Эктопический АКТГ-синдром

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: E24.3

МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E20-E35 Нарушения других эндокринных желез / E24 Синдром Иценко-Кушинга


Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)[править]

Эктопический синдром Кушинга

Синонимы: синдром секреции адренокортикотропного гормона, паранеопластический синдром Кушинга


Эктопический синдром Кушинга обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией АКТГ негипофизарными злокачественными новообразованиями и характеризуется сильным повышением уровня АКТГ в плазме. В большей части случаев эктопический синдром Кушинга вызван злокачественным новообразованием легких (например, мелкоклеточным раком).

Распространенность эндогенного синдрома Кушинга составляет 1/26 000, на долю эктопического синдром Кушинга приходится от 7 до 15% случаев с равным соотношением между женщинами и мужчинами.

Этиология и патогенез[править]

Легкие является источников 50% случаев эктопического синдром Кушинга (бронхиальная эндокринная опухоль и мелкоклеточный рак легких). Другими источниками являются опухоли тимуса и эндокринные опухоли поджелудочной железы, феохромоцитома и медуллярная карцинома щитовидной железы. Эктопический синдром Кушинга редко сочетается с не эндокринными, нелегочными опухолями. Феохромоцитома и медуллярная карцинома щитовидной железы могут быть частью генетических синдромов, таких как множественная эндокринная неоплазия 2 типа, болезнь фон Гиппеля-Линдау и нейрофиброматоз 1 типа.

Клинические проявления[править]

Гипокалиемический алкалоз, гипотрофия мышц и гиперпигментация — при эктопическом синдроме Кушинга; в последнем случае симптомы гиперкортизолемии могут отсутствовать.

Возраст и пол имеют значение для диагноза и прогноза, эктопический синдром Кушинга — преимущественно встречается у взрослых мужчин.

Эктопический АКТГ-синдром: Диагностика[править]

При подозрении на эндогенный синдром Кушинга обследование включает три этапа: выявление гиперкортизолемии, дифференциальную диагностику вариантов синдрома и установление локализации основного патологического процесса. На каждом этапе могут быть использованы разные пробы (см. табл. 12.1 и приложение А, п. XII—XVIII), однако ни одна из них в отдельности не позволяет точно диагностировать болезнь. Окончательный диагноз устанавливают по результатам нескольких разных проб.

Установление локализации основного патологического процесса.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет опухоль легких примерно у половины больных (обычно овсяноклеточный рак легкого). С помощью КТ и МРТ удается выявить эктопические АКТГ-секретирующие опухоли легких у большего числа больных. Поэтому КТ и МРТ являются методами выбора. Секреция АКТГ некоторыми эктопическими опухолями (карциноид бронхов, медуллярный рак щитовидной железы) подавляется высокими дозами дексаметазона, т. е. эти опухоли имитируют гипофизарный синдром Кушинга. Поскольку такие опухоли поддаются хирургическому лечению, их выявление и визуализация — важная задача диагностики.

Дифференциальный диагноз[править]

Эктопический синдром Кушинга, обусловленный АКТГ-секретирующим раком легкого (дексаметазон подавляет секрецию АКТГ клетками этой опухоли, поэтому уровень 17-ГКС в моче снижается.

Эктопический АКТГ-синдром: Лечение[править]

1. Хирургическое вмешательство. Удаление АКТГ-секретирующей опухоли — предпочтительное лечение, но операция далеко не всегда выполнима (например, при мелкоклеточном раке легкого). В тех случаях, когда опухоль выявляют на неоперабельной стадии (как это бывает при некоторых формах медуллярного рака щитовидной железы), можно прибегнуть к адреналэктомии.

2. Ингибиторы ферментов стероидогенеза позволяют снизить уровень кортизола при эктопическом синдроме Кушинга.

а. Метирапон , ингибитор 11бета-гидроксилазы, в дозе 250—500 мг 3 раза в сутки эффективно снижает уровень кортизола. Однако прием метирапона может привести к артериальной гипертонии и гипокалиемии, поскольку метирапон вызывает накопление 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью.

б. Можно использовать также аминоглутетимид , блокирующий превращение холестерина в прегненолон. Начальная доза составляет 250 мг 4 раза в сутки внутрь; ее повышают до 2 г/сут. Из-за опасности развития надпочечниковой недостаточности необходимо периодически определять уровни кортизола в сыворотке и свободного кортизола в моче. Аминоглутетимид ускоряет метаболизм дексаметазона и может вызвать гипоальдостеронизм.

в. При неэффективности метирапона или аминоглутетимида можно использовать адренолитические средства, такие, как митотан («медикаментозная адреналэктомия» ). Назначают один митотан либо митотан в сочетании с ингибиторами ферментов синтеза кортизола.

г. При выборе средств, подавляющих функцию коры надпочечников, предпочтение следует отдавать кетоконазолу , поскольку этот препарат дает мало побочных эффектов. Кетоконазол блокирует стероидогенез на нескольких уровнях; наибольшее значение имеет подавление активности 20,22-десмолазы, катализирующей превращение холестерина в прегненолон. Кетоконазол назначают внутрь в дозах от 400 до 2000 мг/сут. Препарат гепатотоксичен, поэтому необходимо следить за активностью печеночных ферментов. С помощью кетоконазола у больных удается годами поддерживать нормальный уровень кортизола. Поскольку кетоконазол блокирует ранние этапы биосинтеза кортикостероидов, промежуточные токсичные метаболиты не накапливаются. Кетоконазол можно сочетать с другими препаратами (метирапоном, аминоглутетимидом).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

http://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

1. Aron DC, et al. Cushing's disease. Endocrinol Metab Clin North Am 16:705, 1987.

2. Bretan PN, Jr, Lorig R. Adrenal imaging: Computed tomographic scanning and magnetic resonance imaging. Urol Clin North Am 16:505, 1989.

3. Carpenter PC. Cushing's syndrome: An update of diagnosis and management Mayo Clin Proc 61:49, 1986.

4. Chezmar JL, et al. Adrenal masses: Characterization with T1-weighted MR imaging. Radiology 166:357, 1988.

5. Connell JMC, et al. Dexamethasone-suppressible hyperaldosteronism. Hypertension 8:669, 1986.

6. Doppman JL, et al. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome: Localization studies in 28 patients. Radiology 172:115, 1989.

Действующие вещества[править]