Запор

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: K59.0

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K55-K63 Другие болезни кишечника / K59 Другие функциональные кишечные нарушения

Определение и общие сведения[править]

Хронический запор (chronic constipation) - это клинический синдром нарушения функций толстой кишки различного происхождения, характеризующийся замедленным и затрудненным ее опорожнением, увеличением интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой), систематической или интермиттирующей неполной эвакуацией каловых масс, требующей дополнительных усилий (натуживания), с выделением скудного фрагментарного кала твердой консистенции на протяжении более 3 мес.

При ХЗ в большинстве случаев частота дефекаций реже 3 раз в неделю, в то время как у здоровых людей существует индивидуальная норма: 68% из них имеет однократный ежедневный оформленный стул, 27% - двукратный, 5% - раз в 2-3 дня. Вместе с тем предлагается и хронофизиологический подход, согласно которому нормой следует считать только ежедневный оформленный стул (7 раз в неделю), а любое урежение частоты стула рассматривать как проявление расстройства акта дефекации (брадиаритмии): чем реже стул, тем выраженнее брадиаритмия и колоректальный копростаз.

Распространенность хронического запора точно не установлена. Приводятся данные, что в разных странах ХЗ страдает от 2 до 27% взрослой популяции, а также 60-75% больных, длительно находящихся в стационарах на постельном режиме. В странах Западной Европы ХЗ диагностируют в среднем у 12,8% взрослых людей, причем заболеваемость ХЗ растет ежегодно на 1%. На частоту ХЗ влияют:

• низкая физическая активность (гиподинамия);

• особенности пищевого режима и характера питания;

• образ жизни и социально-экономические условия;

• возраст и пол, этнические факторы и т.п.

Так, у пожилых людей после 60 лет частота хронического запора достигает 30-60%. Помимо низкой физической активности, имеет значение распространение среди людей преклонного возраста различных заболеваний, сопровождающихся ХЗ, а также прием многочисленных лекарств, часть которых вызывают ХЗ в качестве побочного эффекта. В Великобритании ХЗ страдает до 50% взрослого населения, в связи с чем эту проблему возвели в ранг общенациональной; в Германии - 30%, во Франции и США - 20% . Чаще ХЗ страдают городские жители, причем среди них превалируют женщины (приблизительно в 2 раза). У больных гастроэнтерологического профиля частота ХЗ приближается к 60-65%. В действительности больных ХЗ еще больше, так как обычно не учитывается «скрытая распространенность» ХЗ среди людей, которые не обращаются к врачу из-за ложной стыдливости и/или недооценки значимости ХЗ и его последствий для их здоровья. В любом случае ХЗ - не безобидный симптом, а универсальный патогенный фактор, снижающий качество жизни на 20% и более.

Широкая распространенность и риск развития серьезных осложнений переводят ХЗ в разряд важных медико-социальных проблем.

Классификация

• По происхождению:

- первичный ХЗ;

- вторичный ХЗ;

- идиопатический ХЗ.

• По течению:

- острый запор, продолжительность которого не превышает 4 нед;

- хронический запор (ХЗ), длящийся значительно дольше.

Этиология и патогенез[править]

К первичным относят ХЗ, обусловленный врожденными аномалиями или пороками развития толстой кишки, ее фиксации и ротации.

Причинами вторичных (симптоматических) ХЗ могут стать различные заболевания и повреждения толстой кишки, а также других органов и систем, которые осложняются ХЗ.

Идиопатический ХЗ развивается без очевидных причин (идиопатический мегаколон, «инертная толстая кишка», идиопатическая псевдообструкция толстой кишки и др.).

Наиболее полно разработана этиологическая классификация ХЗ, согласно которой предлагается различать:

• алиментарный ХЗ, обусловленный систематическим нарушением пищевого режима, приемом высококалорийной рафинированной пищи с ограниченным содержанием балластных веществ (пищевых волокон), длительным пребыванием на щадящей диете с дефицитом в пищевом рационе жидких субстанций, вызывающей дегидратацию организма, несбалансированным питанием с недостатком отдельных витаминов и микроэлементов, избытком животных белков и т.п.;

• механический ХЗ развивается при внутриполостной и внекишечной обструкции толстой кишки (опухолевые процессы, рубцовые стриктуры, спайки; кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулез, лимфогранулематоз и эндометриоз, кисты яичника и аднексит и т.п.);

• дискинетический ХЗ, в основе которого лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки ;

• метаболический ХЗ наблюдается при ряде эндокринных заболеваний и обменных нарушений;

