Токсическое поражение печени неуточненное

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: K71.9

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K70-K77 Болезни печени / K71 Токсическое поражение печени


Определение и общие сведения[править]

Лекарственные поражения печени - разнородная группа клинико-морфологических вариантов повреждения печени, причиной развития которых явилось использование лекарственных препаратов.

Эпидемиология

Лекарственные поражения печени составляют около 10% всех побочных реакций, связанных с применением фармакологических препаратов. В США они являются причиной 2,5-3% всех случаев остро развившейся желтухи, в Европе этот показатель еще выше и составляет 3-4%. Следует подчеркнуть, что лекарственные поражения печени выступают в качестве причины фульминантной печеночной недостаточности в 25-28% случаев, занимая второе место после вирусных заболеваний.

Классификация

Классификация лекарственных поражений печени основывается на морфологических изменениях в биоптатах печени.

Классификация лекарственных поражений печени по морфологическому признаку:

Острый некроз гепатоцитов - парацетамол, галотан, четыреххлорный углерод.

Острый гепатит - допамин, изониазид, галотан, кетоконазол, фенитоин.

Хронический активный гепатит - нитрофураны, метилдопа, аспирин, изониазид.

Жировая дистрофия печени - амиодарон, вальпроат, тетрациклины, этанол, кортикостероиды.

Холестаз - эстрогены, хлорпромазин, антитиреоидные препараты, эритромицин, нитрофураны, азатиоприн.

Гранулематоз - фенилбутазон, аллопуринол, сульфаниламиды.

Фиброз - метотрексат, витамин А.

Сосудистые повреждения - азатиоприн, половые гормоны, цитостатики, анаболические стероиды.

Опухоли - эстрогены.

Следует учитывать, что один препарат способен вызвать несколько вариантов лекарственных поражений печени. Примером может служить допамин, широко используемый у пожилых больных при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Под влиянием допамина возможно развитие фульминантного гепатита и хронического активного гепатита.

Этиология и патогенез[править]

Метаболизм ЛС в печени можно, хотя и несколько условно, разделить на три фазы:

I фаза - преимущественно окислительные реакции с участием монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и цитохромов Р450. Универсальным кофактором в этих системах служит восстановленный никотинамиддинуклеотидфосфат.

II фаза - биотрансформация метаболитов, в процессе которой происходит конъюгация метаболитов с эндогенными молекулами. При этом следует подчеркнуть, что ферментные системы, обеспечивающие эту конъюгацию, не являются специфичными для печени, однако обнаруживаются в ней в высокой концентрации.

III фаза - активный транспорт и экскреция биотрансформированных продуктов с желчью и мочой.

Лекарственные средства, поступающие в печень, должны быть жирорастворимыми, чтобы пройти через мембрану кишечного эпителия. В печени они переходят в водорастворимое соединение и выводятся с мочой и желчью.

Механизмы повреждения печеночной ткани различны - прямое токсическое действие самих лекарственных веществ или их метаболитов на гепатоциты с их последующим некрозом, нарушение обмена билирубина на всех этапах его продукции из гема до экскреции в желчные протоки, дилатация синусоидов или веноокклюзия. Кроме того, выделяют поражения печени, обусловленные идиосинкразией к лекарственным средствам, которые могут возникать спорадически под воздействием любых препаратов. В основе идиосинкразии лежат иммуноопосредованные реакции, ведущие к повреждению мембраны гепатоцитов, а также токсическое воздействие метаболитов, нарушающих внутриклеточные функции или мембрану клетки.

Клинические проявления[править]

Лекарственные реакции

Лекарственные реакции подразделяются на печеночноклеточные, холестатические или смешанные, но в практике используется классификация реакций, основанная не только на данных морфологических изменений и характера повреждения клеток, но на особенностях клинической картины.

Типы лекарственных токсических реакций в печени

• Прямые реакции - ацетаминофен (парацетамол), тетрахлорид углерода, яд бледной поганки, фосфор.

• Реакции идиосинкразии - изониазид, пропилтиоурацил, дисульфирам (сотни других лекарственных средств вызывают реакции идиосинкразии).

