Злокачественное новообразование яичка неуточненное

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: C62.9

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C60-C63 Злокачественные новообразования мужских половых органов / C62 Злокачественное новообразование яичка


Определение и общие сведения[править]

Рак яичка (злокачественная опухоль яичка, тестикулярный рак, герминогенный рак) - злокачественная опухоль, развивающаяся из тканей яичка.

Эпидемиология

Опухоли яичка составляют 1-2% всех злокачественных новообразований у мужчин, их считают основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в возрастной группе 15-44 лет.

Примерно 90-95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные (несеминомные и семиному) опухоли, 5-10% - на прочие (лейдигому, сертолиому, гонадобластому).

Следует отметить существенные различия в заболеваемости опухолями яичка в различных географических регионах. Существует чёткое различие в заболеваемости между северной и южной частями Европы. Например, в Дании опухоли яичка выявляют в 5 раз чаще, чем в Испании и Португалии.

За последние 5 лет, по мировым статистическим данным, заболеваемость раком яичка возросла в среднем на 30%. Этот феномен отмечен в Англии и Уэльсе, а также в некоторых популяциях северной и западной Европы, Северной Америки.

Классификация

TNM

Классификация применима только к герминогенным опухолям яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и разделение на гистологические типы.

При данном заболевании часто выявляют повышенный уровень сывороточных маркёров: АФП, ХГЧ, ЛДГ. Стадирование основано на определении анатомического распространения болезни и оценке уровня сывороточных опухолевых маркёров.

Для оценки категории N применяют физическое обследование и лучевые методы диагностики, категории М - физическое обследование, лучевые методы и биохимические тесты, категории S - определение концентрации опухолевых маркёров в сыворотке.

Стадии разделяют по наличию и степени повышения уровня сывороточных опухолевых маркёров. Сывороточные опухолевые маркёры определяют сразу после орхидэктомии. Если их концентрация повышена, то для оценки повышения следует провести серийное исследование после орхидэктомии согласно нормальному распаду АФП (период полураспада 7 дней) и ХГЧ (период полураспада 3 дня). Классификация по категории S основана на самом низком значении ХГЧ и АФП после орхидэктомии. Уровень сывороточной ЛДГ (но не период её полураспада) имеет прогностическое значение у больных с метастазами.

Регионарные лимфатические узлы - абдоминальные парааортальные (периаортальные), преаортальные, интераортокавальные, прекавальные, паракавальные, ретрокавальные и ретроаортальные. Лимфатические узлы по ходу яичковых вен считают регионарными. Распространённость не влияет на категорию N. Внутритазовые и паховые лимфатические узлы считают регионарными после операций в паховой области и на мошонке.

Этиология и патогенез[править]

Этиология опухолей яичка до сих пор не ясна. Можно выделить несколько групп факторов риска развития данной группы новообразований.

- Эндокринные факторы, действующие in utero, во время внутриутробного развития гонад.

- Крипторхизм - наиболее изученный фактор риска.

- Вирус эпидемического паротита, индуцирующий атрофию яичка и ассоциированный с развитием опухоли этой локализации.

- Генетические факторы риска. Исследование семейных случаев рака яичка подтверждает их значение в этиологии этих новообразований.

- Травмы.

Патогенез

Злокачественные опухоли несколько чаще поражают правое яичко. Первичные опухоли яичка в 1-2% случаев двусторонние. Первичные двусторонние опухоли могут возникать как синхронно, так и метахронно, но, как правило, принадлежат к одному гистологическому типу. Среди первичных опухолей яичка двусторонней чаще всего бывает семинома, среди вторичных - лимфомы.

Хотя причины злокачественных опухолей яичка не известны, описан ряд врождённых и приобретённых заболеваний, предрасполагающих к их развитию. Можно выделить три группы факторов риска развития данной группы новообразований.

Первая из них включает эндокринные факторы, действующие in utero, во время внутриутробного развития гонад. Это, в основном, эстрогены и эстрогеноподобные вещества. В экспериментальных работах эстрогены приводили к элиминации герминогенных клеток и нарушали процесс опущения яичек. Помимо экспериментальных работ, роль эстрогенов в этиологии рака яичка косвенно подтверждают эпидемиологические данные. Вторая группа включает факторы, тем или иным путём приводящие к атрофии яичка: крипторхизм, химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, различные инфекционные заболевания. Снижение выработки тестостерона атрофированными яичками приводит к увеличению гормональной активности гипоталамуса по механизму обратной отрицательной связи. Повышение уровня гонадотропина вызывает увеличение частоты мутаций и появление значительного количества тетраплоидных клеток carcinoma in situ. Это приводит к клональному развитию множества фенотипов герминогенных опухолей.