• токсический ХЗ, связанный с хронической профессиональной интоксикацией свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др.;

• медикаментозный ХЗ, развивающийся при приеме лекарственных средств, угнетающих двигательную функцию толстой кишки: антацидов, содержащих гидроокись алюминия и карбонат кальция, антидепрессантов (амитриптилин, циталопрам и др.), миорелаксантов (баклофен), наркотических анальгетиков (препараты морфия, трамадол), нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, напроксен и др.), гастропротекторов (сукральфат, де-нол); блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), ингибиторов протонной помпы (омепразол и его аналоги), диуретиков (урегит, фуросемид), антагонистов кальция (нифедипин, верапамил), некоторых антибиотиков (цефалоспорины), препаратов железа.

• проктогенный ХЗ, связанный с патологическими процессами в аноректальной зоне.

Патогенез

В основе патогенеза хронического запора лежат расстройства процессов формирования и продвижения (транспорта) каловых масс по толстой кишке и нарушения акта дефекации.

По патогенезу различают:

• органический ХЗ, развитие которого обусловлено наличием органических патологических процессов в толстой кишке, механически препятствующих продвижению каловых масс (опухоли, рубцовые стриктуры, объемные процессы в окружающих ее органах и тканях, вызывающие сдавление толстой кишки извне);

• функциональные ХЗ, когда даже при самом тщательном обследовании не удается обнаружить органических изменений в толстой кишке, а ХЗ обусловлен исключительно ее функциональными расстройствами

Клинические проявления[править]

Развитие хронического запора чаще всего происходит постепенно. Для него характерна редкая и затрудненная дефекация, требующая дополнительного натуживания, с выделением плотного фрагментарного кала типа «овечьего» или в виде «кедровой шишки» (мелкие плотные горошины, спрессованные в конгломерат в ампуле прямой кишки), в форме карандаша или каловых камней. Больные жалуются на чувство неполного опорожнения прямой кишки, дискомфорт в животе без четкой локализации; снижение аппетита, неприятный вкус во рту, воздушную отрыжку; изредка на тошноту и рвоту, метеоризм и затрудненное отхождение газов, урчание в животе, тяжесть, распирание и боли внизу живота, которые иногда приобретают коликообразный характер и локализуются преимущественно слева; облегчаются после акта дефекации и отхождения газов.

Кроме того, больные ХЗ предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, утомляемость, снижение трудоспособности, головные боли, бессонницу, раздражительность, плохое настроение, тревогу и депрессию, онемение нижних конечностей. В пожилом возрасте при ХЗ дополнительно отмечается мнительность, канцерофобия; существенно страдает качество жизни больных

Запор: Диагностика[править]

В диагностике и дифференциальной диагностике различных форм функционального и органического хронического запора важная роль отводится тщательно собранному анамнезу с выяснением частоты дефекаций, объема и консистенции кала, длительности ХЗ, а также сведениям об образе жизни, характере питания и диетических пристрастиях, приеме медикаментов, способных вызвать ХЗ, наличии заболеваний, которые могут сопровождаться ХЗ, используемых методах лечения ХЗ и их эффективности.

Осмотр анальной и перианальной области позволяет обнаружить поражение промежности, наружные геморроидальные узлы, анальные трещины, а при натуживании - выявить выпадение прямой кишки.

При пальпации органов брюшной полости нередко определяется спастическое состояние левых отделов толстой кишки, особенно сигмы, наличие в ней каловых камней в виде плотных комков.

Рентгенологическая дефекография (дефекационная проктография), которую проводят в положении сидя с введением в прямую кишку густой бариевой взвеси и выполнением серийных рентгенограмм в состоянии покоя, при сокращении анального сфинктера и при натуживании. Измеряют аноректальный угол, который в норме равен: в покое - 90±5°; а при натуживании - 110±5°; при ХЗ он, как правило, не превышает 100-102°.

Для видеопроктографии используют специальную массу, меченную радионуклидом (99Тс), с определением скорости ее эвакуации из сигмовидной и прямой кишок, получая сцинтиграфические изображения, которые подвергаются обработке на компьютере по специальной программе с построением графика накопления радионуклида в дистальных сегментах прямой кишки.

Ценным диагностическим методом является аноректальная и сфинктерная манометрия. Ее осуществляют путем введения в прямую кишку трехканального зонда и регистрации изменений давления в полости прямой кишки и области анального сфинктера: в состоянии покоя, при максимальном сокращении и растяжении баллоном, заполняемым воздухом.

