Первичная закрытоугольная глаукома

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: H40.2

МКБ-10 / H00-H59 КЛАСС VII Болезни глаза и его придаточного аппарата / H40-H42 Глаукома / H40 Глаукома


Определение и общие сведения[править]

Первичную закрытоугольную глаукому наблюдают гораздо реже открытоугольной, примерно в 20% случаев. Причина повышенного давления - нарушение оттока внутриглазной жидкости (относительная обструкция) через зрачок (зрачковый блок) и в области угла передней камеры (блокада угла передней камеры глаза). Обычно это связано с анатомическими особенностями глаза, возрастом и гиперметропией.

Этиология и патогенез[править]

Первичные закрытоугольные глаукомы представлены следующими патогенетическими формами:

• закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком-1;

• закрытоугольная глаукома с плоской радужкой-2;

• «ползучая» закрытоугольная глаукома-3;

• закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком-4.

Первичная закрытоугольная глаукома-1 возникает у лиц среднего или пожилого возраста, протекает в форме острых или подострых приступов с переходом в дальнейшем в хроническую форму из-за образования гониосинехий. Для этой формы глаукомы характерны факторы риска, такие как гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки. Зрачковый блок, возникающий при умеренном расширении зрачка, приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде угла передней камеры. Иридэктомия купирует приступ и предупреждает как возникновение новых приступов, так и переход первичной закрытоугольной глаукомы в хроническую форму.

Первичная закрытоугольная глаукома-2 также имеет сначала острое, а затем хроническое течение. Факторами риска, кроме отмеченных выше, служат утолщенный корень радужки, переднее положение цилиарной короны и основания радужки. Приступы возникают в результате блокады угла передней камеры утолщенной прикорневой складкой радужки при расширении зрачка. Иридэктомия не всегда предупреждает развитие приступов при этой форме закрытоугольной глаукомы.

Первичная закрытоугольная глаукома-3 протекает как хроническое заболевание, без приступов: сращение периферии радужки с передней стенкой угла передней камеры происходит постепенно. Причины облитерации угла передней камеры не установлены.

Закрытоугольная глаукома-4 может носить первичный характер, но чаще развивается после антиглаукоматозных операций. Факторы риска такие же, как и при первичной закрытоугольной глаукоме-2, но анатомические особенности выражены в большей степени. Водянистая влага поступает не только в заднюю камеру, но и в стекловидное тело, иридохрусталиковая диафрагма смещается кпереди, возникает витреохрусталиковый блок на уровне цилиар-ной короны и угла передней камеры. Заболевание носит характер перманентного острого приступа (glaucoma maligna).

Клинические проявления[править]

Первичная закрытоугольная глаукома: Диагностика[править]

Анамнез:

- общие заболевания;

- история болезни;

- отягощённая наследственность по глаукоме.

Обследование:

- острота зрения;

- рефракция;

- биомикроскопия переднего отдела глазного яблока (роговица, глубина передней камеры в центральной зоне и периферично, признаки предыдущих эпизодов закрытия УПК);

- измерение ВГД;

- гониоскопия обоих глаз;

- оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волокон;

- документирование состояния ДЗНC.

Дифференциальный диагноз[править]

Первичная закрытоугольная глаукома: Лечение[править]

Лечение первичной закрытоугольной глаукомы

Лечение острого приступа

- По 1 капле 0,5% р-ра тимолола в каждый глаз. Противопоказания: бронхиальная астма или нарушения сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).

- Если диагноз не вызывает сомнений (например, высокое ВГД связано с иритом), снизить давление следует с помощью инстилляции 2% р-ра пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты.

- Если (несмотря на проведённую терапию) ВГД не снижается, в/м вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% р-ра хлорпромазина и 1 мл 1% р-ра дифенгидрамина (можно в одном шприце).

- Для снижения ВГД дополнительно можно применять ацетазоламид. Противопоказание: аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение. ЛС не назначают внутрь при рвоте. При приступе глаукомы начальная доза 250-500 мг; затем каждые 6 ч по 250 мг, через 1-2 сут постепенно снижают кратность назначения сначала до 3, затем до 2 раз в сутки.

- Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии.

- Если снизить ВГД другими методами не удаётся, можно назначить ЛС, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% р-ра в течение 30 мин).

Следует помнить, что применение этих ЛС может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.

Лечение подострого приступа

- 3-4 инстилляции 1% р-ра пилокарпина в течение нескольких часов.

- 0,5% р-р тимолола закапывают 2 раза в день.

- Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день.

- Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.

