Первичный билиарный цирроз

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: K74.3

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K70-K77 Болезни печени / K74 Фиброз и цирроз печени


Определение и общие сведения[править]

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)

Синонимы: первичный билиарный холангит, синдром Гано (Hanot)

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, при котором постепенно разрушаются внутрипеченочные желчные протоки, что ведет к дуктопении и персистирующему холестазу с развитием в терминальной стадии печеночной недостаточности.

Эпидемиология

Чаще болеют женщины 40-60 лет, которые составляют 90% пациентов с диагнозом ПБЦ. Соотношение женщин и мужчин при ПБЦ составляет 9 : 1. Средняя распространенность ПБЦ составляет 19-150 случаев на 1 млн населения. В структуре мировой смертности от циррозов печени доля ПБЦ - 2%.

Этиология и патогенез[править]

Главным иммунопатологическим маркером ПБЦ служат антимитохондриальные антитела (АМА), направленные против пируватдегидрогеназы или других 2-оксокислотодегидрогеназных ферментов, расположенных на внутренней мембране митохондрий. Их патогенетическая роль не ясна, и их титры не коррелируют с тяжестью или со стадией заболевания. Основное значение в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков отводят Т-лимфоцитам, при этом аутоантигены, экспрессия которых вызывает клеточный иммунный ответ, пока не установлены.

По-видимому, существуют два взаимосвязанных процесса, вызывающих повреждение печени и проявляющихся клиническими признаками ПБЦ.

1. Первый процесс - это хроническая деструкция мелких желчных протоков, очевидно, вызываемая активированными лимфоцитами. Вероятно, начальное повреждение обусловлено цитотоксическими Т-лимфоцитами. Клетки желчных протоков у больных ПБЦ экспрессируют повышенное количество антигенов I класса комплекса гистосовместимости HLA-A, НЬА-B, HLA-C и антигенов II класса HLA-DR по сравнению с нормальными клетками желчных протоков. Повреждения желчных протоков сходны с нарушениями, вызываемыми цитоток-сическими Т-лимфоцитами, такими, как болезнь «трансплантат против хозяина» и реакция отторжения аллогенного трансплантата.

2. Второй процесс - химическое повреждение гепатоцитов в тех областях печени, где дренирование желчи нарушено вследствие повреждения мелких желчных протоков, что проявляется уменьшением их числа. Происходит задержка желчных кислот, билирубина, меди и других веществ, которые в норме секре-тируются или экскретируются в желчь. Увеличенная концентрация некоторых из них, таких как желчные кислоты, может вызвать дальнейшее повреждение клеток печени.

Клинические проявления[править]

Заболевание обычно начинается незаметно и протекает бессимптомно на протяжении ряда лет. ПБЦ часто диагностируют случайно при обнаружении повышенного уровня щелочной фосфатазы (ЩФ). Манифестировать ПБЦ может кожным зудом, усиливающимся ночью. Зуд может первоначально возникнуть в последнем триместре беременности и персистировать после родов. Зуд редко проходит спонтанно до последней стадии цирроза, когда единственно возможным лечением является пересадка печени. 65-78% больных беспокоит выраженная слабость. Кожные покровы гиперпигментированы и напоминают выдубленную кожу, что на ранних стадиях ПБЦ обусловлено меланином, а не билирубином. По мере прогрессирования заболевания возникает стеаторея, появляются ксантомы на коже и сухожилиях и ксантелазмы вокруг век, определяются гепато- и спленомегалия, развиваются остеопороз, остеомаляция. Желтуха и проявления портальной гипертензии обычно определяются на поздних стадиях болезни.

Первичный билиарный цирроз: Диагностика[править]

В начале заболевания в клиническом анализе крови отклонений нет. При исследовании печеночных проб определяется холестаз: повышен уровень ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы (γ-ГТ), холестерина и особенно липопротеинов высокой плотности, а на поздних стадиях - билирубина. У большинства пациентов отмечается увеличение уровня трансаминаз, как правило, не выше, чем в три раза от верхней границы нормы. Более значительный подъем трансаминаз может быть обусловлен лекарственным, вирусным гепатитом или перекрестным синдромом с аутоиммунным гепатитом. У 95% больных определяются АМА, также повышен уровень иммуноглобулина М.

Диагноз базируется на основе определения холестаза по данным биохимического исследования (часто изолированно повышен уровень ЩФ) и определении АМА в сыворотке крови в совокупности с характерными данными биопсии печени.

В зависимости от гистологической картины выделяют четыре стадии ПБЦ:

I стадия - свежие повреждения желчных канальцев; портальный гепатит, гранулемы;

II - пролиферация желчных канальцев; перипортальный гепатит;

III - склерозирование; мостовидные некрозы, септальный фиброз;

IV -цирроз. Гранулематозная деструкция желчных протоков патогномонична для ПБЦ.

Инструментальные методы диагностики играют вспомогательную роль в установлении диагноза ПБЦ. Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитнорезонансная томография в первую очередь необходимы для исключения билиарной обструкции и опухолевого поражения.