Крипторхизм - наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка. Риск возникновения различных поражений яичка при крипторхизме выше в пять раз, он ещё более значителен (более чем в 10 раз) при двухсторонней форме. На фоне крипторхизма возникают 7-10% опухолей яичка, чаще всего семиномы. Однако в 5-10% случаев опухоль возникает в нормально опустившемся яичке, на противоположенной стороне. Злокачественная опухоль чаще всего развивается в яичке, расположенном в брюшной полости (в каждом 20м случае), гораздо реже - в яичке, расположенном в паховом канале (в каждом 80м случае).

Значение травмы как фактора риска обсуждают в течение многих лет. В исследовании английских учёных выявлено увеличение частоты заболеваемости раком яичка после травматического повреждения мошонки, а также после герниопластики по поводу паховой грыжи и низведения яичка. Мужчины с гипотрофичными яичками также имеют повышенный риск появления тестикулярного рака. В последнее время большой интерес вызывает значение белка p53 у больных раком яичка. В нормально функционирующих клетках p53 практически не определяют. Функция этого белка - регулировка пролиферации клетки и апоптоза. Интересно, что при герминогенных опухолях яичка отмечают гиперэкспрессию нормального p53, что, возможно, объясняет уникальную чувствительность опухолей данной локализации к химио и лучевой терапии.

Вирус эпидемического паротита индуцирует атрофию яичка и связан с развитием опухоли этой локализации. Однако вирусный орхит возникает редко, и частота рака яичка у больных, перенесших паротит, не превышает таковой в популяции. Также отмечено увеличение риска развития тестикулярного рака у ВИЧ-инфицированных мужчин.

К третьей группе относят генетические факторы риска. Исследование семейных случаев рака яичка подтверждает их значение в этиологии этих новообразований. Несколькими исследователями подтверждено, что родство увеличивает вероятность заболеть раком яичка для отцов и сыновей больных в 2-4 раза, а для братьев пациентов - в 8-10 раз по сравнению с таковой для всей мужской популяции. В литературе также приводят данные о возможности рецессивного наследования рака яичка.

Клинические проявления[править]

Клиническая картина опухоли яичка состоит из совокупности симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли и метастазов. Самый частый симптом злокачественных опухолей яичка - безболезненное объёмное образование. Увеличивается оно, как правило, постепенно, возможна тяжесть в яичке. Около 10% больных обращаются к врачу по поводу острой боли в яичке. Она обычно обусловлена кровоизлиянием или инфарктом яичка. Примерно 10% больных обращаются к врачу с жалобами, обусловленными метастазами. Чаще всего это боль в пояснице изза сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничных лимфоузлах. Кроме того, возможны кашель и одышка при метастазах в лёгкие, потеря аппетита, тошнота и рвота при метастазах в лимфоузлы, расположенные позади двенадцатиперстной кишки, боль в костях, а также отёки ног при сдавлении нижней полой вены. Примерно у 10% больных заболевание протекает бессимптомно. В этом случае опухоль выявляют случайно сам больной, его половой партнёр или врач при обследовании по поводу травмы яичка.

При негерминогенных опухолях яичка возможно развитие дисгормональных проявлений. При этих новообразованиях в 24-36% случаев отмечают гинекомастию, обусловленную выработкой опухолевой тканью значительного количества ХГЧ. Кроме того, у взрослых возможно снижение либидо, импотенция и феминизация, обусловленные гиперэстрогенией, а у детей - маскулинизация (макрогенитосомия, оволосение на лобке, мутация голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью.

Злокачественное новообразование яичка неуточненное: Диагностика[править]

Диагностику новообразований яичка осуществляют на основании тщательно собранного анамнеза и с помощью физического обследования, УЗИ, КТ, определения уровня опухолевых маркёров в сыворотке крови и гистологического исследования биопсии.

Анамнез

Примерно у половины больных в анамнезе есть указания на одно или двусторонний крипторхизм. Необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе травмы яичек, вирусной инфекции (эпидемический паротит), продолжительного контакта с некоторыми химическими веществами (пестициды, гербициды и другие отравляющие вещества), наличие у ближайших родственников мужского пола злокачественных новообразований яичек.

