Идиопатическая гипотензия

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: I95.0

МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I95-I99 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения / I95 Гипотензия


Определение и общие сведения[править]

Артериальная гипотензия (от греч. hуро и лат. tension - напряжение) - это симптом, отражающий различные степени снижения АД. В отечественной литературе вместо гипотензии используется термин гипотония. С одной стороны, гипотония - это пониженный тонус сосудов или мышц. С другой стороны, гипотонией часто называют артериальную гипотензию, т.е. пониженное артериальное давление.

Классификация артериальной гипотензии [Молчанов Н.С., 1962]

а) Физиологическая гипотензия:

- гипотензия как индивидуальный вариант нормы;

- гипотензия повышенной тренированности (спортивная гипотензия);

- адаптивная (компенсаторная) гипотензия, развивающаяся у жителей высокогорья, тропиков и т д.

б) Патологическая гипотензия:

1. Нейроциркуляторная (первичная) гипотензия:

- с нестойким, обратимым течением;

- выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь);

- с ортостатическим синдромом.

2. Симптоматическая (вторичная) гипотензия:

- острая;

- хроническая;

- с выраженным ортостатическим синдромом.

Первичная артериальная гипотензия (ПАГ) является самостоятельным заболеванием, при котором первично возникает артериальная гипотензия, а на ее фоне изменения центральной и периферической гемодинамики, психосоматического статуса, функционального состояния вегетативной нервной системы, выраженное снижением физической и умственной работоспособности.

Эпидемиология

ПАГ среди детей и подростков, по данным отечественных авторов, наблюдается у 6,6-10,8% учащихся. Распространенность артериальной гипотензии увеличивается с возрастом. Так, если среди детей младшего школьного возраста она составляет 1,2-3,1%, то среди детей старшего школьного возраста распространенность возрастает до 9,6-14,3%. Девочки страдают артериальной гипотонией несколько чаще, чем мальчики. При этом со всей очевидностью показано, что ПАГ у взрослых берет свое начало в детском возрасте. Кроме того, известны многочисленные факты перехода ПАГ у детей в гипертоническую болезнь у взрослых. ПАГ - один из факторов раннего развития атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Этиология и патогенез[править]

Артериальное давление у человека определяется комплексом различных факторов, составляющих функциональную систему, по определению академика П.К. Анохина. Эта система поддерживает постоянство кровяного давления по принципу саморегуляции.

В настоящее время первичную артериальную гипотонию рассматривают как мультифакториальную патологию, в формировании которой принимают участие наследственная предрасположенность к заболеванию и комплекс экзогенных, эндогенных факторов.


Наследственная предрасположенность

До настоящего времени не известны гены, ответственные за развитие артериальной гипотонии. В то же время продемонстрировано, что у лиц с наследственной предрасположенностью к артериальной гипотонии имеет место более тяжелое течение заболевания. Чаще предрасположенность к артериальной гипотонии передается по материнской (от 36 до 54%), реже - по отцовской (от 20-23%) или обеим (13%) линиям.

Роль конституции в генезе артериальной гипотонии подчеркивалась еще основоположником учения о гипотонических состояниях A. Ferranini (1903), который ввел понятие «конституциональная гипотония», при этом обращено внимание на связь артериальной гипотонии с астенической конституцией.


Артериальная гипотония у беременных и перинатальная патология

У женщин, страдающих артериальной гипотонией, часто имеет место ухудшение состояния здоровья в период беременности. В такой ситуации пониженное АД становится фактором риска рождения ребенка с перинатальной патологией ЦНС. Снижение АД у беременных ниже 115/70 мм рт.ст. следует рассматривать как фактор риска для дальнейшего развития плода. Низкое АД в течение беременности приводит к снижению дыхательной функции маточно-плацентарного и фетоплацентарного барьера. Так, у женщин с артериальной гипотонией в 1/3 случаев возникает угроза прерывания беременности, в 14,7% - выкидыши, раннее отхождение околоплодных вод, преждевременные роды. Плод испытывает внутриутробную гипоксию, часто развиваются гипотрофия и незрелость плода, гипоксическое повреждение ЦНС. Неблагоприятное течение анте- и перинатального периода, особенно снижение АД у матери во время беременности, оказывает патогенное воздействие на развивающийся организм и способствует формированию вегетативной дисфункции со склонностью к снижению артериального давления.