• Токсико-аллергические реакции - галотан.

• Аллергический гепатит - фенитоин, амоксициллин-клавулановая кислота, сульфаниламиды.

• Холестатические реакции - хлорпромазин, эритромицин, эстрадиол, каптоприл, сульфаниламиды.

• Гранулематозные реакции - дилтиазем, гуанидин, фенитоин, прокаинамид.

• Хронический гепатит - нитрофураны, метилдопа, изониазид, тразодон.

• По типу алкогольного гепатита - амиодарон, вальпроат.

• Стеатоз (мелкокапельный) - тетрациклин, аспирин, зидовудин, диданозин.

• Фиброз или цирроз печени - метотрексат, витамин А, метилдопа.

• Веноокклюзионная болезнь - циклофосфамид, другие химиотерапевтические агенты, травяные чаи.

• Ишемическое повреждение - метаболит никотиновой кислоты, метилендиоксиамфетамин.

Токсическое поражение печени неуточненное: Диагностика[править]

Диагностика лекарственных поражений печени представляет определенные трудности, особенно при хроническом диффузном заболевании печени. Это связано с отсутствием каких-либо специфических клинических и морфологических признаков, указывающих на лекарственную этиологию поражения печени, а также четкой зависимости доза-ответ (за исключением некоторых лекарственных средств, например парацетамола). Кроме того, под влиянием одного лекарственного препарата могут возникать различные клинические и морфологические варианты поражения печени. Тщательное изучение истории заболевания и оценка потенциально опасных для печени лекарств, применяемых в течение 3 мес до заболевания, могут помочь диагностике.

Также необходимо гистологическое исследование печеночного биоптата, часто не «вписывающегося» в рамки «классического» хронического диффузного заболевания печени.

Дифференциальный диагноз[править]

Требует исключения других возможных причин повреждения печени (вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, тезаурисмозы, механическая желтуха, первичный склерозирующий холангит, гранулематозы).

Токсическое поражение печени неуточненное: Лечение[править]

Общие принципы лечения:

- как можно более быстрая отмена ЛС, вызвавшего развитие лекарственного поражения печени;

- синдромная терапия (нормализация водно-электролитного баланса, дезинтоксикация и т.д.), применение специфических антидотов (если имеются таковые) в ургентном режиме при развитии признаков прогрессирующего ухудшения функции печени, например использование инъекционной формы N-ацетилцистеина при остром отравлении парацетамолом;

- глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) позволяют в ряде случаев остановить развитие цитолиза или холестаза;

- использование урсодеоксихолевой кислоты предпочтительно при наличии синдрома холестаза в рамках лекарственного повреждения печени; назначение последней сопряжено как с улучшением биохимических, так и морфологических проявлений;

- ЛС с гепатопротективными свойствами (адеметионин, эссенциальные фосфолипиды) могут назначаться в некоторых случаях лекарственного гепатита с умеренной активностью при нежелательности отмены «причинного» препарата: например сов местно с противоопухолевыми, противотуберкулезными, цитостатическими ЛС.

Схемы фармакотерапии:

- метилпреднизолон 24-28 мг/сут с еженедельным снижением дозы на 4 мг до нормализации биохимических показателей и регресса клинической симптоматики;

- урсодеоксихолевая кислота 250 мг/сут длительно, целесообразно продолжить прием препарата еще 4-6 недель после нормализации биохимических показателей и редукции клинических проявлений.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный при условии своевременной отмены «причинного» препарата. При невозможности отмены по жизненным показаниям требуется регулярный мониторинг клинико-биохимических показателей. Развитие фульминантной печеночной недостаточности всегда сопряжено с серьезным прогнозом (летальность без трансплантации печени 30-90%).

Источники (ссылки)[править]

Рациональная фармакотерапия в гепатологии [Электронный ресурс] / Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. и др. / Под общей ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова - М. : Литтерра, 2009. - (Серия руководств для практикующих врачей. Т. 19). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785904090111.html

Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 3. Клиническая гериатрия [Электронный ресурс] / Авдеев С.Н., Аникин В.В., Анохин В.Н. и др. / Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970414613.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]