Неуточненные психические расстройства
Рубрика МКБ-10: F99
МКБ-10 / F00-F99 КЛАСС V Психические расстройства и расстройства поведения
Псевдокоматозные состояния
А. Психогенная ареактивность. Больной не реагирует ни на осмотр, ни на обращенную к нему речь, хотя находится в состоянии бодрствования. При неврологическом обследовании нарушений обычно нет. Попытка открыть больному глаза наталкивается на активное сопротивление. При холодовой пробе наблюдаются как медленная, так и быстрая фазы нистагма. ЭЭГ остается нормальной, возможны лишь изменения, характерные для дремотного состояния.
Б. Синдром изоляции (синдром деэфферентации) обусловлен повреждением кортикобульбарных и кортикоспинальных трактов (обычно при инфаркте ствола мозга вследствие окклюзии базилярной артерии). Не затрагиваются лишь волокна, управляющие миганием и вертикальными движениями глаз, благодаря которым больной может поддерживать связь с окружающими. Все остальные двигательные функции отсутствуют.
В. Обширное двустороннее поражение префронтальных отделов вызывает глубокую апатию (абулию), а в тяжелых случаях — акинетический мутизм. Хотя больные и бодрствуют, но не произносят ни одного слова и либо совсем не реагируют на раздражители, либо реагируют с длительной задержкой.
Г. Бессудорожный эпилептический статус, имитирующий кому, встречается крайне редко. Обычно при внимательном исследовании выявляются такие малозаметные признаки судорожного состояния, как ритмичное мигание или содружественные подергивания глаз. В анамнезе почти всегда имеются указания на эпилептические припадки. При подозрении на это состояние рекомендуется ввести небольшую пробную дозу бензодиазепинового препарата (например, 1—4 мг лоразепама). Подтверждением диагноза служит постоянная эпилептическая активность на ЭЭГ. Препараты выбора для лечения бессудорожного эпилептического статуса — вальпроевая кислота или бензодиазепины.
Причиной нарушения сознания могут быть самые различные заболевания, как неврологические, так и соматические; поэтому большое значение для диагностики имеют подробный анамнез, тщательное общее и неврологическое обследование, комплексное лабораторное исследование. Ниже приводится классификация причин нарушения сознания.
Первичные (обычно органические) повреждения головного мозга:
1. Черепно-мозговая травма
а. Сотрясение головного мозга.
б. Ушиб головного мозга.
в. Проникающее ранение или травматическая внутримозговая гематома.
г. Субдуральная гематома.
д. Эпидуральная гематома.
2. Сосудистые заболевания
а. Внутримозговое кровоизлияние, причины:
1) Артериальная гипертония.
2) Разрыв аневризмы.
3) Разрыв артериовенозной мальформации.
4) Иные (например, геморрагические диатезы, амилоидная ангиопатия, опухолевая эрозия сосудов).
б. Субарахноидальное кровоизлияние, причины:
1) Разрыв аневризмы.
2) Разрыв артериовенозной мальформации.
3) Травмы (например, ушиб или проникающее ранение головного мозга).
в. Ишемический инсульт, причины:
1) Тромбоз внутри- или внечерепных сосудов.
2) Эмболии.
3) Васкулиты.
4) Малярия.
3. Инфекции
а. Менингиты.
б. Энцефалиты.
в. Абсцессы.
4. Новообразования
а. Первичные внутричерепные опухоли.
б. Метастатические опухоли.
в. Неметастатические осложнения злокачественных новообразований (например, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
5. Эпилептический статус
Вторичные поражения головного мозга
1. Метаболические энцефалопатии, причины:
а. Гипогликемия.
б. Диабетический кетоацидоз.
в. Гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза.
г. Уремия.
д. Печеночная недостаточность.
е. Гипонатриемия.
ж. Гипотиреоз.
з. Гипер- или гипокальциемия.
2. Гипоксическая энцефалопатия, причины:
а. Тяжелая сердечная недостаточность.
б. Декомпенсация ХОЗЛ.
в. Гипертоническая энцефалопатия.
3. Отравления
а. Тяжелыми металлами.
б. Угарным газом.
в. Лекарственными средствами (например, опиоидами, барбитуратами, кокаином).
г. Алкоголем.
4. Поражения мозга вследствие воздействия физических факторов
а. Тепловой удар.
б. Гипотермия.
5. Поражения мозга вследствие нарушений питания (например, энцефалопатия Вернике).
Лабораторные и инструментальные исследования
А. Стандартные исследования. Общий анализ крови; анализ мочи; исследование содержания электролитов, АМК, креатинина, глюкозы, кальция, фосфатов в крови; биохимические показатели функции печени; определение активности ферментов и осмоляльности сыворотки; ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
Б. Токсикологическое исследование проводится по показаниям и включает определение опиоидов, барбитуратов, транквилизаторов и снотворных, антидепрессантов, кокаина и этанола в крови, моче и желудочном содержимом.
В. Специальные исследования
1. Рентгенография черепа.
2. ЭЭГ.
3. Ангиография.
4. Люмбальная пункция — при подозрении на менингит или энцефалит. Следует помнить, что при повышении ВЧД люмбальная пункция может спровоцировать височно-тенториальное или мозжечковое вклинение. КТ и МРТ позволяют в большинстве случаев диагностировать внутримозговое кровоизлияние, не прибегая к люмбальной пункции. В тех же случаях, когда кровоизлияние небольшое и его не удается обнаружить при КТ или МРТ, люмбальная пункция обычно не представляет опасности. По показаниям проводят ангиографию.
