Язва кожи трофическая

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: L98.4.2*

МКБ-10 / L00-L99 КЛАСС XII Болезни кожи и подкожной клетчатки / L80-L99 Другие болезни кожи и подкожной клетчатки / L98 Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, не классифицированные в других рубриках / L98.4 Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках


Определение и общие сведения[править]

Язва (ulcus) - дефект кожи или слизистой оболочки, для которого характерно хроническое течение без склонности к спонтанному заживлению либо периодическое рецидивирование. Среди многочисленных гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей трофические язвы занимают особое положение ввиду их широкого распространения и сложности лечения.

Язвы более чем в 95% случаев расположены на нижних конечностях. Их появление на верхних конечностях, туловище и голове возникает значительно реже и обычно не связано с какими-либо сосудистыми заболеваниями.

Этиология и патогенез[править]

Кожную язву считают не самостоятельным патологическим состоянием, а осложнением различных (более 300) заболеваний и синдромов. Причиной язвообразования могут быть различные врождённые или приобретённые заболевания сосудов, последствия травм, инфекций, общие заболевания и другие факторы, которые нередко очень сложно систематизировать ввиду огромного числа болезней и состояний, приводящих к развитию язвенного дефекта.

Клинические проявления[править]

Синдром язвенного поражения кожи независимо от причины язвообразования характеризует появление на коже длительно не заживающей раны. Особенности клинической картины зависят от этиологии заболевания, на фоне которого возникла язва. Многообразие причин развития синдрома требует от врача тщательного сбора анамнеза, скрупулёзного физического обследования всех органов и систем больного, привлечения специалистов смежных специальностей (дерматолога, ревматолога, онколога, гематолога и др.). Помимо местных кожно-трофических изменений, практически всегда в той или иной степени присутствует общая симп томатика, характерная для основного заболевания. Так, при пиогенных язвах отмечают признаки системной воспалительной реакции, при артериальных - симп том перемежающейся хромоты, при венозных - синдром хронической венозной недостаточности.

Все кожные язвы, хотя и имеют общие закономерности развития и заживления, неоднородны по своему происхождению, размерам, локализации, глубине, особенностям клинического течения раневого процесса и др. Язва - динамически меняющееся образование, которое подвержено определённым структурным изменениям в период от момента её образования до заживления. На первых этапах полость раны заполнена раневым содержимым (транссудат или экссудат, детрит), затем грануляционной тканью и в конце концов эпителием в результате заживления язвы.

Образование трофической язвы, как правило, проходит в несколько этапов. Первоначально на коже формируется патологический очаг с нарушенной кожной микроцикуляцией. Далее при минимальной травме, а в ряде случаев и спонтанно, возникает собственно дефект кожи, характеризуемый развитием воспаления, некроза кожи и глубжележащих тканей. Подобным образом формируются многие венозные, ишемические и некоторые другие язвы. Все эти патоморфологические изменения кожи и подлежащих тканей соответствуют I стадии раневого процесса. Длительность этой стадии различна, зависит от этиологии заболевания и может продолжаться от 2 нед, до нескольких месяцев и даже лет.

При благоприятном течении основного заболевания и раневого процесса самостоятельно или в результате лечения происходит отторжение некротических масс, купирование острого воспаления с разрастанием грануляционной ткани различной степени зрелости. Эта фаза соответствует II стадии раневого процесса. Если обеспечены оптимальные условия для заживления язвенного дефекта, то процесс завершается эпителизацией раны и реорганизацией рубца, что соответствует III стадии раневого процесса.

Язва кожи трофическая: Диагностика[править]

Трофические язвы - одно из наиболее тяжёлых осложнений основного заболевания, на фоне которого они развиваются. Основополагающим моментом диагностики служит определение этиологии язвы, что даёт возможность проводить адекватную этиотропную или патогенетическую терапию.

Важна оценка самого язвенного дефекта с детализацией его локализации, размеров, глубины, стадии раневого процесса и других параметров, которые могут быть специфичными для основного заболевания, отражают динамику и эффективность лечения. Для этого используют визуальную оценку язвы и окружающих тканей с описанием всех имеющихся изменений, планиметрические методы, фотографирование и цифровую фотометрию.

Размеры язвы, глубина дефекта, его локализация, объём и тяжесть микроциркуляторных изменений в окружающих тканях, развитие инфекции - важные факторы в определении тяжести заболевания и его прогноза. Глубина и площадь кожной язвы могут быть различными. В зависимости от глубины деструкции тканей, связанной с язвенным процессом, различают:

• I степень - поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;

• II степень - язву, достигающую подкожной клетчатки;

• III степень - язву, проникающую до фасции или распространяющуюся на субфасциальные структуры (мышцы, сухожилия, связки, кости), пенетрирующую в полость суставной сумки, сустава или внутренние органы.

