Хронический панкреатит алкогольной этиологии

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: K86.0

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы / K86 Другие болезни поджелудочной железы


Определение и общие сведения[править]

На сегодняшний день заболеваемость хроническим панкреатитом возрастает во всех индустриально развитых странах, где актуальна проблема злоупотребления алкоголем. Точные эпидемиологические исследования по установлению заболеваемости довольно редки из-за трудностей диагностики ранних стадий болезни, многообразия классификаций (например, острые приступы хронического панкреатита иногда расценивают как острый панкреатит), а также отсутствия систематизированных посмертных данных. В Европе и Северной Америке заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 13 на 100 000 населения. В Англии и Уэльсе число пациентов с диагнозом «хронический панкреатит» увеличилось в 4 раза среди мужчин и в 2 раза среди женщин на протяжении двух 5-летних периодов в 1960-х и 1980-х гг. В последнем исследовании среди населения города Рочестер (штат Миннесота, США) отмечен диспропорциональный рост заболеваемости среди женщин.

Этиология и патогенез[править]

Общепризнано, что алкоголь - основной этиологический фактор в развитии хронического панкреатита, на который приходится 60-70% всех случаев этого заболевания в странах Запада. Поскольку мужчины в среднем употребляют больше алкоголя, у них хронический панкреатит наблюдают чаще, чем у женщин.

Алкоголь - наиболее распространённый этиологический фактор хронического панкреатита. Пациентам, у которых алкоголь определён как причина заболевания, следует воздерживаться от его употребления.

Патогенез

Точный механизм токсического воздействия алкоголя до конца не изучен. Согласно одной теории, первым этапом служит первичное влияние этанола на экзокринную секрецию поджелудочной железы. Хроническое употребление алкоголя снижает секрецию бикарбоната и воды железой, что приводит к увеличению выделения белков. Существенно нарушается процесс диффузии: повышается проницаемость интерстициального пространства, увеличивается переход ионов кальция и молекул белка в протоки, где кальций осаждается в панкреатическом соке, имеющем щелочную реакцию. Увеличение вязкости сока поджелудочной железы, активация ферментов и уменьшение количества литостатинов и цитратов, сохраняющих белки в растворённом состоянии, приводят к образованию «протеиновых пробок» и их кальцификации

Клинические проявления[править]

Боль - наиболее важная причина потери трудоспособности и низкого качества жизни пациентов при хроническом панкреатите. Боль различна по своим характеристикам и варьирует от периодически возникающей до постоянной, от слабо выраженной до интенсивной. В редких случаях отмечена безболевая форма хронического панкреатита. При этом единственным проявлением болезни служит недостаточность поджелудочной железы. Первоначально боль бывает эпизодической и чередуется безболевыми интервалами различной продолжительности. При индуцированном алкоголем панкреатите рецидивирующие приступы напрямую связаны с эпизодами злоупотребления алкоголем, но со временем боль становится более упорной, и отказ от алкоголя существенно не меняет её интенсивности.

Боль ощущается преимущественно в эпигастральной области, в области правого или левого подреберья с иррадиацией в спину или надплечье. Часто состояние пациентов облегчается при наклоне вперёд или в положении лёжа на боку с поджатыми к туловищу нижними конечностями (поза «складного ножа»). Некоторые больные отмечают, что боль усиливается при приёме пищи или погрешности в диете (например, при употреблении жирной или жареной пищи). Прикладывание горячей грелки или горячая ванна способны уменьшить выраженность болевого синдрома. Расстройство сна, нетрудоспособность и необходимость в частых и длительных госпитализациях - важные признаки тяжёлого течения заболевания и снижения качества жизни пациентов. Оценка боли не всегда адекватна, поскольку многие больные продолжают злоупотреблять алкоголем.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии: Диагностика[править]

Биохимическое и гематологическое исследование

При хроническом панкреатите активность амилазы в сыворотке крови обычно нормальна или немного повышена.

Визуализирующие методы исследования

а) При обзорной рентгенографии органов брюшной полости обычно выявляют кальцификаты внутри поджелудочной железы.