Физикальное обследование

Физикальное обследование пациента с опухолью яичка позволяет оценить локализацию, консистенцию, размеры новообразования, его связь с придатком, семенным канатиком, кожей мошонки. С целью исключения гидроцеле необходимо выполнение диафаноскопии. Дифференциальную диагностику проводят также с эпидидимитом, эпидидимоорхитом, перекрутом яичка. Реже опухоль могут симулировать паховая грыжа, гематома, сперматоцеле и паратестикулярные новообразования.

В большинстве случаев определяют объёмное образование яичка или его равномерное увеличение. Опухоль обычно плотная, безболезненная, не спаянная с придатком яичка. При пальпации живота можно обнаружить увеличение поясничных лимфоузлов. Следует также оценить состояние шейных и паховых лимфоузлов. Гинекомастию при герминогенных опухолях яичка выявляют в 5% случаев, при сертолиомах и лейдигомах - в 30-50%. При метастазах в лёгкие возможно кровохарканье.

При осмотре также следует обратить внимание на распределение жировой клетчатки, тип оволосения, консистенцию и размеры грудных желёз, наружных половых органов. Наличие признаков раннего полового созревания у детей и феминизации у взрослых может быть симптомом негерминогенной опухоли яичка.

Лабораторные исследования

В диагностике опухолей яичка и при оценке эффективности лечения широко используют определение опухолевых маркёров - АФП, β-субъединицы ХГЧ и ЛДГ.

АФП - гликопротеид с молекулярным весом 70 000 и Т1/2 4-6 сут. В сыворотке плода концентрация АФП высока, у детей старше 1 года присутствует лишь в следовых количествах. Уровень АФП повышается при разных герминогенных опухолях яичка, но никогда при семиноме.

ХГЧ - гликопротеид с молекулярным весом 38 000, состоящий из двух субъединиц - α и β. αСубъединица ХГЧ идентична αсубъединице ЛГ, ФСГ и тиреотропного гормона. βСубъединицы этих гормонов имеют разное строение и определяют их специфичность. Уровень ХГЧ определяют с помощью высокочувствительного и высокоспецифичного радиоиммунологического анализа по содержанию β-субъединицы. Концентрация β-ХГЧ обычно повышается при несеминомных герминогенных опухолях яичка, но может быть повышена и при семиноме (примерно в 10% случаев).

ЛДГ - клеточный фермент с молекулярным весом 134 000. Известны 5 его изоформ. ЛДГ содержится в мышцах (гладких, поперечнополосатых, миокарде), печени, почках и головном мозге. Установлено, что общая активность ЛДГ в сыворотке, и особенно ЛДГ при несеминомных герминогенных опухолях яичка, напрямую зависит от массы опухоли. При семиноме активность ЛДГ таже бывает повышенной.

В диагностике опухолей яичка используют также плацентарную щелочную фосфатазу и γглутамилтрансферазу, однако их роль по сравнению с перечисленными выше маркёрами второстепенна.

Инструментальные исследования

УЗИ с использованием высокочастотных (5-10 МГц) датчиков позволяет визуализировать интратестикулярные новообразования размерами от 1-2 мм. Чувствительность метода достигает 100%. Семиномные опухоли гипоэхогенны и имеют чёткие границы. Им не свойственны кистозные включения. Несеминомные герминогенные опухоли яичка не обладают характерными признаками. Они могут быть гипо, изо и гиперэхогенными. Достаточно часто выявляют новообразования с кистозными включениями и кальцинатами. Точное стадирование с помощью УЗИ затруднительно, что связано с невозможностью визуализации белочной оболочки яичка. Адекватное установление Тстадии семиномы возможно в 45% случаев, что обусловлено наличием чётких границ опухоли. При несеминомах точность стадирования составляет всего 8%.

С целью верификации диагноза рака яичка в сложных диагностических случаях выполняют аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, хотя это несёт опасность возникновения имплантационных метастазов. При сомнении в правильности установленного диагноза выполняют эксплоративную операцию со срочным гистологическим исследованием.

Основными методами диагностики метастазов опухолей яичка считают УЗИ, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной полости, рентгенографию органов грудной клетки.

Метод выбора в диагностике забрюшинных метастазов - КТ. Данный вид исследования не позволяет выявить микрометастазы в ретроперитонеальных лимфоузлах, в связи с чем частота ложноотрицательных результатов достигает 44-59%. Чувствительность КТ составляет 50-70% при диагностической эффективности 70-80%.