Методы определения скорости транзита по толстой кишке основаны на наблюдении за скоростью продвижения рентгеноконтрастных полиэтиленовых капсул диаметром 2-5 мм, заполненных сульфатом бария, или специальных маркеров с радиоактивной меткой.

В диагностике хронического запора используют и некоторые лабораторные методы:

• копрологическое исследование (присутствие крови, яиц глистов и простейших);

• бактериологический анализ кала (возбудители кишечных инфекций и инвазий, толстокишечный дисбиоз);

• общий и биохимический анализы крови (лейкоцитоз, СОЭ, глюкоза, креатинин, билирубин и его фракции, ферменты цитолиза и холестаза, калий, кальций, магний, железо), онкомаркеры, показатели иммунного статуса.

Дифференциальный диагноз[править]

Запор: Лечение[править]

Лечение хронического запора представляет значительные трудности, особенно у пожилых людей, и требует индивидуального подхода. Принципиально различается лечение функциональных и органических форм ХЗ. При вторичных ХЗ, осложняющих течение различных болезней, требуется прежде всего лечение основного заболевания, а лечение хронического запора является симптоматическим.

Начинать лечение хронического запора нужно с изменения стиля жизни и выработки определенных поведенческих навыков и стереотипов, восстановления утраченного условного рефлекса на ежедневную дефекацию в определенное время суток, а именно по утрам, через 15-20 мин после завтрака. Натощак целесообразно выпить стакан холодной воды или натурального фруктового сока. Важно сосредоточиться на акте дефекации с психологической установкой на продуктивное сидение в туалете. Недопустимо сознательно подавлять рефлекс на дефекацию.

Определенную пользу приносит повышение физической активности (пешие и лыжные прогулки, плавание, гребля и т.п.), специальные комплексы лечебной физкультуры для укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна, отказ от курения табака, максимальное ограничение алкоголя, а при ожирении - снижение массы тела.

Важная роль в борьбе с ХЗ отводится лечебному питанию. Следует придерживаться диеты, сбалансированной по основным ингредиентам пищи, с повышенным содержанием балластных веществ. Рекомендуется дробный прием пищи с включением в пищевой рацион:

• сырых овощей и фруктов (огурцы, морковь, помидоры, кабачки, тыква, некислые сорта яблок, сливы, бананы, овощные и фруктовые соки);

• рассыпчатых каш (гречневая, пшенная), а также овсяной и перловой каш; супов из овощей;

• нежирных сортов мяса куском (говядина, куры);

• растительных масел, добавляемых в готовые блюда;

• молочнокислых продуктов (простокваша, бифидок, кефир, активиа и др.);

• ржаного хлеба грубого помола;

• чернослива, кураги, инжира, фиников, сухофруктов (компот);

• достаточного количества жидкости (>1,5 л в сутки). Ограничиваются:

• бобовые, капуста, яблочный и виноградный соки (вызывают метеоризм);

• лук, чеснок, редька, редис, репа (содержат много эфирных масел);

• творожные продукты; крепкий чай и кофе, какао, шоколад;

• рисовая и манная каши;

• пшеничный хлеб и изделия из сдобного теста;

• жирное мясо (свинина, баранина, гуси), мясные бульоны;

• мясные и рыбные консервы, копчености;

• макаронные изделия, картофель, острые приправы.

При упорных ХЗ, в том числе органического происхождения, возникает необходимость в применении слабительных средств. Наиболее удачна классификация, разделяющая слабительные средства по клинико-патогенетическому принципу:

1) осмотические:

• многоатомные спирты (сорбитол, маннитол);

• олиго- и дисахариды (лактулоза);

• препараты полиэтиленгликоля (макрогол);

• солевые (магния и натрия сульфат, карловарская соль);

2) стимулирующие (раздражающего и прокинетического действия):

• антрагликозиды - производные антрахинона (листья и экстракт плодов сенны, корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, экстракт алоэ);

• касторовое (клещевинное, рициноловое) масло;

• препараты химического синтеза (бисакодил, натрия пикосульфат);

3) размягчающие (вазелиновое и миндальное масло).

Назначение слабительных средств недопустимо до выяснения истинной причины ХЗ.

Высокой эффективностью и безопасностью при лечении ХЗ обладают слабительные средства осмотического действия. Лактулоза - это синтетический неабсорбируемый дисахарид (галактоза + фруктоза), образующий в толстой кишке короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), которые являются субстратом для роста сахаролитических бактерий (пребиотик); снижает уровень рН, увеличивает объем каловых масс, смягчает их консистенцию, ускоряет транзит по толстой кишке, облегчает акт дефекации, повышает утилизацию аммиака. Побочными эффектами не обладает. Доза - 45-50 г в сутки (или 25-30 мл сиропа в сутки), 5-7 дней. Эффект наступает через 24-48 ч.

