снимает необходимость в многократных диагностических выскабливаниях полости матки для гистологического подтверждения диагноза. Морфологический метод, считавшийся в прошлом одним из ведущих, в настоящее время не имеет практического значения. Решающую роль в этом вопросе играют знания врача о клинической картине заболевания, а также содержание хорионического гонадотропина и результаты ультразвукового исследования. Комплексное сочетание всех вышеперечисленных методов считают необходимым минимальным набором, позволяющим с уверенностью назначить специфическое лечение.

Дифференциальный диагноз[править]

Трофобластические опухоли матки дифференцируют с синцитиальным эндометритом, плацентарным полипом, беременностью. Хориокарциному маточной трубы дифференцируют с внематочной (трубной) беременностью. В дифференциальной диагностике метастатического поражения лёгких при хориокарциноме и туберкулёзе лёгких важную роль играют данные анамнеза и определение активности в моче хорионического гонадотропина.

Злокачественное новообразование плаценты: Лечение[править]

Для лечения трофобластических опухолей матки применяют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию.

Хирургический метод

Долгое время единственным методом лечения больных с трофобластическими опухолями считали хирургическое вмешательство. Многие авторы предлагали ограничиться экстирпацией матки с придатками. В последующем было установлено, что метастазирование в лимфатические узлы малого таза и в яичники происходит очень редко (менее 1%), поэтому если патологический процесс ограничен маткой, молодым женщинам можно сохранить яичники.

Важная деталь оперативного вмешательства у больных с трофобластическими опухолями - перевязка внутренних подвздошных артерий, рекомендуемая при больших размерах опухоли матки, особенно при метастазах во влагалище, параметральной клетчатке, а также для уменьшения кровопотери во время операции. Эту манипуляцию выполняют до удаления матки с целью профилактики гематогенного метастазирования. После обычной операции метастазы в лёгкие были обнаружены у 42% больных, а после операции с перевязкой внутренних подвздошных артерий - только у 17%.

При наличии отдалённых метастазов единых рекомендаций по проведению хирургического лечения нет. О целесообразности хирургического лечения метастазов во влагалище также нет единого мнения.

Стойкое 5-летнее излечение у больных с трофобластической болезнью после хирургического лечения происходит редко даже при процессах, ограниченных пределами матки. В среднем, после гистерэктомии 5летняя выживаемость составляет 31,9%, при наличии метастазов - 19,2%. Низкая эффективность хирургического вмешательства для лечения хориокарциномы потребовала поиска новых методов лечения. В связи с успехами химиотерапии роль хирургического вмешательства для лечения трофобластических опухолей значительно уменьшилась.

Химиотерапия

Трофобластические опухоли высокочувствительны к химиотерапии. Это единственный вид злокачественных новообразований человека, который можно излечить с помощью химиопрепаратов даже при наличии множественных метастазов. В 70-х годах XX в. произошло коренное изменение позиции клиницистов в пользу ведущей роли лекарственной противоопухолевой терапии в комплексном лечении трофобластической болезни.

Основными препаратами, применявшимися для монохимиотерапии, были метотрексат, дактиномицин, даунорубомицин, 6-меркаптопурин и др. Многие из этих препаратов высокоэффективны и пользуются заслуженным вниманием онкологов до настоящего времени в составе комбинированной химиотерапии трофобластической болезни.

Лечение одним из противоопухолевых препаратов (монохимиотерапия) проводят с профилактической целью:

- после удаления пузырного заноса у больных с наличием неблагоприятных в прогностическом значении клинических признаков;

- после полного излечения больных с трофобластической болезнью назначают 2-3 профилактических курса с интервалами в 4 нед для закрепления полученного успеха.

С лечебной целью монохимиотерапию назначают больным с трофобластической опухолью I, II и даже III стадии. Условия для применения такого режима лечения следующие:

- длительность заболевания не более 6 мес (за исключением хориокарциномы, развившейся во время беременности или после родов);

- небольшие размеры первичной опухоли матки;

- метастазирующий пузырный занос;

- инвазивный пузырный занос;

- единичные метастазы хориокарциномы в лёгких при отсутствии опухоли в матке.

Режимы монохимиотерапии

Метотрексат вводят по 20-30 мг внутривенно 2 раза в неделю в течение 2-3 нед. Общая доза на профилактический курс составляет 120-160 мг, на лечебный - 180-280 мг. Интервал между курсами 2-3 нед. При развитии токсических реакций введение препаратов прерывают на 3-5 дней, при стойком и резко выраженном токсическом воздействии лечение данным препаратом прекращают. Оценку эффективности производят после трёх курсов лечения. При отсутствии эффекта метотрексат заменяют другим противоопухолевым препаратом.