МРТ не продемонстрировала преимуществ перед КТ при оценке состояния забрюшинных лимфоузлов. МРТ также не позволяет визуализировать микрометастазы в неувеличенных лимфатических узлах. Точность метода достигает 80%.

В последнее время большое внимание уделяют ПЭТ, позволяющей с большой долей достоверности дифференцировать жизнеспособную опухоль от склерозированных тканей.

Дифференциальный диагноз[править]

Особенно трудна дифференциальная диагностика опухоли яичка и острого эпидидимита или орхиэпидидимита. При остром эпидидимите в начале болезни отдельно от яичка пальпируют увеличенный, болезненный придаток яичка. Позже в процесс может быть вовлечено яичко, и тогда в мошонке пальпируется единый болезненный плотный конгломерат. В пользу острого эпидидимита свидетельствуют острое начало с лихорадкой, выделения из мочеиспускательного канала и болезненное мочеиспускание. УЗИ позволяет визуализировать увеличенный придаток яичка.

Вторая по частоте патология, с которой путают опухоли яичка, - гидроцеле. Для дифференциальной диагностики используют диафаноскопию. Она позволяет отличить прозрачную, наполненную жидкостью полость от солидной опухоли. Следует помнить, что в 5-10% случаев опухоли яичка сопровождает гидроцеле, поэтому в сомнительных случаях обязательно проводят УЗИ.

Опухоли яичка также дифференцируют со сперматоцеле, с гематоцеле, гранулёматозным орхитом и варикоцеле.

Хотя большинство опухолей яичка злокачественные, в редких случаях встречают доброкачественные эпидермоидные кисты. Как правило, они пальпируются в виде мелких поверхностных образований под белочной оболочкой, реже бывают крупными.

Злокачественное новообразование яичка неуточненное: Лечение[править]

Цели лечения

Удаление первичной опухоли, предотвращение генерализации, резорбция уже имеющихся метастатических очагов.

Показания к госпитализации

Лечение тестикулярного рака необходимо проводить только в специализированном стационаре.

Хирургическое лечение

В начале лечения всех опухолей яичка производят орхфуникулэктомию для установления патоморфологической структуры опухоли, во время которой удаляют яичко с его придатком и семенным канатиком.

Забрюшинная лимфаденэктомия с последующим морфологическим исследованием удалённого материала - наиболее точный метод стадирования опухолевого процесса у больных несеминомными опухолями яичка. У 30% пациентов выявляют метастазы в забрюшинных лимфатических узлах при I клинической стадии. У 10% больных без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах возникают отдалённые рецидивы.

У пациентов с I клинической стадией и II патоморфологической стадией в 30% случаев возникают рецидивы преимущественно за пределами таза и брюшной полости. Риск развития рецидива зависит от количества удалённых забрюшинных лимфатических узлов.

У 87% больных с повышенным уровнем маркёров АФП и βХГЧ при выполнении забрюшинной лимфаденэктомии были метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. При повышенном уровне серологических маркёров следует выполнить УЗИ второго яичка, если это не было выполнено ранее. Лечение несеминомных опухолей IIA и IIB стадий следует начинать со стартовой химиотерапии в группах хорошего и умеренного прогноза с последующим удалением резидуальных масс, за исключением случаев отсутствия повышения уровня маркёров, когда можно выполнить забрюшинную лимфаденэктомию или оставить пациента под тщательным наблюдением.

Больным, не желающим начинать лечение с химиотерапии, возможно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии с последующей адъювантной химиотерапией в случае выявления метастазов.

Химиолучевое лечение

Лечение семиномных опухолей яичка

Приблизительно у 15-20% пациентов с семиномой I клинической стадии уже сформированы метастазы, чаще в забрюшинном пространстве. После орхфуникулэктомии вероятен рецидив заболевания. В связи с уникальной радиочувствительностью клеток семиномы показано проведение адъювантной ДЛТ на парааортальные зоны до СОД 20 Гр, что позволяет снизить частоту рецидивирования до 1-3%.

