Болезнь Паркинсона

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: G20

МКБ-10 / G00-G99 КЛАСС VI Болезни нервной системы / G20-G26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения


Определение и общие сведения[править]

Болезнь Паркинсона — двигательное расстройство неизвестного происхождения, в основе которого лежит первичное поражение пигментсодержащих дофаминергических нейронов плотной части черной субстанции и других пигментсодержащих ядер ствола. В этих отделах обнаруживают гибель нейронов, глиоз и тельца Леви в цитоплазме сохранившихся нейронов. Исследования паркинсонизма, вызванного нейротоксинами (в частности, МФТП; см. рис. 15.3), указывают на роль свободных радикалов в патогенезе заболевания. Существование семейных случаев болезни свидетельствует о генетической предрасположенности, которая, возможно, выражается в особой чувствительности к нейротоксинам. Риск заболевания для близких родственников больного увеличен примерно в 10 раз.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Заболевание проявляется медленно прогрессирующими гипокинезией, повышением мышечного тонуса и тремором покоя. Типичные внешние признаки — бедная мимика, редкое мигание, тихая монотонная речь, замедленные движения, затруднения в начале ходьбы и при поворотах в постели. Нарушение тонких движений пальцев приводит к микрографии. Осанка становится сгорбленной, походка — шаркающей, руки не участвуют в ходьбе. Некоторые больные с трудом удерживают равновесие при ходьбе, из-за чего походка становится семенящей. Мышечный тонус изменен по типу восковой ригидности или «зубчатого колеса». Часто уже на ранней стадии заметен грубый асимметричный тремор покоя (с частотой 3—7 с–1), напоминающий «катание пилюль». При полном расслаблении тремор обычно исчезает. Иногда отмечается также симметричный постуральный тремор с частотой 2—12 с–1. Наиболее удобна классификация степеней тяжести болезни Паркинсона, предложенная Хеном и Яром (см. табл. 15.3).

В одном из исследований почти у 30% больных, лечившихся более 6 лет, была обнаружена деменция; в то же время ее диагностика на поздней стадии болезни Паркинсона сложна из-за трудностей в общении. Между тем даже при легкой деменции лекарственные препараты чаще вызывают побочные эффекты, например делирий. К инвалидизации приводят также прогрессирующие нарушения равновесия и дыхательного ритма, кратковременные эпизоды «застывания»; все эти проявления обычно устойчивы к лечению. До введения в практику леводопы 70% больных умирали в течение 7 лет.

Болезнь Паркинсона: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Болезнь Паркинсона дифференцируют с другими заболеваниями, сопровождающимися паркинсонизмом — синдромом экстрапирамидных расстройств, включающим гипокинезию, повышение мышечного тонуса и тремор покоя. Диагностика обычно несложна, когда у 50—60-летнего человека медленно развиваются типичные симптомы. Атеросклеротическую или сифилитическую природу паркинсонизма подтвердить трудно. Крайне редкая причина — опухоли мозга. Выявить другие причины (черепно-мозговая травма, применение лекарственных средств, отравление окисью углерода, цианидами, марганцем), за исключением необструктивной гидроцефалии и болезни Крейтцфельдта—Якоба, обычно несложно. Окулогирные кризы характерны для постэнцефалитического и лекарственного паркинсонизма. Паркинсонизм — одно из осложнений эпидемического летаргического энцефалита Экономо, широко распространенного во время и после первой мировой войны. Значение сосудистых заболеваний в происхождении болезни Паркинсона спорно, хотя к паркинсонизму поражения сосудов мозга, безусловно, привести могут. Дегенеративные заболевания мозга, при которых паркинсонизм сочетается с другими синдромами, приведены в табл. 15.4. Нередко эти заболевания распознаются после того, как оказывается неэффективным курс лечения леводопой, хотя при болезни телец Леви вначале может быть получен хороший эффект.

Болезнь Паркинсона: Лечение[править]

Задача лечения при болезни Паркинсона заключается в том, чтобы поддержать баланс между дофаминергической и холинергической системами (см. гл. 15, п. IV.А), то есть либо увеличить содержание в стриатуме дофамина или его агонистов, либо снизить активность холинергических систем. Средств для коррекции недостаточности нейропептидов пока не существует. Выбор лечения зависит от возраста и тяжести состояния. На ранней стадии иногда лучше ограничиться наблюдением. Средство выбора в большинстве случаев — леводопа, однако у молодых можно начинать с селегилина, бромокриптина или M-холиноблокаторов.