Возраст

Период полового созревания может оказаться пусковым фактором, способствующим возникновению артериальной гипотонии. Это обусловлено дисбалансом вегетативно-эндокринной регуляции АД в пубертатном периоде. Выявлена ассоциация между чрезмерно ускоренным физическим развитием (акселерация роста), а также задержкой физического развития и возникновением артериальной гипотонии.


Характерологические особенности личности

Высказывается предположение, что маскированная депрессия и артериальная гипотония представляют собой проявления одного и того же заболевания. Личностные особенности пациентов с артериальной гипотонией характеризуются повышенной ранимостью, гипертрофированным чувством долга, «напряженной слабостью», завышенной самооценкой, что приводит к внутриличностным конфликтам.


Хроническое психоэмоциональное напряжение

Также способствует развитию артериальной гипотонии. В семьях детей с артериальной гипотонией высока концентрация психотравмирующих ситуаций, таких, как алкоголизм родителей, неполные семьи, плохие жилищно-бытовые и социальные условия, смерть близких и тяжелые заболевания родственников. Состоянию хронического психоэмоционального напряжения способствуют особенности воспитания и обучения школьников. Значительный поток информации ведет к умственному переутомлению и гиподинамии. Частота артериальной гипотензии значительно выше среди детей, посещающих специализированные школы по сравнению с таковой в общеобразовательных школах.


Очаги хронической инфекции и высокий инфекционный индекс

Способствуют развитию артериальной гипотонии, перестраивая реактивность организма, они повышают чувствительность ЦНС и ее сосудодвигательных центров к воздействию провоцирующих факторов.


Таким образом, артериальная гипотония возникает на фоне наследственной предрасположенности под воздействием различных эндогенных (перинатальная патология, очаги хронической инфекции, пубертатный период) и экзогенных (психогении, неблагоприятные социально-экономические условия, нарушение режима дня, умственное переутомление, гиподинамия) факторов.


Предложено несколько теорий возникновения заболевания: конституционально-эндокринная, вегетативная, нейрогенная, гуморальная.


Конституционально-эндокринная теория объясняет снижение АД первичным падением сосудистого тонуса вследствие недостаточной функции надпочечников (снижение минералокортикоидной, глюкокортикоидной и андрогенной функции). У детей младшего школьного возраста со стабильной артериальной гипотонией обнаруживается снижение глюкокортикоидной, а у детей старшего школьного возраста - глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников.

Согласно вегетативной теории, возникновение артериальной гипотонии связано с повышением функции холинергической и снижением адренергической систем. Так, у большинства больных с артериальной гипотонией отмечаются повышение содержания ацетилхолина и снижение катехоламинов в плазме крови и суточной моче. Лабильность синтеза этих нейромедиаторов характерна для пре- и пубертатного периода. Гипофункция симпатико-адреналовой системы приводит к лабильности показателей мозговой гемодинамики, центрального кровообращения, нарушает внешнее дыхание, снижает коэффициент утилизации кислорода. В генезе артериальной гипотонии имеет значение не только снижение тонуса симпатико-адреналовой системы, но и изменение чувствительности α- и β-адренорецепторов к нейромедиаторам.

Нейрогенная теория возникновения артериальной гипотонии в настоящее время признается большинством исследователей. Нарушение нейрогенного пути регуляции АД является ведущим в возникновении артериальной гипотонии. Под влиянием психогенных факторов происходят изменение нейродинамических процессов в коре головного мозга, нарушение синхронизации между процессами возбуждения и торможения, как в коре, так и в подкорковых вегетативных центрах. В результате этого возникают гемодинамические нарушения, наиболее важным из которых является дисфункция капилляров с уменьшением общего периферического сопротивления. Более чем у 1/3 взрослых больных со стабильной артериальной гипотонией находят нарушение корковой нейродинамики в виде ослабления возбудительного и преобладания тормозного процесса, характерна дисфункция верхних отделов ствола мозга, снижение альфа-индекса на фоновой ЭЭГ при функциональных пробах.

При артериальной гипотонии нарушены механизмы ауторегуляции. Происходит несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. На ранних стадиях процесса обнаруживается повышение сердечного выброса, тогда как общее периферическое сосудистое сопротивление может быть снижено. По мере прогрессирования заболевания, стабилизации системного АД на низких уровнях общее периферическое сосудистое сопротивление неуклонно снижается.