После лучевой терапии большая часть рецидивов возникает вне зоны облучения - в наддиафрагмальных лимфатических узлах или в лёгких. Адъювантная ДЛТ параортальных зон (20-30 Гр) - стандартный вид лечения у пациентов с I стадией семиномы яичка, T1-T3 и непоражёнными лимфатическим узлами. При облучении только парааортальных зон частота возникновения рецидивов в подвздошных лимфатических узлах составляет 2%. Адъювантная лучевая терапия зоны наддиафрагмальных лимфатических узлов не показана при семиноме I стадии. При проведении ДЛТ на области парааортальных лимфоузлов у 60% пациентов возникают осложнения средней степени тяжести со стороны органов пищеварения. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после орхфуникулэктомии и ДЛТ составляет 82,3%. При проведении мультивариантного анализа факторов прогноза наибольшую значимость в отношении возникновения рецидива показали инвазия опухоли в оболочки яичка и размеры опухоли более 4 см. Частота рецидивирования в течение пяти лет после комбинированного лечения составляет 15-20%, что позволяет оставлять пациентов под тщательным наблюдением после орхфуникулэктомии. Большую часть рецидивов выявляли в поддиафрагмальных лимфатических узлах. Общая онкоспецифичная выживаемость при семиноме I стадии по различным данным составляет 98-100% при тщательном наблюдении после орхфуникулэктомии. Основные сложности этой лечебной тактики - необходимость более тщательного наблюдения за пациентами. Около 70% рецидивов происходят в течение первых двух лет после орхфуникулэктомии, однако около 7% возникает спустя более 6 лет после установления диагноза. По данным исследований EORTC 30942 и MRC TE19, не было выявлено достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов после 1го курса адъювантной химиотерапии карбоплатином, адъювантной ДЛТ или при тщательном наблюдении. Таким образом, проведение 1го курса химиотерапии карбоплатином может стать альтернативой ДЛТ или тщательному наблюдению у больных семиномой I стадии. Ожидают, что два курса химиотерапии карбоплатином позволят снизить частоту рецидивирования до 1-3%, но для подтверждения этого необходимо дальнейшее наблюдение и накопление опыта.

Рискадаптивная терапия

По размерам опухоли (>4 см) и инвазию в сеть яичка выделяют группы низкого и высокого риска развития метастазов у больных семиномой I стадии. Этот вывод был сделан на основании метаанализа ретроспективных исследований. У больных с отсутствием или наличием обоих факторов риска вероятность прогрессирования составляет 12% и 32% соответственно.

У больных семиномой II А и II B стадий стандартным методом лечения считают лучевую терапию 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучения захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфоузлы, образуя поле в виде "хоккейной клюшки". Латеральные границы поля облучения должны отстоять не менее чем на 1,0-1,5 см от края метастатических лимфоузлов при II B стадии. При этом 5летняя безрецидивная выживаемость составляет 95% и 89% при IIA и IIB стадии соответственно. Общая выживаемость составляет около 100%. У больных IIB стадии возможно проведение 3 курсов адъювантной химиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин) или 4 курсов по схеме EP (этопозид, цисплатин) в группе хорошего прогноза в качестве альтернативы лучевой терапии.

Лечение несеминомных опухолей яичка

У больных несеминомными опухолями яичка I стадии без повышения уровня маркёров уже у 30% существуют субклинические метастазы.

Больных несеминомными опухолями разделяют на группы риска в зависимости от результатов патоморфологического исследования. Главный патоморфологический критерий - инвазия опухоли в микрососудистое русло. Отсутствие сосудистой инвазии позволяет отнести пациентов к группе низкого риска и оставить под тщательным наблюдением при желании больного. Для сосудистой инвазии в 53% случаев характерно появление метастазов. Этих пациентов относят к группе высокого риска. Пациентам из группы высокого риска рекомендуют проведение 2 курсов адъювантной химиотерапии по схеме BEP. 80% всех рецидивов возникает в течение 1-го года наблюдения, 12% в течение 2-го года и 6% - в течение 3-го года, снижаясь до 1% к 4-му и 5-му годам. У 35% могут быть нормальные уровни серологических маркёров при возникновении рецидива. Около 60% рецидивов возникают в забрюшинном пространстве.

Было проведено несколько исследований по использованию 2 курсов адъювантной химиотерапии в качестве основного метода лечения у пациентов из группы высокого риска. Два курса химиотерапии платиносодержащими препаратами не приводили к ухудшению фертильности или сексуальной активности.

В настоящее время пациентам с повышенным уровнем маркёров рекомендуют проведение 3-х курсов химиотерапии по схеме BEP, так как у большинства из них развиваются метастазы при дальнейшем наблюдении.