а. Леводопа (L-ДОФА) превращается в дофамин — стимулятор D1- и D2-рецепторов. В начале лечения может наблюдаться десенситизация D2-рецепторов. Основное показание — инвалидизирующая гипокинезия. Для уменьшения таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, нарушения ритма сердца и ортостатическая гипотония, леводопу используют в сочетании с ингибиторами ДАЛА периферического действия; до введения последних в практику побочные эффекты часто не позволяли быстро увеличивать дозу леводофы и добиваться хорошего эффекта. Некоторые исследователи считают, что от применения леводофы следует воздерживаться как можно дольше, однако большинство врачей назначают ее, как только болезнь начинает мешать полноценной жизни.

1) Чаще всего применяют комбинированные препараты леводопы/карбидопы (см. табл. 15.6). Карбидопа ингибирует ДАЛА (см. рис. 15.2) в периферических нервных окончаниях, увеличивая тем самым количество леводофы в ЦНС. Лечение обычно начинают с таблеток, содержащих 25 мг карбидопы и 100 мг леводопы, по 3 раза в сутки (но не с таблеток по 10 мг карбидопы и 100 мг леводопы, так как 30 мг карбидопы в сутки недостаточно). Для предупреждения тошноты таблетки принимают сразу после еды. При переносимости суточную дозу увеличивают на 1 таблетку каждые 3—4 сут в течение 4 нед. Окончательная доза, в расчете на леводопу, не должна превышать 1 г/сут. Если эта доза недостаточна, добавляют стимуляторы дофаминовых рецепторов. Эффект обычно проявляется в течение 2 нед от начала лечения. Имеется пролонгированный препарат, однако до появления акинетических пароксизмов (см. гл. 15, п. IV.В.4.а.6) необходимость в нем обычно не возникает.

2) Леводопа + Бенсеразид назначают аналогичным образом. Более высокое содержание ингибитора ДАЛА (50 мг бенсеразида вместо 25 мг карбидопы) улучшает переносимость препарата (в частности, он реже вызывает тошноту). Имеется пролонгированный препарат.

3) В некоторых странах карбидопа и бенсеразид выпускаются в виде отдельных препаратов, что позволяет индивидуально подбирать соотношение леводопы и ингибитора ДАЛА.

4) Реакция на лечение. Значительное улучшение отмечается примерно у 80% больных, однако заранее предсказать эффект терапии невозможно. Длительные наблюдения показывают, что через 2—3 года эффективность снижается и спустя 5—6 лет только у 25—50% больных отмечается тот же эффект, что и в начале лечения. Длительная терапия леводопой снижает смертность, однако с увеличением продолжительности жизни на первый план часто выступает деменция. По некоторым данным, примерно у 20% больных до начала лечения отмечается депрессия. При успешной терапии леводопой и увеличении двигательных возможностей скрытая депрессия иногда становится явной и приводит к суицидальным попыткам. При депрессии добавляют трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы МАО противопоказаны).

5) Дозозависимые побочные эффекты. Перепады двигательной активности, связанные с колебаниями сывороточной концентрации леводопы, на ранней стадии лечения не столь заметны, как следовало бы ожидать, исходя из ее быстрой элиминации. Видимо, это связано с накоплением и медленным высвобождением медиатора дофаминергическими нейронами. При длительном лечении такие перепады становятся выраженными. Для их уменьшения разработаны пролонгированные препараты леводопы, однако их эффективность оказалась средней. Поскольку при утреннем приеме эффект пролонгированного препарата наступает медленно, к нему можно добавить обычный препарат. Другой подход к коррекции подобных эффектов состоит в назначении низкобелковой диеты, при которой уменьшается конкуренция за системы переноса между леводофой, фенилаланином и тирозином, прежде всего на уровне гематоэнцефалического барьера. Содержание белка в диете снижают до 0,8 г/кг, при этом белковые продукты можно употреблять через равные интервалы в течение дня или преимущественно вечером. У пожилых суточный приход белка часто достаточно мал даже без специальных диет.