В последние годы в связи с изучением проблемы регуляции АД возрос интерес к исследованию гуморальных факторов депрессорного характера. Согласно гуморальной теории, артериальная гипотония обусловлена повышением уровня кининов, простагландинов А и Е, обладающих вазодепрессорным действием. Определенное значение придают содержанию серотонина и его метаболитов в плазме крови, участвующего в регуляции уровня АД.

Патогенез

В патогенезе ПАГ ведущим фактором является недостаточность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) с дефицитом синтеза норадреналина и его предшественников, а также снижением кортикостероидной активности, что ограничивает возможности обеспечения стрессовых ситуаций, т.е. функционирования систем быстрого реагирования. В сочетании с этим усиливается депрессорное влияние кининов, простагландинов А и Е с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС.

Изменение нейродинамики в коре головного мозга: преобладание тормозного процесса в лимбической зоне мозга (повышается активность центров, ведающих отрицательными эмоциями, развивается их неадекватность), нарушение нормальных взаимоотношений между корой головного мозга, лимбической зоной и сосудорегулирующими центрами гипоталамуса и продолговатого мозга.

Снижение сосудосуживающей активности сосудорегулирующих центров гипоталамуса, продолговатого мозга, снижение периферического сопротивления, тонуса вен и венозного возврата к сердцу, снижение минутного объема сердца и АД.

Клинические проявления[править]

Снижение АД - ведущий облигатный симптом для диагностики артериальной гипотонии. Симптоматика первичной артериальной гипотонии у детей вариабельна и многообразна. Больные предъявляют различные жалобы, которые могут быть представлены следующим образом.

Жалобы со стороны ЦНС - головная боль, снижение физической и умственной работоспособности, головокружения, эмоциональная лабильность, нарушения сна, вегетативные пароксизмы.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы - боли в области сердца, ощущения сердцебиений.

Жалобы со стороны ЖКТ - сниженный аппетит, боли в области эпигастрия и кишечника, не связанные с приемом пищи, ощущение тяжести в желудке, аэрофагия, рвота, тошнота, метеоризм, запор.

Среди прочих жалоб отмечается непереносимость поездок на транспорте, длительный субфебрилитет, дыхательные пароксизмы, протекающие с ощущением нехватки воздуха, артралгии, миалгии.

Частота встречаемости тех или иных жалоб у детей и подростков с артериальной гипотонией также варьирует в широких пределах.

Наиболее часто встречаются:

- цефалгии (90%);

- повышенная утомляемость и слабость (70%);

- эмоциональная лабильность (72%).

В половине случаев характерны:

- повышенная раздражительность (47%);

- снижение физической работоспособности (52%);

- головокружения (44%);

- кардиалгии (37%).

Реже дети предъявляют жалобы:

- на снижение аппетита, боли в животе, диспепсические и дискинетические расстройства кишечника (22%);

- вегетативные пароксизмы (22%);

- субфебрилитет (18%);

- носовые кровотечения (12%);

- обморочные состояния (11%);

- миалгии (8%);

- артралгии (7%).

В качестве критериев тяжести клинических проявлений артериальной гипотонии следует учитывать:

- уровень снижения АД, его стабильность или лабильность;

- интенсивность и продолжительность головной боли;

- наличие и частоту вегетативных пароксизмов;

- ортостатическую дизрегуляцию и обмороки;

- степень психофизической дезадаптации.

Идиопатическая гипотензия: Диагностика[править]

При сборе анамнеза собираются сведения о наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям в семье, при этом необходимо уточнить возраст манифестации сердечно-сосудистой патологии у родственников. Анализируется течение беременности и родов с целью выявления возможной перинатальной патологии, особое внимание следует обратить на уровень АД у матери во время беременности. Следует помнить, что низкое АД у матери во время беременности способствует поражению ЦНС и создает предпосылки для формирования артериальной гипотонии у ребенка.

Необходимо выяснить наличие конфликтных ситуации в семье и школе, способствующих дебюту артериальной гипотонии, выясняются нарушения режимных моментов (недосыпание, нерегулярное, несбалансированное питание).

Следует оценить уровень физической активности, имеется ли гиподинамия или, напротив, повышенный уровень физической активности - занятия в спортивных секциях, что может привести к синдрому спортивного перенапряжения.

Дифференциальный диагноз[править]

Идиопатическая гипотензия: Лечение[править]

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипотонии:

1. Нормализация режима дня:

- сон не менее 9 ч/сут, с возвышенным изголовьем, что стимулирует образование прессорных аминов;

- ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2 ч;

- следует избегать приема горячих ванн, гипервентиляции, длительного пребывания на солнце;

- утренняя гимнастика с последующими водными процедурами: контрастный и веерный душ в утренние часы.

