Острый перитонит

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск
(Прочее)
(Действующие вещества)
 
Строка 276: Строка 276:
 
*[[Действующие вещества:Тиотепа|Тиотепа]]
 
*[[Действующие вещества:Тиотепа|Тиотепа]]
 
*[[Действующие вещества:Цефтазидим/авибактам|Цефтазидим/авибактам]]
 
*[[Действующие вещества:Цефтазидим/авибактам|Цефтазидим/авибактам]]
 +
*[[Действующие вещества:Цефтолозан/тазобактам|Цефтолозан/тазобактам]]

Текущая версия на 11:03, 10 июня 2019

Рубрика МКБ-10: K65.0

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K65-K67 Болезни брюшины / K65 Перитонит


Определение и общие сведения[править]

Перитонит - воспаление брюшины, вызванное бактериальным или химическим агентом.

Летальность при распространённом перитоните составляет 25-40%, при развитии полиорганной недостаточности - 70-80%. Перитонит как причину смерти обнаруживают в 15-16% случаев аутопсий всех умерших в стационаре.

Классификация перитонита (Савельев В.С., 2014, с изменениями)

Основное заболевание (указывается нозологическая причина перитонита).

а) Этиологическая характеристика

• Первичный (спонтанный или связанный с трансмиссивными заболеваниями).

• Вторичный (обусловленный перфорацией, деструкцией или травмой органов).

• Третичный (персистирующий или вялотекущий).

б) Распространённость

• Местный (занимающий 1-2 анатомические области):

- отграниченный (инфильтрат, абсцесс);

- неограниченный.

• Распространённый:

- диффузный (занимает от 2 до 5 анатомических областей);

- разлитой (тотальный - занимает более 5 анатомических областей).

в) Характер экссудата и примеси

• Экссудат: серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный.

• Патологические примеси: кишечное содержимое, жёлчь, кровь, моча.

г) Фаза течения процесса

• Отсутствие ССВР (синдрома системной воспалительной реакции).

• Наличие признаков ССВР:

- сепсиса;

- тяжёлого сепсиса;

- септического (инфекционно-токсического) шока.

д) Состояние больного

• Стабильное (отсутствие сепсиса, APACHE II <10 баллов).

• Тяжёлое (сепсис, APACHE II 10-15 баллов).

• Крайне тяжёлое (тяжёлый сепсис и септический шок, APACHE II >16 баллов).

Этиология и патогенез[править]

Наиболее частой причиной перитонита служат воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости.

Площадь париетальной и висцеральной брюшины, без учёта микроворсинок, составляет 2,2 м2, что примерно равно площади кожного покрова человека. В связи с этим понятна аналогия сопоставления распространённого перитонита с ожогом всей поверхности кожи человека II-III степени. Патогенез перитонита, тяжесть и скорость нарастания дисфункции всех систем и органов, в первую очередь тех, которые заключены в «мешке» воспалённой брюшины, обусловлены громадной площадью резорбции токсинов и бактерий, а также экссудацией собственных биологических жидкостей. Распространённое поражение брюшины формирует в организме человека огромную «брешь», через которую быстро «исчезает» своё и «приобретается» чужеродное.

В патогенезе перитонита условно выделяют четыре тесно взаимосвязанных звена: механизмы отграничения патологического процесса в полости брюшины, иммуногенез, эндотоксикоз и полиорганная дисфункция.

Клинические проявления[править]

Клиническая картина распространённого перитонита складывается из трёх следующих синдромов.

1. Симптомы заболевания, вызвавшего перитонит.

2. Симптомы перитонита - постоянные боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, отсутствие перистальтики.

3. Симптомы воспалительной реакции и абдоминального сепсиса.

Синдром абдоминального сепсиса включает признаки системной воспалительной реакции, характеризуется двумя или более из следующих признаков:

• гипертермия (>38 °С) или гипотермия (<36 °С);

• тахипноэ (>20 в минуту);

• тахикардия (>90 в минуту);

• лейкоцитоз (>12,0х109/л), или лейкопения (<4,0х109/л), или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Тяжёлый сепсис - сепсис в сочетании с полиорганными нарушениями, гипоперфузией или гипотензией.

Септический шок - сепсис с гипотензией, требующей применения катехоламинов.

Острый перитонит: Диагностика[править]

Наряду с выполнением обязательного комплекса общеклинического инструментального и лабораторного обследования больного в сложных диагностических случаях, кроме УЗИ, возникает необходимость выполнения МСКТ (Мультиспиральная компьютерная томография) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением (при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения или панкреатогенный перитонит) и/или лапароскопии.