а) Гиперкинезы на высоте сывороточной концентрации леводопы могут возникать к концу первого года лечения при использовании больших доз. Со временем гиперкинезы становятся более грубыми, генерализованными и после 6 лет лечения наблюдаются почти у 75% больных. Такие гиперкинезы возникают через 20—90 мин после приема леводопы и клинически напоминают поздние нейролептические гиперкинезы, связанные с приемом нейролептиков. Обычно они проявляются хореей, хотя возможны также дистония, баллизм и миоклония. Гиперкинезы обычно проходят в течение нескольких суток при постепенном снижении дозы; одновременно уменьшаются и другие, менее неприятные побочные эффекты: сухость во рту, нечеткость зрения, ортостатическая гипотония. Витамин B6 снижает эффект леводопы, если одновременно не применяется ингибитор ДАЛА (см. гл. 14, п. XVIII.А.3.б.5), поэтому витамин B6 (и содержащие его поливитаминные препараты) назначают только в том случае, если больной получает карбидопу или бенсеразид.

б) Синдром истощения эффекта (гипокинезия, возникающая на спаде сывороточной концентрации) тоже становится более выраженной при продолжительном лечении. При ее появлении обычно переходят на более частый прием меньших доз.

в) Двухфазная реакция. Иногда кратковременные гиперкинезы возникают вскоре после приема первой утренней дозы, затем они проходят, а спустя 1—2 ч развиваются тяжелые дистонические спазмы, преимущественно в ногах. Эти спазмы часто уменьшаются после приема очередной дозы леводопы. Для лечения подобных состояний можно использовать баклофен (5—40 мг/сут). В дальнейшем нередко появляются акинетические пароксизмы.

г) Наиболее неприятны тошнота и рвота, которые иногда возникают, даже если препарат принимают в минимальной дозе во время или после еды. В таком случае можно использовать легкие противорвотные средства: триметобензамид (25 мг 3 раза в сутки), домперидон (10—20 мг за 30 мин до приема леводопы), а также M-холиноблокаторы и H1-блокаторы.

д) Яркие устрашающие сновидения обычно становятся менее выраженными, если препарат не принимают на ночь.

е) Тревожность, возбуждение, делирий, бред, зрительные галлюцинации и развернутые психотические реакции обычно регрессируют в течение суток после снижения дозы, однако изредка они сохраняются несколько недель. Возможны также эйфория, мания и гиперсексуальность.

ж) Другие побочные эффекты — приливы, ортостатическая гипотония, желудочковые экстрасистолы. При ортостатической гипотонии показаны возвышенное положение головы во время сна, бинтование ног, прием флудрокортизона (0,1—0,2 мг/сут). Изредка возникает артериальная гипертония. Возможны легкие преходящие нарушения функции печени и изменения крови. Следует избегать быстрой отмены леводопы, при которой могут возникать нарушения, напоминающие злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, мышечная ригидность, кома).

6) Побочные эффекты, не зависящие от дозы

а) Акинетические пароксизмы («синдром включения-выключения») чаще наблюдаются при длительном лечении (при непрерывном приеме более 5 лет — примерно у 50% больных). Они проявляются внезапными непредсказуемыми приступами выраженной акинезии и падения мышечного тонуса, сопровождающимися чувством страха. Приступ длится от 30 мин до нескольких часов и заканчивается так же внезапно, как начинается. Дополнительный прием леводопы неэффективен. Механизм неясен. По некоторым данным, во время приступа, как и при синдроме истощения эффекта, обнаруживается низкий уровень леводофы в сыворотке; однако поддержание постоянного уровня леводопы в сыворотке с помощью в/в введения не всегда предупреждает акинетические пароксизмы. Недавно высказано предположение, что леводопа сама может подавлять двигательную активность. В то же время остается неясным, обусловлены ли акинетические пароксизмы этим тормозным действием леводопы, или же они связаны с накоплением функционально активных метаболитов дофамина, снижением депонирующей способности дофаминергических нейронов или колебаниями сродства рецепторов. Более частый прием леводопы (каждые 2 ч) сглаживает эти побочные эффекты; для этого таблетку леводопы/карбидопы можно разделить лезвием на четыре части. Есть данные об эффективности метилового эфира леводопы, однако пока он проходит испытания. Для предупреждения акинетических пароксизмов пытались делать перерывы в приеме леводопы сроком до 1 нед, однако они оказались малоэффективными. Первоначальная схема лечения леводопой, по-видимому, не влияет на вероятность развития акинетических пароксизмов и синдрома истощения эффекта, однако может играть роль в развитии гиперкинезов на высоте сывороточной концентрации.