Дактиномицин вводят внутривенно по 500 мкг 2 раза в неделю до суммарной дозы 3 мг, интервал между курсами 2-3 нед.

Даунорубомицин вводят внутривенно по 30-40 мг 2 раза в неделю, суммарная доза 120-240 мг, лечение проводят в течение 2-3 нед.

Благодаря развитию и совершенствованию противоопухолевой терапии широко применяют различные схемы комбинированной химиотерапии. Использование различных противоопухолевых препаратов способствует предотвращению резистентности опухоли, обеспечивает лучшее лечение, позволяет добиться удовлетворительных показателей выживаемости пациенток.

В настоящее время применяют следующие эффективные схемы химиотерапии:

Для больных I-II стадией заболевания в качестве первой линии химиотерапии:

Метотрексат по 20 мг на 1 м2 поверхности тела, внутривенно, 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 150 мг. Дактиномицин по 500 мкг, внутривенно, через день до суммарной дозы 3,5-4 мг. Курсы лечения нужно повторять через каждые 2 нед.

В качестве второй линии химиотерапии при резистентности опухоли к предыдущему лечению добавляют:

Цисплатин по 100 мг на 1 м2 поверхности тела, внутривенно капельно (с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии) в первый день. Этопозид по 150 мг, внутривенно капельно на 2-й, 3-й, 4-й, 5-й и 6-й день. Курсы лечения повторяют через каждые 2 нед.

Для больных III-IV стадией заболевания:

Цисплатин по 100 мг на 1 м2 поверхности тела, внутривенно капельно (с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии). Метотрексат по 20 мг на 1 м2 поверхности тела, внутривенно, 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180-200 мг. Дактиномицин по 500 мкг, внутривенно через день до суммарной дозы 4 мг. Винкристин по 1,5 мг, внутривенно, 1 раз в неделю до суммарной дозы 4,5 мг. Курсы лечения повторяют каждые 2-3 нед при наличии нормальных показателей креатинина, мочевины и нейтрофилов.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Гестационная хориокарцинома

Определение и общие сведения

Хориокарцинома- инвазивная опухоль, состоящая из клеток трофобласта и лишенная хориальных ворсин.

Риск развития хориокарциномы зависит от характера предыдущей беременности: 50% развивается после полного пузырного заноса, 25% - после самопроизвольного выкидыша, 22,5% - после нормальных родов и 2,5% - после эктопической беременности.

Этиология и патогенез

Этиология гестационной хориокарциномы не известна.

Клинические проявления

Наиболее частый клинический симптом - кровотечение (в связи с тенденцией опухоли к ранней сосудистой инвазии и широко распространенной диссеминации, даже когда размеры поражения небольшие). Метастазы наиболее часто выявляются в легких, влагалище, печени.

Диагностика

Гистологически хориокарцинома характеризуется пролиферацией трофобластов, отсутствием хорионических ворсинок и некрозом тканей с кровотечением.

Лечение

Опухоли низкого риска (по скринингу FIGO) - используется системная одноагентная химиотерапия, например, метотрексат. При опухоли высокого риска показана системная многоагентная химиотерапия.

Прогноз

Несмотря на злокачественное течение хориокарциномы, применение химиотерапии способствует излечению более 80% больных, в том числе при наличии метастазов (с возможным восстановлением репродуктивной функции).

На основании проведённого многофакторного анализа исследователями РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выделены благоприятные факторы, позволяющие прогнозировать трёхлетнюю выживаемость. К ним относят:

- ранние стадии заболевания;

- интервал от последней нормальной менструации до начала специфического лечения, не превышающий 6 мес;

- молодой возраст больных (до 40 лет).

К неблагоприятным факторам прогноза относят:

- интервал времени более 6 мес, прошедший между последней нормальной менструацией и началом лечения;

- наличие родов, предшествующих заболеванию;

- размер опухоли свыше 5 см;

- локализация опухоли в шейке матки;

- проведённое адекватное лечение в виде монохимиотерапии;

- возраст старше 40 лет;

- наличие метастазов.

Источники (ссылки)[править]

Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html

"Патологическая анатомия [Электронный ресурс] : национальное руководство / гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - (Серия "Национальные руководства")." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970431542.html

http://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]