Лечение несеминомных опухолей IIA и IIB стадий следует начинать со стартовой химиотерапии 3-4 курсами BEP в группах хорошего и умеренного прогноза. Забрюшинные образования без повышения уровня маркёров часто представлены зрелой тератомой. Больным, нежелающим начинать лечение с химиотерапии, после выполнения забрюшинной лимфаденэктомии показано проведение адъювантной химиотерапии (2 курса BEP) в случае выявления метастазов. Стартовая химиотерапия и забрюшинная лимфаденэктомия сравнимы между собой в отношении результатов лечения, но имеют различные осложнения и побочные эффекты, поэтому у пациента есть возможность активно участвовать в выборе лечебной тактики.

Лечение метастатических опухолей яичка

Вариантом выбора у пациентов с метастастазами опухолей яичка считают химиотерапию - 3-4 курса BEP в зависимости от прогностических факторов. Стандарт для больных из группы "благоприятного прогноза" - проведение 3 курсов BEP или 4 курсов по схеме PE в случаях, когда есть противопоказания к блеомицину. Следует проводить лечение без снижения дозы в 22-дневном режиме. Больным из группы "умеренного прогноза" проводят 4 курса по схеме BEP. Пятилетняя выживаемость составляет 80%.

Cтандартная терапия пациентов из группы "неблагоприятного прогноза" состоит из 4 курсов по схеме BEP. Химиотерапия по схеме PEI имеет такую же эффективность, но более токсична. В настоящий момент проводят исследования по улучшению выживаемости при проведении высокодозной химиотерапии у этой группы пациентов.

Системная терапия рецидивов или нечувствительных опухолей

Семиномные опухоли.

- Платинсодержащие комбинации "спасительной" химиотерапии могут приводить к длительным ремиссиям в 50% случаев у пациентов с рецидивами после химиотерапии первой линии. Схемами выбора счиают: 4 курса PEI/VIP (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или 4 курса VeIP (винбластин, ифосфамид, цисплатин).

Несеминомные опухоли.

- Стандартом "спасительной" химиотерапии считают 4 курса PEI/VIP, что позволяет достичь длительной ремиссии у 15-40% пациентов в зависимости от индивидуальных фактов прогноза. К ним относят: расположение и гистологическая структура первичной опухоли, ответ на химиотерапию первой линии, длительность ремиссии, уровни серологических маркеров АФП и βХГЧ.

Хирургическое лечение рецидивов или нечувствительных опухолей.

Резидуальные образования следует удалять через 4-6 нед после нормализации уровня маркёров или по достижении маркёрного плато. В случае маркёрного рецидива после "спасительной" химиотерапии оперативное вмешательство следует выполнять при возможности удаления всех опухолевых образований (25% - длительная ремиссия).


Показания к консультации других специалистов

После установления гистологического диагноза необходимо проведение клинического консилиума с участием хирургов, лучевых специалистов и химиотерапевтов для выработки дальнейшей тактики лечения.

Примерные сроки нетрудоспособности

После выполнения орхфуникулэктомии сроки нетрудоспособности составляют 10-14 дней. После выполнения забрюшинной лимфаденэктомии сроки нетрудоспособности могут составлять до 30 дней.

Оценка эффективности лечения

Оценку эффективности лечения проводят:

- по степени регрессии метастатических узлов;

- по продолжительности безрецидивной выживаемости;

- по общей 5летней выживаемости.

Прогноз

В 1995 г. была предложена классификация, разделяющая диссеминированные герминогенные опухоли яичка на прогностические группы (классификация International Germ Cell Cancer Collaboratove Group - IGCCCG), признанная большинством крупных центров, занимающихся лечением диссеминированных опухолей яичка. В классификации IGCCCG в качестве прогностического фактора при герминогенных опухолях яичка используют концентрацию опухолевых маркёров в сыворотке крови.

У лиц молодого возраста прогноз хуже, чем у более старшего, что соответствует статистическим данным о частом поражении в молодом возрасте более злокачественными формами новообразований.

Плохим прогностическим признаком считают стойкое повышение АФП и отсутствие изменения уровня маркёров в процессе лечения, что расценивают как отсутствие лечебного эффекта или неполный эффект. Повторное повышение уровня маркёров после проведённого лечения говорит о рецидиве опухоли и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

Профилактика[править]

До настоящего времени методы профилактики не разработаны.

Прочее[править]

Опухоль желточного мешка

Синонимы: yolk sac tumor, опухоль эндодермального синуса

Опухоль желточного мешка значительно чаще встречается у пациентов препубертатного возраста и составляет около 82% герминогенных тестикулярных опухолей. В постпубертатном периоде эта опухоль выявляется лишь у 15% больных и, как правило, как компонент смешанного новообразования.