б) Основной метод лечения акинетических пароксизмов — апоморфин п/к. За несколько суток до первого введения препарата для профилактики рвоты назначают домперидон. Обычно начинают с 1,5 мг апоморфина, затем дозу постепенно увеличивают до достижения эффекта либо до 4,5 мг. Эффект наступает в течение 10 мин и продолжается до 50 мин. Препарат уменьшает продолжительность пароксизмов, но не влияет на их частоту. Существуют формы апоморфина для приема под язык.

7) Противопоказания к леводопе относительно немногочисленны. Они включают закрытоугольную глаукому (большинство случаев глаукомы относится к открытоугольному варианту), меланому в анамнезе (в последнее время обоснованность этого противопоказания оспаривается), необходимость применения ингибиторов МАО. Особая осторожность необходима при нарушениях ритма сердца, недавнем инфаркте миокарда и при предстоящей хирургической операции.

б. Агонисты дофамина

1) Бромокриптин  — стимулятор дофаминовых рецепторов, действующий преимущественно на D2-рецепторы. При перепадах двигательной активности его назначение позволяет уменьшить дозу леводофы на 30%. Бромокриптин действует на постсинаптические рецепторы и модулирует L-ДОФА-зависимое связывание дофамина с пресинаптическими рецепторами. Испытания показали, что эффективность бромокриптина в качестве средства для начальной терапии ниже, чем леводофы. Теоретически комбинация постсинаптического действия бромокриптина и пресинаптического действия леводофы должна приводить к усилению эффекта. Начальная доза бромокриптина — 2,5 мг/сут, затем ее медленно увеличивают в течение нескольких недель. Эффект развивается медленно, поэтому рекомендуется длительно (в течение нескольких месяцев) сохранять относительно низкую дозу (например, 12 мг/сут), прежде чем судить о ее эффективности. Максимальная доза — 30—50 мг/сут, обычно в 2—3 приема. Значительная часть препарата метаболизируется при первом прохождении через печень. Большие дозы дают более выраженные побочные эффекты. Ранние побочные эффекты такие же, как у леводофы, но слабее; к ним относятся тошнота (ее можно уменьшить с помощью домперидона), рвота, ортостатическая гипотония. В то же время при длительной терапии возможны более опасные осложнения — в первую очередь, острое помрачение сознания со зрительными галлюцинациями, которое может сохраняться несколько недель после отмены препарата. Другие психические побочные эффекты — те же, что и при приеме больших доз леводофы. Отеки голени и эритромелалгия быстро проходят после отмены бромокриптина. Плевропульмональный фиброз (утолщение плевры, инфильтраты в легких и плевральный выпот) развивается редко.

2) Имеются аналоги алкалоидов спорыньи, по эффективности не уступающие бромокриптину. Проводятся широкие испытания перголида — стимулятора D1- и D2-рецепторов. Средняя эффективная доза составляет 2—4 мг/сут, но лечение обычно начинают с 0,1 мг/сут. По некоторым данным, при приеме перголида и других стимуляторов дофаминовых рецепторов акинетические пароксизмы менее выражены, однако нет достоверных данных об их длительном применении. Перголид чаще вызывает нарушения ритма сердца. Целесообразно комбинировать этот препарат с малыми дозами леводофы. Противопоказание к назначению перголида, а также других алкалоидов спорыньи — аллергия к ним. Побочные эффекты у перголида те же, что и у бромокриптина.

в. В настоящее время часто применяют комбинированную терапию — начинают с препаратов леводопы (например, леводопа/карбидопа, 100/25 мг 3 раза в сутки в течение 3 мес), затем добавляют малые дозы агонистов дофамина (например, бромокриптин, 2,5 мг/сут, затем на протяжении 3 мес дозу увеличивают до 2,5 мг 3 раза в сутки). Комбинированную терапию проводят для уменьшения побочных эффектов (в первую очередь, перепадов двигательной активности) и увеличения продолжительности жизни.

г. M-холиноблокаторы показаны в начальной стадии, если больного более всего беспокоит тремор. Однако в качестве основных средств они используются все реже.

Чаще всего применяют следующие препараты:

а) Профенамин , 10—20 мг 3 раза в сутки.

б) Бензатропин , 0,5—4 мг 2 раза в сутки.