2. Занятия динамическими видами спорта:

- коньки, лыжи, велосипед, бег в медленном темпе, быстрая ходьба, ритмическая гимнастика, танцы, плавание, теннис.

3. Общий массаж, массаж воротниковой зоны, кистей рук, массаж икроножных мышц, стоп волосяными щетками.

4. Диета - целесообразно включение тонизирующих чая или кофе.

5. Мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки). Травы назначаются последовательно: 1 курс в течение 1 мес в квартал.

Физиотерапия. Применяют процедуры, обладающие стимулирующим действием:

1. Электрофорез по Вермелю:

- с раствором 4% сульфата магния;

- с 5% раствором бромистого натрия;

- кофеин-электрофорез;

- электрофорез с мезатоном (используют при головокружениях, обмороках и ортостатических расстройствах);

- электрофорез с эфедрином и адреналином на шейные симпатические узлы (применяют при упорных цефалгиях).

2. Электросон с частотой 10 гЦ.

3. Иглорефлексотерапия.

Водные процедуры направлены на нормализацию сосудистого тонуса: солено-хвойные, шалфейные, минеральные ванны, душ Шарко, веерный, циркулярный душ. Можно ограничиться одной из перечисленных выше процедур или применить две последовательно.

Обязательным следует считать выяснение источников психоэмоционального напряжения с рекомендациями рационального поведения для устранения конфликтов в семье и школе. Хроническое психоэмоциональное напряжение - ведущий патогенетический фактор развития сердечно-сосудистой патологии. Проведение психологической коррекции способствует устранению или уменьшению психоэмоционального напряжения, что сопровождается нормализацией функционального состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной.

При неэффективности нормализации режима дня и немедикаментозных методов лечения артериальной гипотонии показано назначение базисной терапии. Медикаментозная коррекция артериальной гипотонии должна проводиться дифференцированно с учетом выраженности клинических проявлений артериальной гипотонии, при этом используются следующие группы препаратов.

- Стимуляторы центральной нервной системы.

- Транквилизаторы активирующего действия.

- Антидепрессанты.

- Ноотропные препараты.

- Препараты, улучшающие мозговую гемодинамику и микроциркуляцию.

- Холинолитики.

- Биогенные стимуляторы.

- Мочегонные.

- Препараты, улучшающие тканевый обмен.

а) Стимуляторы центральной нервной системы. Показаниями для назначения стимулирующей терапии являются выраженный астенический синдром, сопровождающийся головной болью, головокружением, ортостатической дизрегуляцией, обмороками.

- мидодрин представляет собой транспортную и защищенную форму для субстанции 1-2,5-диметоксифенила, которая оказывает прямое α-симпатомиметическое действие. Это вызывает повышение тонуса сосудов, что, в свою очередь, увеличивает периферическое сопротивление в артериальном круге кровообращения, повышает АД и препятствует застою в венозном круге при ортостатических нарушениях. Препарат не оказывает влияния на деятельность сердца, однако возможно рефлекторное уменьшение ЧСС, не вызывает увеличения возбудимости ЦНС. Режим дозирования детям старше 12 лет по 7 капель 2 раза в день или 1 таблетка 2 раза в день утром и вечером, детям младшего возраста доза корригируется в зависимости от массы тела ребенка.

- Растительные адаптогены оказывают более мягкое стимулирующее влияние на ЦНС. К ним относятся настойки лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, элеутерококка. Эти препараты оказывают возбуждающее действие на ЦНС, стимулируют сердечно-сосудистую систему, устраняют умственное и физическое переутомление, повышенную сонливость, повышают АД. Настойка лимонника, женьшеня, элеутерококка назначается до еды по 1 капле на год жизни 2 раза в день (утро, день), заманихи, аралии по 2 капле на год жизни 2 раза (утро, день).

б) Транквилизаторы. Показания для назначения транквилизаторов - выраженные невротические проявления, состояния эмоциональной напряженности, тревоги, страха, ипохондрический фон настроения. Предпочтение отдается транквилизаторам активирующего действия.