Дифференциальный диагноз[править]

Заболевание следует дифференцировать с хронической билиарной обструкцией (камень или стриктура), карциномой желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом, саркоидозом, лекарственным поражением печени (например, вызванным хлорпромазином, эстрогенами) и в некоторых случаях с вирусным или алкогольным гепатитом.

Первичный билиарный цирроз: Лечение[править]

Схемы фармакотерапии:

1. Для лечения кожного зуда используют:

а) Холестирамин внутрь 4 г 3 р/сут или Колестипол внутрь 5 г 3 р/сут, растворенные в воде или соке или Рифампицин внутрь 150-300 мг 2 р/ сут.

б) Антагонисты опиоидов: Налоксон в/в 0,2 мкг/кг/мин или Налтрексон внутрь 50 мг/сут. В ряде случаев для лечения кожного зуда эффективны УДХК, фенобарбитал, преднизолон, метилтестостерон, фототерапия, плазмоферез.

При развитии стеатореи возникает дефицит витаминов А, К, Е и D. На фоне приема холестирамина или колестипола недостаточность витаминов может усугубляться. Дозы витаминов должны подбираться индивидуально. Ориентировочные средние дозы (витамин К - 5 мг/сут, витамин А - 10 000-25 000 МЕ/сут, витамин D - 20 мкг 3 р/нед, витамин Е -400-1000 МЕ/сут).

2. Лечение стеатореи предусматривает диету с низким содержанием жира, обогащенную триглицеридами со средней длиной цепи (ТСЦ) для поддержания адекватного поступления калорий. Ежедневная доза составляет 60 мл масла с ТСЦ. У некоторых больных ПБЦ с синдромом Шегрена развивается внешне-секреторная недостаточность поджелудочной железы, которую корригируют заместительной ферментной терапией.

3. Для профилактики остеомаляции назначают препараты кальция (500 мг 3 р/сут) (четких сведений об эффективности препаратов кальция для профилактики остеопороза нет). По некоторым данным, в лечении остеопороза эффективны пероральные бифосфонаты и эстрогены.

Остеопороз. Назначают витамин D, кальций, кальцитонин, урсодезоксихолевую кислоту, однако лечение недостаточно эффективно. Установлено, что после трансплантации печени плотность костей возрастает, но улучшение в первый год после пересадки происходит редко. В течение первых 6 мес плотность костей обычно падает, что обусловлено постельным режимом и терапией глюкокортикоидами.

4. УДХК (урсодеоксихолевая кислота) является препаратом выбора для патогенетической терапии ПБЦ.

Длительный прием УДХК замедляет прогрессирование болезни, улучшает отдаленную выживаемость, уменьшает риск развития варикозно расширенных вен пищевода, увеличивает время до трансплантации печени. ЛС хорошо переносится, не обладает токсическим действием. Прием УДХК приводит к достоверному уменьшению выраженности асцита и желтухи, снижению уровня билирубина, трансаминаз и ферментов холестаза: УДХК внутрь в дозе 13-15 мг/кг/сут (в 1 или 2-3 приема).

5. Назначение колхицина или метотрексата может быть полезно при неэффективности УДХК. Колхицин улучшает функциональные печеночные тесты и выживаемость, не влияя на выраженность клинических симптомов и гистологическую картину печени. Не было зафиксировано преимуществ комбинированной терапии УДХК и колхицином/метотрексатом по сравнению с монотерапией УДХК. В ряде исследований метотрексат был эффективнее колхицина по влиянию на выраженность клинических симптомов, уровень печеночных проб и гистологическую картину. Метотрексат следует использовать у больных на доцирротической стадии: Колхицин внутрь 0,6 мг 2 р/сут или Метотрексат стартовая доза 7,5 мг/нед, затем 15 мг/нед.

Для больных с последними стадиями болезни методом выбора является трансплантация печени.

Прогноз

При бессимптомном течении болезни ожидаемая продолжительность жизни больше, чем у больных с клиническими проявлениями. По данным различных авторов, средняя выживаемость больных с клиническими проявлениями заболевания составляет 7,5-10 лет, при бессимптомном течении - 10-16 лет. У больных с III и IV гистологическими стадиями средняя продолжительность жизни не превышает 7 лет.

Годичная выживаемость после трансплантации печени у больных ПБЦ составляет 93%, пятилетняя - 76%. Полная реабилитация после операции наступает у 80% пациентов, они вновь работоспособны. В 10% случаев необходима ретрансплантация. У 20% больных в течение трех лет наступает рецидив, но на выживаемость это, по-видимому, влияния не оказывает. После трансплантации АМА по-прежнему определяются в сыворотке крови

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Рациональная фармакотерапия в гепатологии [Электронный ресурс] / Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. и др. / Под общей ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова - М. : Литтерра, 2009. - (Серия руководств для практикующих врачей. Т. 19). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785904090111.html

Гастроэнтерология [Электронный ресурс] / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970406755.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]