в) Бипериден , 1—2 мг 3 раза в сутки.

г) Тригексифенидил , 1—5 мг 3 раза в сутки.

2) Максимальная доза зависит от выраженности побочных эффектов. Дозу увеличивают постепенно до максимальной переносимой. В частности, возможно увеличение дозы профенамина до 400 мг/сут.

3) Побочные эффекты. Сухость во рту, нарушение аккомодации, головокружение встречаются часто, но обычно переносятся хорошо. Более серьезны острое помрачение сознания, запоры, задержка мочи и обострение глаукомы. Возможны нарушения интеллекта; при снижении дозы они проходят, однако иногда — только через несколько недель. Резкая отмена M-холиноблокаторов может привести к обострению заболевания. При психических расстройствах, возникающих на фоне лечения, транквилизаторы не показаны. При запоре помогают мягкие слабительные. При спазме шейки мочевого пузыря у мужчин может потребоваться операция. При глаукоме M-холиноблокаторы можно использовать, если проводится ее лечение.

д. Амантадин и амфетамины оказывают антипаркинсоническое действие, способствуя высвобождению эндогенного дофамина из нервных окончаний в стриатуме.

1) Амантадин вначале назначают в дозе 100 мг/сут внутрь, затем ее постепенно увеличивают до 100 мг внутрь 3 раза в сутки. Эффект обычно непродолжителен, поэтому рекомендуют прерывистое применение препарата. Побочные эффекты — депрессия, сердечная недостаточность, отеки ног, мраморная кожа, задержка мочи, острое помрачение сознания, часто со зрительными галлюцинациями. Препарат выделяется в неизмененном виде с мочой. Эффект амантадина может быть связан и с его антихолинергическим действием.

2) Амфетамины ранее применяли при окулогирных кризах. Их использованию препятствуют побочные эффекты. Для облегчения симптомов, связанных с нарушением чувствительности, в частности покалывания, онемения, ощущения ползания мурашек, болей жгучего характера, а также головных болей применяют метилфенидат.

3) Апоморфин стимулирует D1- и D2-рецепторы, а также способствует высвобождению дофамина. Он вводится п/к при акинетических пароксизмах (больные могут вводить его самостоятельно); в качестве противорвотного средства вместе с ним назначают домперидон в дозе 10—80 мг/сут (см. гл. 15, п. IV.В.4.а.6.б). Апоморфин часто вызывает гиперкинезы.

е. Селегилин  — ингибитор МАО B и обратного захвата дофамина. Он используется как дополнение к леводофе. Препарат обладает и многими другими эффектами. В частности, он может защищать нейроны от действия нейротоксинов, вызывающих свободнорадикальное окисление и тем самым, согласно одной из теорий, играющих важную роль в патогенезе болезни Паркинсона. Этот эффект селегилина связан с тем, что он блокирует образование нейротоксинов (см. рис. 15.3) и индуцирует супероксиддисмутазу и каталазу, способствующие элиминации свободных радикалов. Проведено кооперированное исследование комбинации селегилина с витамином E, который тоже нейтрализует свободные радикалы. Селегилин вначале назначают по 5 мг утром и на ночь в течение 1 нед, далее — 100 мкг/кг/сут. Препарат принимают во время еды. В дозе 30 мг/сут селегилин ингибирует не только МАО B, но и МАО A. В процессе метаболизма он превращается в амфетамин, что может частично объяснить появление эйфории. Роль селегилина в лечении болезни Паркинсона окончательно не определена. Вероятно, его можно рассматривать как средство, позволяющее снизить дозу леводофы и продлить ее действие при синдроме истощения эффекта. Селегилин нельзя сочетать с петидином, другими ингибиторами МАО и флуоксетином. К частым побочным эффектам относятся гиперкинезы, тошнота, головокружение и спутанность сознания.

ж. Пропранолол иногда применяется для уменьшения постурального тремора, часто наблюдаемого при болезни Паркинсона (дозы — см. гл. 15, п. V.В.3.в.1). Он бывает полезен также при болях, не связанных с дистонией.

з. Ботулотоксин A показан при эквиноварусной и клешневидной дистонии, если другие способы неэффективны (см. гл. 15, п. IV.З.1.б).