б) В соответствии с кембриджской классификацией при ЭРХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) выделяют следующие степени тяжести деструкции протоков:

- лёгкая - нормальный основной проток поджелудочной железы и три или более аномальных боковых ветви;

- средняя - патологически изменённый основной проток с более чем тремя изменёнными боковыми протоками;

- тяжёлая - как при средней степени заболевания + дополнительные признаки, например крупная полость, дефект наполнения и выраженное расширение протока или его неровность

в) Ангиографию применяют только для определения источника кровотечения, особенно при подозрении на ложную аневризму, хотя КТ в динамике и допплеровское УЗИ также можно использовать в диагностике сосудистой патологии

г) Рентгенологическое исследование с контрастированием барием обычно проводят при подозрении на стеноз двенадцатиперстной или непроходимость толстой кишки.

д) МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) постепенно вытесняет ЭРХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) как наилучший метод, демонстрирующий морфологические изменения поджелудочной железы и жёлчных протоков, однако обнаружение минимальных изменений протоков всё ещё находится за гранью возможностей современных томографов.

ЭРХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) - наиболее эффективный метод диагностики хронического панкреатита на ранней стадии, который в сочетании с КТ позволяет в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. КТ и МРХПГ способствуют распознаванию аномалий, сопровождающих хронический панкреатит.

Дифференциальный диагноз[править]

Хронический панкреатит алкогольной этиологии: Лечение[править]

1. Уменьшение выраженности болевого синдрома

Более чем у половины пациентов традиционное консервативное лечение хронического панкреатита, включая прекращение употребления алкоголя и применение ненаркотических анальгетиков, не позволяет устранить боль или предотвратить осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия

Неопиоидные анальгетики, например ацетилсалициловая кислота и парацетамол, эффективнее при облегчении скелетно-мышечной боли, чем при лечении болевого синдрома висцерального происхождения. Опиоидные препараты, такие как дигидрокодеин и кодеин (в дозе 30 мг каждые 6 ч), пригодны при боли лёгкой или средней степени выраженности, однако они часто вызывают побочные эффекты - запоры, тошноту и головокружение. Бупренорфин сублингвально (200-400 мкг каждые 6-8 ч) можно применять при более интенсивной боли; риск формирования зависимости при его использовании меньше, чем при введении морфина. Из-за сочетания у бупренорфина агонистических и антагонистических свойств к опиоидным рецепторам у пациентов с зависимостью к другим опиоидам может развиваться синдром отмены. Препараты морфина с замедленным высвобождением (стандартная доза - 10-20 мг дважды в день) зачастую служат наилучшим вариантом для долговременного обезболивания. В настоящее время в практику лечения хронического болевого синдрома вводят трамадол, который имеет средне выраженную аффинность к опиоидным рецепторам и реже вызывает запоры. Его роль при хроническом панкреатите требует дальнейшей оценки. Нестероидные противовоспалительные средства используют коротким курсом, поскольку они способны повышать риск изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и, соответственно, риск развития кровотечений. Антидепрессанты, например амитриптилин и избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, могут быть эффективным дополнением к неопиоидным и опиоидным анальгетикам.

2. Прекращение употребления алкоголя

При отказе от алкоголя пациентам зачастую необходима поддерживающая терапия, которая может включать консультации, группы взаимопомощи, а в некоторых случаях и психиатрическое лечение. Врачу следует всеми силами пытаться достичь стойкого взаимопонимания с пациентом. В большинстве случаев больные скрывают факт злоупотребления алкоголем, некоторые из них не признают наличие причинно-следственной связи между возникновением болезни и токсическим действием спиртного. В случае сокрытия факта употребления алкоголя в диагностике применяют определение концентрации углевод-дефицитного трансферрина в сыворотке крови

3. Для уменьшения секреции поджелудочной железой назначаются Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки, омепразол по 20 мг 2 раза в сутки). Обязательно назначение высоких доз ферментных препаратов, не содержащих жёлчных кислот - панкреатин по 25 000-40 000 МЕ с каждым приёмом пищи.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирают раньше этого срока.

Источники (ссылки)[править]

"Хирургия печени и поджелудочной железы [Электронный ресурс] / Под редакцией Джеймса О. Гардена; пер. с англ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013." - http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2355.html

Наркология [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - (Серия "Национальные руководства"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970408872.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]