- Тофизопам - транквилизатор, активирующего действия, получен в результате модификации таблетки диазепама. Вызывает анксиолитический эффект, не сопровождающийся выраженным седативным, миорелаксирующим и противосудорожным действием, является психовегетативным регулятором. Обладает умеренной стимулирующей активностью, относится к дневным транквилизаторам. Назначается по 1 таблетке 2 раза в сутки.


в) Ноотропные препараты и ГАМК-эргические вещества. Снижение памяти, наличие церебральной недостаточности, незрелость церебральных структур, по данным ЭЭГ - показания для назначения препаратов этой группы. Ноотропы оказывают прямое активирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулируют обучение, улучшают память и умственную деятельность, повышают устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, улучшают кортико-субкортикальные связи. Препараты назначаются поочередно.

- Пирацетам (Pyracetanum). По химической структуре имеет сходство с гамма-аминомасляной кислотой. Оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга, улучшает интегративную деятельность мозга, память, облегчает процесс обучения. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает обменный кровоток в ишемизированных участках мозга. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Назначается по 1 капсуле 3 раза в день. 1 капсула содержит 0,2 или 0,4 г препарата.

- g-Аминомасляная кислота активизирует энергетические процессы, повышает дыхательную активность тканей головного мозга, улучшает мышление и память, оказывает мягкое психостимулирующее действие, ослабляет вестибулярные расстройства. Эффективен при эндогенных депрессиях с преобладанием астеноипохондрических явлений. 1 таблетка содержит 0,25 г препарата, назначается по 1 таблетке 3 раза в день (до еды). Курс лечения варьирует от 4 нед до 2 мес.

- Аминофенилмасляная кислота. Обладает транквилизирующей активностью, уменьшает напряжение, тревогу, страх, улучшает сон. Применяется при выраженной невротизации личности, противосудорожной активностью не обладает. 1 таблетка содержит 0,25 г препарата, назначается по 1 таблетке 3 раза в день (до еды). Курс лечения варьирует от 4 нед до 2 мес.

- Пиритинол. Активирует метаболические процессы в ЦНС, снижает избыточное образование молочной кислоты, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. Применяют при неглубоких депрессиях, астенических состояниях, мигрени, неврозоподобных расстройствах. Следует подчеркнуть, что может вызывать психомоторное возбуждение, нарушение сна, раздражительность, противопоказан при повышенной судорожной готовности. 1 таблетка содержит 0,05 г или 0,1 г препарата, назначается по 1 таблетке 2 раза в день (через 30 мин после еды). Курс лечения варьирует от 2 нед до 3 мес.

г) Антихолинергические вещества. Беллатаминал (Tab. Bellataminallum). Таблетка покрыта оболочкой, содержит фенобарбитала 20 мг, эрготамина тартрата 0,3 мг, суммы алколоидов красавки 0,1 мг. Уменьшает возбудимость центральных и периферических адренергических и холинергических систем организма. Оказывает успокаивающее действие на ЦНС. Аналогичное действие оказывает белласпон (Tab. Bellaspon). Назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды.

д) Биогенные стимуляторы. Экстракт алоэ жидкий для инъекций (Extr. Alos fluidium pro injectionibus). Ампулы по 1 мл вводят подкожно или внутримышечно. Возможно сочетание с витамином В1.

е) Препараты, улучшающие мозговую гемодинамику и микроциркуляцию. Винкамин. Алкалоид растения барвинка малого. Препарат улучшает мозговое кровообращение, увеличивает мозговой кровоток и утилизацию кислорода тканями мозга, снижает и стабилизирует сопротивление мозгового сосудистого русла. Повышает умственную работоспособность, улучшает память. Назначается по 10 мг 1 раз в сутки.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Существуют два основных подхода к выработке критериев пониженного АД. Используются либо средние возрастные нормативы (единые критерии), либо центильное распределение показателей АД с учетом возраста, пола и роста.

Центильный метод. Показатели систолического и диастолического АД вырабатываются на основании массового обследования детей и подростков одного возраста и пола, затем создается центильная шкала распределения. За нормальное АД принимают значения систолического и диастолического АД, не выходящие за пределы 10-го и 90-го центиля, соответствующего распределения детей с учетом их возраста, пола, роста. За артериальную гипотонию принимают значения АД ниже 10-го центиля кривой распределения в детской популяции при троекратном его измерении.

Источники (ссылки)[править]

Кардиология детского возраста [Электронный ресурс] / под ред. А. Д. Царегородцева, Ю. М. Белозёрова, Л. В. Брегель - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428160.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]