и. Хирургическое лечение

1) Вентролатеральная таламотомия применяется при грубом одностороннем треморе в отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и в тех случаях, когда инвалидизация связана с двигательными, но не с интеллектуальными нарушениями. Двусторонняя таламотомия приводит к грубым расстройствам речи. Паллидотомия все шире применяется при гипокинезии и треморе. Хирургическое лечение, по некоторым данным, уменьшает вероятность развития в последующем гиперкинезов, связанных с терапией леводофой.

2) Трансплантация в базальные ядра катехоламинсодержащих тканей, полученных от взрослого человека или плода, привела в нескольких случаях к значительному улучшению. Проводятся кооперированные испытания этого метода. Для трансплантации использовали мозговое вещество надпочечников взрослого человека (с весьма ограниченным эффектом) и черную субстанцию плода. По имеющимся данным, эффект операции обычно трудно предсказать, и, скорее всего, этот метод будет применяться у весьма ограниченного числа больных.

к. Прочие методы лечения. Прямых доказательств эффективности немедикаментозных методов лечения недостаточно (исключение составляет социальная помощь, которая, несомненно, оказывает благотворное психологическое влияние). Тем не менее для всех пожилых больных целесообразна программа общей реабилитации. Логопедические методы обычно малоэффективны, однако иногда речь можно сделать более внятной с помощью внешних стимулов, например метронома. Некоторым показана трудотерапия. Больного можно обучить различного рода приемам, облегчающим начало движений и ходьбы.

5. Недвигательные симптомы. Помимо двигательных расстройств болезнь Паркинсона проявляется и множеством иных симптомов. Наиболее распространенные из них представлены в табл. 15.5.

6. Добросовестность выполнения назначений врача. При неэффективности медикаментозной терапии целесообразно госпитализировать больного и повторно провести лечение под строгим наблюдением. Иногда в таких случаях выявляется дегенеративное заболевание мозга, сопровождающееся паркинсонизмом (см. табл. 15.4).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Атипичный ювенильный паркинсонизм

Определение и общие сведения

Атипичный юношеский паркинсонизм является тяжелой формой болезни Паркинсона с ранним началом. Проявляется пирамидальными расстройствами, аномалиями движения глаз, психическими проявления (депрессия, тревожность, медикаментозный психоз и имульсивные расстройства), умственной осталостью и другими неврологическими симптомами (атаксия, эпилепсия) - наряду с классическими симптомами паркинсонизма.

На сегодняшний день было зарегистрировано всего шесть семей с данным заболеванием (из Ирана, Италии, Нидерландов, Пакистана и Турции).

Обычно наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Тем не менее, также сообщалось о спорадических случаях заболевания, большинство из которых объясняется близкородственными браками.

Этиология и патогенез

Вызывается мутациями в генах ATP13A2 (1p36), PLA2G6 (22q13.1), FBXO7 (22q12.3), DNAJC6 (1p31.3), SPG11 (15q13-q15), SPG15 (14q24.1) и SYNJ1 (21q22.2).

Клинические проявления

Заболевание менифестируеь в юности, обычно в раннем подростковом возрасте или двадцать лет с небольшим. Проявляется пирамидальными расстройствами, дистонией, психиатрическими (депрессия, тревога, медикаментозный психоз, деменцией и импульсивными расстройствами ) и неврологическими (такие как атаксия и эпилепсия) симптомами наряду с классическими симптомами паркинсонизма (брадикинезия, постуральная нестабильность, ригидность, непроизвольные движения, дизартрия, надъядерный паралич взора, гипомимия, нарушения походки и миоклонические судороги). Интеллектуальное снижение также имеет место быть.


Болезнь Паркинсона с ранним началом

Синонимы: ювенильная (юношеская) форма болезни Паркинсона

Определение и общие сведения

Является одной из форм болезни Паркинсона, характеризуется возрастом начала заболевания между 21-45 годами, ригидностью, болезненными судорогами с последующим тремором, брадикинезией, дистонией, нарушениями походки и частыми падениями, а также другими недвигательными симптомами. Прогрессирование заболевания медленное и пациенты демонстрируют более выраженный ответ на дофаминергическую терапию.

Распространенность в Европе оценивается как 1/8 000-1/5 000 (5-10% всех пациентов с болезнью Паркинсона). Мужчины более подвержены, чем женщины (1,7: 1). У женщин болезнь развиваются в среденем на 2 года позже, чем мужчин.