Макроскопически опухоль желточного мешка у детей представлена солидным одиночным гомогенным узлом серо-белого цвета, с миксоидной или желатиноидной поверхностью разреза, могут быть мелкие кисты. У взрослых опухоль обычно гетерогенная, с включением кровоизлияний, некрозов и множественных кист различного размера.

Микроскопическое строение сложное и весьма разнообразное, опухоль может содержать микрокистозную часть, структуры эндодермального синуса, папиллярные, солидные и альвеолярные структуры, макрокисты. Могут наблюдаться участки миксоматоза, очаги саркоматоидного и гепатоидного строения. Микрокистозная часть опухоли содержит вакуолизированные клетки. Довольно крупные вакуоли, расположенные в цитоплазме, делают клетки похожими на липобласты, хотя вакуоли не содержат липидов. В части случаев клетки формируют своеобразные цепочки, окружающие внеклеточные пространства, и образуют ретикулярные участки. Микрокистозная часть нередко содержит миксоидную строму и смешивается с миксоматозной частью опухоли. Солидная часть также смешивается с микрокистозной. Участки эндодермального синуса содержат центральный сосуд, включающий участок фиброзной стромы, в котором расположен анаплазированнй эпителий. Эти структуры, напоминающие эндодермальный синус, иногда называют гломерулоидными или тельцами Шиллера-Дюваля . Папиллярная часть опухоли содержит сосочковые структуры с наличием фиброваскулярной стромы или без нее. Клетки, покрывающие сосочки, кубические, столбчатые или напоминают обойные гвозди.

Папиллярная часть нередко смешивается со структурами эндодермального синуса. Солидная часть сходна по строению с семиномой и состоит из полей клеток со светлой цитоплазмой и четкими клеточными границами, однако характерные для семиномы фиброзные перегородки с густой лимфоидной инфильтрацией отсутствуют, а клетки менее мономорфные, чем в семиноме. Часть солидных участков содержит заметные тонкостенные сосуды и единичные микрокисты. Хорошо сформированные железы присутствуют примерно в трети опухолей желточного мешка. Миксоматозная часть харктеризуется наличием эпителиоидных и веретеновидных опухолевых клеток, рассеянных в богатой мукополисахаридами строме. Имеются также многочисленные сосуды, и Telium описал эту часть как «ангиобластическая мезенхима ». Саркоматоидная часть опухоли желточного мешка состоит из пролиферирующих веретеновидных клеток, иногда напоминающих эмбриональную рабдомиосаркому, однако экспрессирующих цитокератины. Гепатоидные участки наблюдаются примерно в 20% опухолей желточного мешка. Они состоят из мелких полигональных эозинофильных клеток, формирующих поля, гнезда и трабекулы. Клетки содержат круглые пузырьковидные ядра с заметными ядрышками. Как правило, отдельные части опухоли желточного мешка трудно дифференцировать, так как они смешиваются и переходят одна в другую.

Прогноз опухоли нередко определяется возрастом: у детей он благоприятный и 5-летняя выживаемость превышает 90%.


Тератома

Тератома занимает второе место по распространенности среди герминогенных опухолей у детей, однако тератома яичка у детей старше 4 лет встречается крайне редко. У взрослых тератома чаще является компонентом смешанной герминогенной опухоли и составляет приблизительно 25% всех несеминомных герминогенных новообразований. Макроскопическое строение тератомы разнообразно, зрелые опухоли, как правило, содержат множественные кисты с муцинозным содержимым, а также серовато-белые узлы различного диаметра. Очаги некроза и кровоизлияния чаще наблюдаются в злокачественном компоненте тератомы.

Микроскопически зрелая тератома состоит из разных тканей тела человека, включая скелетные и гладкие мышцы, нейроглию, хрящ, кость, железы желудочно-кишечного тракта и дыхательной трубки, плоскоэпителиальные кисты.