В зависимости от размеров различают язвы:

• малые, площадью до 5 см2;

• средние - от 5 до 20 см2;

• большие - от 20 до 50 см2;

• обширные (гигантские) - свыше 50 см2.

Перспективы заживления язвенного дефекта во многом зависят от выраженности нарушений кровотока в коже, расположенной вокруг язвы. В некоторых ситуациях даже при ликвидации основных причин, приводящих к образованию язвы, в окружающих тканях развиваются необратимые нарушения микроциркуляции, которые не оставляют возможностей для самостоятельного заживления дефекта кожи. Основными методами диагностики микроциркуляторных расстройств служат измерение транскутанного напряжения кислорода, лазерная доплеровская флоуметрия и термометрия.

Дифференциальный диагноз[править]

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что большинство язв нижних конечностей (80-95%) - венозные, артериальные, диабетические или смешанные. Остальные заболевания следует подозревать только после исключения основных причин или в случае неэффективности стандартной терапии. Одним из основных дифференциально-диагностических приёмов служит определение пульсации на артериях нижних конечностях, которое необходимо проводить всем больным, имеющим язвенные дефекты.

Язва кожи трофическая: Лечение[править]

Для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта правильнее ставить задачу лечения не только и не столько язвенного дефекта, сколько приведшего к его образованию основного заболевания. Успешная реализация этой задачи создаёт благоприятные предпосылки для излечения больного от язвы. Необходимо комплексное, дифференцированное лечение с воздействием на этиологические и патогенетические механизмы ульцерогенеза. В зависимости от причины возникновения язвы, развития различных патогенетических синдромов и осложнений в комплексной терапии кожной язвы применяют множество способов лечения.

Планируя лечение больного с трофической язвой необходимо исходить из того, что в большинстве случаев анамнез основного заболевания длительный. Само развитие язвы - достоверный признак декомпенсации основной патологии и «запущенности» заболевания. В зависимости от тяжести основного и сопутствующего заболеваний, особенностей клинического течения и патоморфологических изменений в области язвенного дефекта перед врачом могут стоять различные задачи. Результат лечения - стойкое заживление язвенного дефекта; временное его закрытие с высоким прогнозом риска рецидива; уменьшение размеров; купирование острых воспалительных явлений в области язвы; очищение раны от некрозов; прекращение прогрессирования язвенных поражений и образования новых язв. В ряде случаев ликвидация язвенного дефекта не имеет перспектив и, более того, высока вероятность не только сохранения язвы, но и её распространения с развитием различных осложнений. Такая ситуация возникает при заболеваниях, имеющих неблагоприятный исход (малигнизированные язвы, язвенные дефекты при некоторых болезнях соединительной ткани, лейкозах, лучевых поражениях и др.), или при неблагоприятном течении основного заболевания (артериальные и смешанные язвы при невозможности сосудистой реконструкции, обширные «старческие» язвы и др.).

Все кожные язвы инфицированы. Роль инфекционного фактора в патогенезе язв до конца не определена, однако выяснено, что микрофлора может поддерживать ульцерогенез, а в ряде случаев вызывает развитие инвазивных инфекций и других осложнений. Наиболее часто из язв выделяют Staphylococcus aureus, энтеробактерии, Pseudomonas аeruginosa. В случае ишемии конечности, с высоким постоянством обнаруживают анаэробную флору. Антибактериальную терапию назначают при наличии язв с клиническими проявлениями раневой инфекции, сопровождаемой местными (обильное гнойное или серозно-гнойное отделяемое, некрозы, перифокальное воспаление) и системными воспалительными изменениями, а также в случае развития периульцерозных инфекционных осложнений.

Эффективность антибактериальной терапии в данных ситуациях доказана клинически. В качестве эмпирической антибактериальной терапии назначают цефалоспорины 3-4-го поколения, фторхинолоны. При наличии факторов, предрасполагающих к развитию анаэробной инфекции, в схему терапии включают антианаэробные препараты (метронидазол, линкозамиды, защищённые пенициллины и др.). При клинических признаках синегнойной инфекции препаратами выбора считают цефтазидим, Цефоперазон/сульбактам , амикацин, карбапенемы (меропенем и Имипенем/циластатин ), ципрофлоксацин. Коррекцию терапии проводят после получения бактериологических данных с определением результатов чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Отмена антибактериальной терапии возможна после стойкого купирования местных и системных признаков инфекционного воспаления и перехода язвы во II стадию раневого процесса. Назначение антибактериальной терапии у больных с неосложнёнными язвами в большинстве случаев не оправдано, так как оно не уменьшает сроки заживления язв, но ведёт к изменению микробного состава и развитию селекции штаммов, устойчивых к большинству антибактериальных препаратов.