Дифференциальный диагноз[править]

Острый перитонит: Лечение[править]

После получения результатов обследования, подтверждающих наличие перитонита, дальнейшую лечебно-диагностическую тактику определяют в зависимости от тяжести состояния пациента.

• Стабильное (отсутствие сепсиса, APACHE II <10 баллов) - больного транспортируют в операционную.

• Тяжёлое (сепсис, APACHE II 10-15 баллов) - пациента госпитализируют в палату интенсивной терапии, где проводят интенсивную предоперационную подготовку в течение 2-3 ч, в дальнейшем транспортируют в операционную.

• Крайне тяжёлое (тяжёлый сепсис и септический шок, APACHE II >16 баллов) - отказываются от обследования в приёмном отделении; в сопровождении хирурга транспортируют в реанимационное отделение, где начинают проведение интенсивной терапии и диагностические процедуры (лабораторные исследования, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ). По стабилизации состояния пациента транспортируют в операционную. Следует помнить, что осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка включает следующие процедуры.

• Катетеризация центральной вены с измерением ЦВД.

• Установка назогастрального зонда.

• Взятие пробы крови для определения КОС, уровня лейкоцитов и гемоглобина.

• Инфузионная терапия с коррекцией нарушений водно-электролитного баланса (кристаллоиды, коллоиды, при необходимости - плазмогемотрансфузия).

• Введение анестетиков, миорелаксантов.

• Интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ.

• Посиндромная терапия (кардиальная, респираторная и т. д.).

• Катетеризация мочевого пузыря, определение диуреза.

• Подготовка операционного поля.

Варианты оперативного пособия

1. Лапароскопический метод применим при местном или распространённом перитоните, если он носит серозно-фибринозный характер.

Показания:

• необходимость верифицировать диагноз, выявить источник перитонита, уточнить характер и распространённость перитонита;

• перитонит при деструктивном аппендиците, перфоративной язве желудка;

• выполнение санационной релапароскопии. Противопоказания:

• тяжесть состояния по APACHE II >12 баллов, по SAPS >8 баллов;

• наличие трудноудалимых фибриновых наложений;

• выраженная паралитическая кишечная непроходимость;

• невозможность адекватной санации брюшной полости;

• синдром интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление более 12 мм рт.ст.).

2. Открытый метод (срединная тотальная лапаротомия) представляется в настоящее время основным способом лечения разлитого гнойного перитонита. При диффузном перитоните возможна верхняя или нижняя срединная лапаротомия.

Этапы оперативного пособия

1. Взятие экссудата для бактериологического исследования.

2. Эвакуация экссудата.

3. Ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита.

4. Устранение источника перитонита - удаление воспалённого органа (аппендэктомия, холецистэктомия); герметичное ушивание перфораций и ран полых органов; резекция поражённых участков кишечника; наложение межкишечных анастомозов при отсутствии воспалительных изменений выбранных участков; формирование колостом.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде

• Антибактериальная терапия должна начинаться непосредственно после установления диагноза. Обязательно периоперационное введение антибиотиков с продолжением в послеоперационном периоде. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости антибактериальную терапию назначают «эмпирически» (с преимущественным воздействием на грамотрицательные бактерии и анаэробные микроорганизмы):

- цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон 3-4 г/сут, цефотаксим 2-12 г/сут и др.) + аминогликозиды (тобрамицин, амикацин 150 мг - 2 г/сут) + метронидазол 2000 мг/сут;

- офлоксацины - ципрофлоксацин, офлоксацин 1,5-2 г/сут и др. + метронидазол (возможна монотерапия);

- карбапенемы - монотерапия имипенем, имипенем + циластатин 1-2 г/сут;

- противогрибковые препараты (флуконазол 50-150 мг/сут).

После получения данных бактериологического исследования следует произвести коррекцию антибиотикотерапии по результатам чувствительности выделенных микроорганизмов.

• Инфузионно-трансфузионную терапию проводят с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КОС с учётом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза. При необходимости - форсированный диурез;

• Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы. Использование вазоактивных препаратов в зависимости от типа нарушения кровообращения: гипердинамическая фаза - вазодилататоры, β-адреноблокаторы; гиподинамическая фаза - допаминергические препараты допамин, добутамин, симпатомиметики;

• Респираторная терапия, профилактика бронхолёгочных осложнений;

• Экстракорпоральные методы дезинтоксикации;

• Обезболивание в послеоперационном периоде;

• Коррекция энергетического потенциала;

• Профилактика стресс-повреждения желудка. Использование блокаторов протонной помпы омепразол 40-80 мг/сут;

• Стандартные методы обследования в послеоперационном периоде.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Абсцессы брюшной полости

Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, подвздошной ямке, дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразного отростка, желчного пузыря и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита.

Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны - от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, характерного для ССРВ, сепсиса и полиорганной недостаточности. Одно из тяжелых осложнений - прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников.

Абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т.е. в местах, где происходит наиболее интенсивное всасывание экссудата. Нередко они бывают осложнением различных операций на органах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота.


Поддиафрагмальный абсцесс

Этиология и патогенез

Причиной поддиафрагмальных абсцессов чаще всего является инфицирование брюшной полости при оперативных вмешательствах, прободных язвах, разрывах кишечника или при травме. Движения диафрагмы при дыхании приводят к состоянию вакуума в поддиафрагмальном пространстве, всасывая туда содержимое брюшной полости.

Клинические проявления

При поддиафрагмальных абсцессах больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Температура тела повышена до фебрильных значений, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Характерны лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдают симптоматику, характерную для ССРВ, сепсиса, полиорганной недостаточности.

При бессимптомном течении поддиафрагмального абсцесса осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, повышенной СОЭ, лейкоцитоза, небольшой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины выявляют не часто. В общем анализе крови находят лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т.е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Диагностика

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, сочувственный выпот в плевральной полости. Прямой рентгенологический симптом поддиафрагмального абсцесса - наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают УЗИ и КТ.

Лечение

Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем УЗИ проводят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, то полость абсцесса вскрывают и дренируют открытым способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, т.к. позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.


Забрюшинный абсцесс

Синонимы: ретроперитонеальный абсцесс, абсцесс забрюшинного пространства

Этиология и патогенез

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции.

Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну - под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, брюшную полость.

Клиническая картина

Клинические проявления острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке в начальном периоде выражены нечётко. При этом сначала возникают общие признаки воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появляются позже. В связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом гриппа, иногда тифа, паратифа.

Важным симптомом является боль. Боли могут быть локализованы в соответствующей половине живота, подвздошной, реже - в поясничной области. Локализация болей определяется соответственно патологическому процессу (параколит, абсцесс подвздошной ямки, паранефрит).

Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответствующей локализации. Из-за болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливаются при попытке встать, при ходьбе больные сгибаются вперёд и в больную сторону. Иррадиацию, усиление болей наблюдают при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца.

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области является причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах (особенно в ранних стадиях) имеет много сходных общих и местных симптомов.

Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра - нахождение его в положении сгибания с некоторой ротацией кнутри и небольшим приведением. Данный симптом обусловлен рефлекторным сокращением пояснично-подвздошной мышцы вследствие давления на неё гнойника, влияния лимфангиита, лимфаденита. Попытка выпрямить ногу приводит к усилению болей. Этот симптом известен под названием «псоассимптом», он патогномоничен для воспалительных процессов, локализованных в собственно ретроперитонеальном пространстве.

При пальпации болезненность определяется в соответствующей половине живота кнаружи от прямой мышцы, в подвздошной ямке, поясничной области. Через переднюю брюшную стенку можно пропальпировать воспалительный инфильтрат. При паранефритах инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямой мышцы живота, иногда он может распространяться от подреберья сверху до пупка по направлению к средней линии живота.

Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке. Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках не определяется. При поясничной локализации гнойника в ряде случаев отмечается сглаженность контуров соответствующей половины поясницы.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить сколиоз позвоночника или исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Наличие воспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве, полости гнойника помогает выявить УЗИ.

Лечение

В начальных стадиях воспалительного процесса проводят антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию. При безуспешности консервативной терапии, абсцедировании воспалительного инфильтрата применяют хирургическое лечение - вскрытие гнойников внебрюшинным доступом. Показанием к оперативному вмешательству считают отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, озноб, нарастание болезненности, увеличение припухлости, усиление контрактуры бедра. Операцию выполняют при первых признаках абсцедирования, её цель - удаление гноя и дренирование забрюшинного пространства.

При установлении диагноза гнойного паранефрита используют люмботомический вертикальный разрез по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точная её локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко.

Дренирование забрюшинного пространства выполняют, подводя дренажную трубку к нижней точке гнойника в положении больного на спине. Трубку выводят через рану или через дополнительный разрез (контрапертуру).

Источники (ссылки)[править]

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

Общая хирургия [Электронный ресурс]: учебник / В. К. Гостищев. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432143.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]