Алкогольный цирроз печени

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: K70.3

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K70-K77 Болезни печени / K70 Алкогольная болезнь печени


Определение и общие сведения[править]

Цирроз печени - конечная стадия АБП (алкогольная болезнь печени) - обычно бывает микронодулярным. В поздних стадиях цирроз нередко приобретает черты макронодулярного, что повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Алкогольный цирроз печени характеризуется широким спектром клинических признаков - от практически бессимптомного течения до тяжелых прогрессирующих форм с высокой смертностью. В ряде случаев диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации заболевания. Выраженность диспепсии, появляющейся на более ранних стадиях заболевания, увеличивается. Асцит появляется раньше, чем при вирусных циррозах печени.

Алкогольный цирроз печени: Диагностика[править]

При объективном осмотре обращают внимание на стигмы злоупотребления алкоголем и кожные проявления цирроза - сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Характерны увеличение печени и селезенки, часто наблюдается желтуха. Клиническую картину заболевания дополняют осложнения цирроза. К ним относятся: портальная гипертензия с отеками, асцитом, варикозом вен пищевода и желудка (последние часто являются источником кровотечений); печеночная недостаточность с коагулопатией и энцефалопатией, спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром. Последний характеризуется азотемией, олигурией, гипонатриемией, низкой экскрецией натрия с мочой и гипотензией в отсутствие шока или каких-либо других причин у больных с терминальной стадией цирроза печени. Смертность от этого осложнения без выполнения трансплантации печени очень высока - до 90%.

Лабораторные признаки сходны с описанными при алкогольном гепатите, однако на первый план выступают проявления не воспаления, а печеночной недостаточности. Активность ферментов цитолиза определяется выраженностью сопутствующего гепатита и степенью сохранности функционирующей печеночной паренхимы. Умеренно повышен уровень γ-глобулинов и иммуноглобулинов, преимущественно класса А. Нарушение синтетической функции печени выражается в снижении сывороточного альбумина, холинэстеразы и удлинении протромбинового времени (снижении протромбинового индекса).

Ультрасонография и другие методы визуальной диагностики (компьютерная томография, магнитнорезонансная томография) позволяют подтвердить диагноз цирроза, уточнить характер структуры печени и степень портальной гипертензии, выявить субклинический асцит и дифференцировать цирроз печени от других форм ее повреждения, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы.

Цветная дуплексная сонография выявляет направление печеночного кровотока, степень развития коллатерального кровообращения, наличие тромбов в сосудах печени.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится для обнаружения варикозного расширения вен пищевода и желудка и определения его степени, портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и дает возможность оценить риск кровотечения.

Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.

Лапароскопия с биопсией печени позволяет описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и гистологически подтвердить диагноз. Для выполнения этих исследований необходимо оценить наличие противопоказаний. Чрескожная пункционная биопсия печени нередко невыполнима из-за коагулопатии и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок. При наличии соответствующих технических возможностей предпочтение отдается трансъюгулярной биопсии печени.

Дифференциальный диагноз[править]

Проводится с циррозом печени другой этиологии, для чего тщательно выясняется этиологический фактор заболевания.

Алкогольный цирроз печени: Лечение[править]

Обязательно воздержание от приема алкоголя в течение всей жизни, коррекция трофологического статуса см. Алкогольный гепатит

Асцит

а) Консервативная терапия

Консервативная терапия при асците включает следующие мероприятия:

- ограничение потребления натрия с пищей (≤ 5 г/день), ограничение приема жидкости (< 1500 мл/день), поддержание нормального электролитного состава, устранение дефицита альбумина;

- Диуретическая терапия

Цель - у больных без периферических отеков уменьшение массы тела приблизительно на 1,5 кг в 3 дня (максимум - 500 мл в день); у больных с периферическими отеками - уменьшение массы тела приблизительно на 3 кг в течение 3 дней (максимум 700-1000 мл в день). Оптимальна комбинация спиронолактона с петлевыми диуретиками:

Спиронолактон внутрь от 50 до 400 мг/сут 400 мг/сут + Фуросемид внутрь от 20 до 160 мг/сут. Дозы диуретиков подбираются индивидуально во избежание их побочных эффектов, к которым относятся в первую очередь гипонатриемия и гипокалиемия с последующей энцефалопатией.

- Осмотическая терапия

В случае неадекватного ответа на лечение для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии применяются осмотические диуретики и инфузии альбумина. Альбумин вводится в режиме, описанном в разделе «Лечение алкогольного гепатита». Стимуляция осмотического диуреза возможна с использованием маннитола (10-20% раствор).

б) Оперативное лечение

- Парацентез

Показания для проведения парацентеза: неадекватный ответ или отсутствие эффекта от пошагового лечения асцита; массивный асцит с осложнениями, экскреция натрия < 10 ммоль/день, сывороточно-асцитический альбуминовый градиент < 1,1 г/дл (разность концентраций сывороточного и асцитического альбумина). Эвакуация жидкости проводится в количестве 1000-4000 мл в течение 1-2 ч, при необхо димости процедура повторяется. Возмещение альбумина проводится посредством его в/в инфузий из расчета 6-8 г/л асцитической жидкости; половина дозы вводится перед проведением парацентеза.

При отсутствии эффекта от адекватной диуретической терапии асцит считается резистентным. В этом случае показано наложение перитонеовенозного или трансъюгулярного внутрипеченочного шунта с одновременным включением пациента в лист ожидания трансплантации печени.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Рациональная фармакотерапия в гепатологии [Электронный ресурс] / Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. и др. / Под общей ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова - М. : Литтерра, 2009. - (Серия руководств для практикующих врачей. Т. 19). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785904090111.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]