Значительно реже выявляются структуры внутренних органов, печени, почки, поджелудочной железы, простаты, щитовидной железы, головного мозга. Атипия связана с наличием анеуплоидии в зрелых тестикулярных тератомах, однако ее градация, основанная на таких признаках, как размеры и гиперхромазия ядер, митотическая активность, не имеет прогностического значения. Неизвестно прогностическое значение незрелых элементов тератомы. Эти участки легко распознаются, если представлены элементами нейроэпителия, бластемы или эмбриональных тубул. Нейроэпителий состоит из мелких гиперхромных клеток, формирующих трубочки и розетки. Бластема представлена узелковыми скоплениями овальных клеток со скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Такие бластематозные элементы могут быть смешаны с эмбриональными тубулами, выстланными кубическими клетками. В этом случае опухоль приобретает сходство с примитивной бластематозной опухолью типа нефробластомы или легочной бластомы. Низкодифференцированные незрелые элементы могут быть клеточными или иметь строение миксоматозной малоклеточной мезенхимы. Низкодифференцированная незрелая строма часто организована вокруг островков эпителия и напоминает развивающиеся гладкие мышцы респираторного или желудочно-кишечного тракта эмбриона.

Прогноз чистых тестикулярных тератом различен. Существуют лишь единичные публикации о развитии метастазов у пациентов препубертатного возраста. Пациенты постпубертатного возраста со зрелой тератомой имеют благоприятный прогноз.

Тератома со вторичным злокачественным компонентом

Такую тератому также называют тератомой со злокачественной трансформацией . Вторичный злокачественный компонент может быть представлен как зрелыми, так и незрелыми структурами. Карцинома соматического типа отличается выраженным деструирующим ростом, она формирует эпителиальные поля с цитологическими злокачественными признаками или цепочки и гнезда клеток, расположенные в десмопластической строме. Могут выявляться структуры аденокарциномы, плоскоклеточного рака или недифференцированной карциномы. Иногда обнаруживают саркоматозный компонент, чаще рабдомиосаркому с преобладанием примитивных рабдомиобластов, структуры примитивной нейроэктодермальной опухоли и нефробластомоподобный компонент с преобладанием бластемы и примитивных тубул.

Клиническое значение тератомы со вторичным злокачественным компонентом неизвестно в связи с отсутствием сведений о метастазах этой опухоли.


Сперматоцитарная семинома

Определение и общие сведения

Сперматоцитарная семинома является чрезвычайно редкой формой рака яичка, отличающаяся от семиноматозных герминогенных опухолей яичек очень низкой частотой метастазов и отсутствием яичникового эквивалента.

Сперматоцитарная семинома составляет около 1-2% всех герминогенных опухолей яичек. Ежегодная заболеваемость в Европе составляет 1/3 300 000.

Этиология и патогенез

Этиология сперматоцитарной семиномы неизвестна. Считается, что она происходит из премиотических зародышевых клеток.

Клинические проявления

Сперматоцитарная семинома проявляется у мужчин на пятом-шестом десятилетии жизни. Безболезненная масса в мошонке или межкротальная масса свидетельствует о развитии болезни. Иногда отмечается давний гидроцеле, вызывающий чувство тяжести в яичке. У некоторых пациентов наблюдаются гинекомастия, боль в спине и боку. Прорастание семиномы в кровеносные сосуды, белочную оболочку и эпидидимис наблюдается редко. В чрезвычайно редких случаях может произойти саркоматозная трансформация, которая приводит к быстрому увеличению размера опухоли наряду с тенденцией к метастазированию. В очень немногих случаях, когда возникают метастазы семиномы, данная агрессивная форма опухоли определяется как метастатическая сперматоцитарная семинома.

Диагностика

Измерение уровня маркеров опухоли (альфа-фетопротеин) помогают уточнить диагноз. Выполняется также УЗИ яичек. Гистопатологическое исследование биопсии яичек подтверждает диагноз сперматоцитарной семиномы наличием трех характерных типов клеток: небольшие клетки (7-8 мкм) с темными ядрами, клетки среднего размера (15 мкм) с гранулярным хроматином и эозинофильной цитоплазмой в круглых ядрах и больших многоядерные клетки (до 100 мкм).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает семиноматозные герминогенные опухоли яичек и все типы лимфом.

Лечение

Лечение сперматоцитарной семиномы аналогично лечению герминогенных опухолей яичек и заключается в орхидэктомии. Поскольку сперматоцитарные семиномы редко метастазирует, обычно не требуется никакого дополнительного лечения. Пациентам с метастатической формой назначают дополнительную химиотерапию (карбоплатин) и лучевую терапию. Пациентам после орхидэктомии могут предлагаться протезы.

Прогноз

Прогноз хороший.

Источники (ссылки)[править]

Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html

Онкоурология [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. В.И. Чиссова, Б.Я. Алексеева, И.Г. Русакова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970421819.html  

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]