Макрогол - гидрофильный коллоид, содержащий полиэтиленгликоль. Является инертным полимером с молекулярной массой 4000. Не всасывается в кишечнике, смягчает консистенцию кала, увеличивая его объем, стимулирует перистальтику толстой кишки и скорость продвижения кала по толстой кишке. При приеме внутрь в дозе 5-10 г (1-2 пакетика, растворенных в стакане холодной воды) послабляющий эффект наступает через 48-96 ч. Эффективен у 78,6% больных, безопасен.

Из группы антрагликозидов наиболее популярны препараты, содержащие сенну. Под влиянием кишечной микрофлоры производные антрахинона расщепляются на два активных метаболита (антрол и антрон), которые препятствуют всасыванию воды, увеличивают объем каловых масс, усиливают кишечную секрецию, стимулируют перистальтику, воздействуя на рецепторы толстой кишки, ускоряя транзит. Описаны побочные эффекты препаратов сенны. При длительном их приеме наблюдается черно-коричневое окрашивание слизистой оболочки сигмы и прямой кишки - псевдомеланоз (pseudomelanosis coli) или ложный меланоз (melanosis spuria): происходит отложение липофусцинподобного пигмента, а не меланина, как ошибочно считают некоторые авторы. Отсюда проистекает и ошибочное мнение, будто псевдомеланоз повышает риск колоректального рака. Доказательными исследованиями установлено, что это не так. Псевдомеланоз безопасен и обратим, хотя и нежелателен. Описаны и другие осложнения: лаксативная болезнь (привыкание к слабительным), гепато- и цитотоксическое действие препаратов сенны, развивающийся дефицит электролитов, обострение геморроя, анальных трещин. Более безопасны очищенная сенна и ее плоды, а не листья.

В группе синтетических слабительных средств заслуживают внимания дериваты диметилметана: бисакодил и натрия пикосульфат. Оба препарата являются пролекарствами: под влиянием бактериальных ферментов (диацетилазы, сульфатазы) они гидролизуются и переходят в активную форму. Выпускаются в защитной оболочке, высвобождаясь в толстой кишке; удобны для применения, оказывают мягкое предсказуемое действие. Доза бисакодила - 1-2 таблетки (драже) перед сном. Натрия пикосульфат принимают по 10-20 капель на ночь 1 раз в 2-3 дня.

Эффект наступает через 6-12 ч. Побочные эффекты бисакодила: абдоминальные боли, повреждение толстокишечного эпителия (колоноцитов), опасность развития уролитиаза. Показания: функциональные гипо- и атонические ХЗ, в том числе старческие, привычные, гиподинамические; синдром раздраженной кишки, геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки, ХЗ беременных. При прямокишечном ХЗ назначают свечи с бисакодилом, глицерином, водно-масляные клизмы (300-400 мл), обеспечивающие появление стула уже через 1 ч.

Солевые слабительные действуют на всем протяжении кишечника; вазелиновое, миндальное, касторовое масла воздействуют преимущественно на тонкую кишку, антрагликозиды и синтетические средства - в основном на толстую кишку.

При органических ХЗ необходима консультация хирурга.

По показаниям, при ХЗ используют вспомогательные средства:

• при спастическом состоянии толстой кишки, появлении коликообразных абдоминальных болей назначают миотропные спазмолитики (тримебутин, мебеверин, симетикон, пинаверия бромид, отилония бромид, дротаверин и др.) или периферические М-холиноблокаторы (гиосцина бутилбромид);

Миндальное или вазелиновое масло (жидкий парафин) смазывают слизистую оболочку, облегчая продвижение кала по кишечнику. Побочное действие: нарушение всасывания жирорастворимых витаминов; их назначают на короткий срок.

По показаниям назначают психотропные средства (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики). пии с воздействием на боковые отделы живота и т.п.

Применяют также:

• гидроколонотерапию (2-3 сеанса);

• пелоидотерапию (парафин, озокерит) на область живота;

• очистительные клизмы (не чаще 1 раза в неделю);

• прием внутрь минеральных вод (Ессентуки №17, Баталинская);

• теплые хвойные и кислородные ванны;

• самомассаж живота (3-5 мин, через день).

При органических формах ХЗ в части случаев (20,9%) возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : руководство / Я. С. Циммерман. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432730.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]