Этиология и патогенез

Точная этиология болезни Паркинсона с ранним началом до сих пор неизвестна. Симптомы заболевания, как полагают, являются результатом дегенерации допаминовых нейронов черной субстанции, являющейся вторичной по отношению к различным инфекционным заболеваниям, фармакотерапии или генетическим факторам. Мутации в генах PARK2 (6q25.2-Q27), PINK1 (1p36.12) и PARK7 (1p36.23) также были определены в некоторых случаях развития патологии.

В большинстве случаев заболевания носит спорадический характер. Тем не менее, семейные случаи были зарегистрированы с аутосомно-рецессивными мутациями в PARK2 , PINK1 , PARK7.

Клинические проявления

Возраст манифестации двигательных симптомов лежит между 21 и 45 годами. Начальные симптомы включают ригидность и болезненные судороги, которые могут сопровождаться тремором, брадикинезией, нарушениями походки и частыми падениями. По сравнению с классической болезнью Паркинсона, отмечается более низкий риск развития падений и нарушений походки, но более высокий риск дистонии, двигательных флюктуаций и леводопа-индуцированной дискинезии. Пациенты с болезнью Паркинсона с ранним началом демонстрируют более высокую распространенность немоторных симптомов включая апатию, тревожные расстройства (в том числе панических расстройства, генерализованное тревожне расстройства, а также социальные фобии), депрессии, психозы (галлюцинации), нарушения поведения (возбуждение или импульсивное расстройство), слабоумие, нарушение концентрации внимания, чем у пациентов со спорадической или типичной формой болезни Паркинсона. У женщин более выражены тремор, апатия, тревога, депрессия и леводопа-индуцированная дискинезии. В отсутствие лечения чаще наблюдаются судороги и дистонические позы, чем у пожилых пациентов с болезнью Паркинсона.

Диагностика

Диагноз основывается на наличии симтомов тремора, присутствующего в 85% больных, раннего возраста начала, семейной истории болезни Паркинсона и положительном ответ на дофаминергическую терапии. Диагноз подтверждается с помощью генетического анализа и церебральной сцинтиграфии транспортеров допамина. Окончательный диагноз, как правило подвтерждается обнаружением в мозгетелец Леви в результате аутопсии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика включает в себя атипичный юношеский паркинсонизм, наследственный эссенциальный тремор, болезнь Вильсона, болезнь Гоше 3 типа, пантотенат киназа-ассоциированную нейродегенерацию, ювенильную болезнь Хантингтона и поражения центральных базальных ганглиев.

Лечение

Для симптоматической терапии используют агонисты рецептора допамина. Назначать леводопу рекомендуется случаях, когда ответ на лечение агонисты рецептора допамина является недостаточным или наблюдаются серьезные побочные эффекты. Тем не менее, после 5 лет лечения леводопой у 30-40% пациентов (у 59-100% через 10 лет) развиваются дискинезии и двигательные расстройства. Некоторые агонисты дофаминовых рецепторов, могут также иметь антидепрессивный эффект. Дополнительные методы лечения включают стимуляцию субталамического ядро ​​мозга и стереотаксическую хирургию.

Прогноз

Выживаемость хорошая, порядка 30 лет. Заболевание обычно медленно прогрессирует и не приводит к когнитивным расстройствам до позднего возраста. Тем не менее, пациенты с болезнью Паркинсона с ранним началом имеют более высокую вероятность развития ранние осложнений, такие как тяжелая дискинезия, болезненная дистония и другие моторные нарушения.

Источники (ссылки)[править]

http://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

1. Fetal-tissue transplants in Parkinson's disease (editorial). N. Engl. J. Med. 327 (22): 1589, 1992.

2. Hoehn, M. M., and Yahr, M. D. Parkinsonism: Onset, progression, and mortality. Neurology 17:427, 1967.

3. Jankovic, J., and Tolosa, E. (eds). Parkinson's Disease and Movement Disorders (2nd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.

4. Penn, R. D. Medical and surgical treatment of spasticity. Neurosurg. Clin. North Am. 1 (3):719, 1990.

5. Weiner, W. J., and Singer, C. Parkinson's disease and nonpharmacologic treatment programs. J. Am. Geriatr. Soc. 37:359, 1989.

6. The Parkinsonian Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson's disease. N. Engl. J. Med. 328:178, 1993.

Действующие вещества[править]