После купирования приступа закрытоугольной глаукомы тактика лечения аналогична таковой при первичной открытоугольной глаукоме, за исключением применения симпатомиметиков (противопоказаны при закрытоугольной глаукоме).

Хирургическое лечение

- Выбор вида хирургического вмешательства зависит от стадии болезни и особенностей строения угла передней камеры. В ранних стадиях проводят гониотомию и трабекулотомию. В поздних стадиях показаны фистулизирующие операции.

- Применение антиметаболита фторурацила может быть оправдано при повторных фистулизирующих операциях у пациентов с большим риском рубцевания . Применение митомицина-С снижало процент неудачных хирургических вмешательств как при первичных фистулизирующих операциях, так и при повторных. Из побочных эффектов достоверно увеличивалось формирование катаракты.

- Деструктивные вмешательства на цилиарном теле.


План ведения пациентов с показаниями к иридотомии

- Лазерная иридотомия применяется для лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), подострого приступа ЗУГ и хронической ЗУГ. При невозможности проведения лазерной иридэктомии выполняют хирургическую (инцизионную иридэктомию).

- При остром приступе ЗУГ проводят медикаментозную терапию для уменьшения отёка роговицы перед проведением лазерной иридотомии.

- Лазерная иридотомия на втором глазу при анатомическом сходстве состояния УПК с глаукомным глазом.

- При необходимости проведения хирургической иридэктомии обоих глаз операции проводят на каждом глазу отдельно с интервалом в несколько дней для предотвращения одновременного развития двусторонних осложнений.

Лазерная хирургия и послеоперационное ведение после иридотомии

- Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение.

- План до и после лазерного лечения включает:

1. информированное согласие;

2. по крайней мере одно предоперационное обследование лазерным хирургом;

3. по крайней мере одно измерение ВГД в пределах от 30 до 120 минут после операции;

4. обследование через 1 неделю после операции;

5. обследование через 4-8 нед после операции.

- Использование местных противовоспалительных ЛС при отсутствии противопоказаний.

- Однократное расширение зрачка с контролем ВГД после расширения и проведением гониоскопии в пределах 8 нед после операции.

- Применение ЛС до и после операции для предотвращения внезапного повышения ВГД (лазерного реактивного синдрома) у пациентов с тяжёлым течением заболевания).

- Направление пациентов с выраженной потерей зрительных функций в социальные службы и службы реабилитации.

Дальнейшее ведение

1. Ведение пациентов с проведённой иридотомией:

- После иридотомии ведение пациента с глаукомной оптической нейропатией соответствует плану ведения при первичной открытоугольной глаукоме.

- Ведение всех остальных пациентов осуществляется согласно плану ведения пациентов с подозрением на глаукому.

- Всем пациентам показано ежегодное проведение гониоскопии.

2. Обучение пациентов, которым не проводилась иридотомия

- Информировать пациента об угрозе развития острого приступа глаукомы, его симптомах и возможных исходах, а также о необходимости немедленного обращения к офтальмологу при его развитии.

- Предупредить пациента о необходимости тщательного выбора принимаемых ЛС и осторожности при приёме в случае наличия в числе противопоказаний - глаукомы.

- Диагностика первичной закрытоугольной глаукомы

Профилактика[править]

Прочее[править]

Острый приступ закрытоугольной глаукомы


Жалобы

- Боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область).

- Брадикардия, тошнота, рвота.

- Снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами.

Осмотр пациента

- Смешанная инъекция застойного характера.

- Отёк роговицы.

- Мелкая или щелевидная передняя камера.

- При длительном существовании приступа возможно появление опалесценции влаги передней камеры.

- Наблюдаются выпячивание кпереди радужки, отёк её стромы, сегментарная атрофия.

- Мидриаз, реакция зрачка на свет отсутствует.

- Резкое повышение ВГД.


Подострый приступ закрытоугольной глаукомы

Жалобы

незначительное снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами.

Осмотр пациента

- Лёгкая смешанная инъекция глазного яблока.

- Лёгкий отёк роговицы.

- Нерезко выраженное расширение зрачка.

- Повышение ВГД до 30-35 мм рт.ст.

- При гониоскопии - угол передней камеры блокирован не на всём протяжении.

- При тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента лёгкости оттока.

Источники (ссылки)[править]

Офтальмология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации : клинические рекомендации / Алябьева Ж.Ю., Астахов Ю.С., Волобуева Т.М., Городничий В.В. и др. Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - (Серия "Клинические рекомендации"). - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0308V3.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]