Одной из основных задач при лечении трофических язв считают улучшение микроциркуляции, которое достигают с помощью средств фармакотерапии. С этой целью применяют гемореологически активные лекарственные средства, воздействующие на различные факторы свёртываемости крови, препятствующие адгезии тромбоцитов и лейкоцитов и их повреждающему действию на ткани. Клинические исследования подтвердили эффективность назначения синтетических аналогов простагландина Е1 (алпростадил) и пентоксифиллина (в суточной дозировке 1200 мг) при микроциркуляторных расстройствах. Данную терапию в настоящее время признают стандартной при лечении артериальных язв, а также язв, возникших на фоне системных заболеваний соединительной ткани, и венозных язв, не поддающихся обычной терапии с применением флеботоников и компрессионной терапии.

Методы физического воздействия широко используют в лечении трофических язв. В настоящее время доступен широкий арсенал современных физиотерапевтических процедур, которые благотворно влияют на процессы заживления трофических язв различного генеза. Физиотерапевтическое лечение улучшает микроциркуляцию в тканях, способствуя стимуляции репаративных процессов, оказывает противовоспалительное, противоотёчное действие и ряд других эффектов. Вместе с тем большинство физиотерапевтических методик не имеет под собой доказательной базы, основанной на рандомизированных клинических исследованиях, в связи с чем их назначение носит эмпирический характер.

При лечении трофических язв в настоящее время применяют множество различных методик и средств, включая гипербарическую оксигенацию, УФО, лазерное облучение крови, гирудотерапию, плазмаферез, лимфосорбцию и другие методы детоксикации, использование иммуномодуляторов и других методов, не прошедших качественных клинических исследований. С позиций доказательной медицины они не могут быть использованы в качестве стандартных методов лечения.

Местная терапия - одно из важнейших направлений лечения трофических язв. Раны любого происхождения едины в своих биологических законах заживления, которые генетически детерминированы. В связи с этим общие принципы лечения едины для ран любой этиологии, а лечебная тактика местного воздействия зависит от фазы раневого процесса и его особенностей у конкретного пациента.

Оптимальный выбор перевязочных средств, используемых для лечения язв, остаётся одним из важнейших вопросов, во многом решающих положительный исход заболевания. При развитии язвенных поражений кожи повязка должна выполнять ряд важных функций, без соблюдения которых заживление язвенного дефекта затруднено или невозможно:

• защищать рану от загрязнения её микрофлорой;

• подавлять размножение микроорганизмов в зоне поражения;

• поддерживать основание язвы во влажном состоянии, предупреждая её высыхание;

• оказывать умеренное абсорбирующее действие, удалять избыток раневого отделяемого, которое в противном случае приводит к мацерации кожи и активизации раневой микрофлоры, в то же время не высушивая рану;

• обеспечивать оптимальный газообмен раны;

• удаляться безболезненно, не травмируя ткани.

В I фазу раневого процесса местная терапия призвана решать следующие задачи:

• подавления инфекции в ране;

• активации процессов отторжения нежизнеспособных тканей;

• эвакуации раневого содержимого с абсорбцией продуктов микробного и тканевого распада.

Полное очищение язвы от некротических тканей, снижение количества и характера отделяемого, ликвидация перифокального воспаления, уменьшение обсеменённости раны микрофлорой ниже критического уровня (менее 105 КОЕ/мл), появление грануляций говорит о переходе раны во II фазу, при которой необходимо:

• обеспечить оптимальные условия для роста грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток;

• стимулироватть репаративные процессы;

• защитить кожный дефект от вторичной инфекции.

Существенное влияние на нормальное течение репаративных процессов оказывают физико-химические условия, в которых происходит заживление. Работы ряда исследователей показали особое значение влажной среды для самоочищения раны, пролиферации и миграции эпителиоцитов. Установлено, что при достаточном количестве воды в экстацеллюлярном матриксе образуется более рыхлая фиброзная ткань с формированием в последующем менее грубого, но более прочного рубца.

Одной из наиболее простых и вместе с тем удобных классификаций язв (хронических ран) считают разделение их по цвету. Различают рану «чёрную», «жёлтую» (как её разновидности - «серую» или «зелёную» в случае синегнойной инфекции), «красную» и «белую» («розовую»). Внешний вид раны, описанный по цветовой гамме, достаточно достоверно определяет стадию раневого процесса, позволяет оценить его динамику, разработать программу местного лечения раны. Так, «чёрная» и «жёлтая» рана соответствуют I стадии раневого процесса, однако в первом случае обычно отмечают сухой некроз и ишемию тканей, а во втором - влажный. Наличие «красной» раны говорит о переходе раневого процесса во II стадию. «Белая» рана свидетельствует об эпителизации раневого дефекта, что соответствует III фазе.

При лечении трофических язв любого происхождения хорошо зарекомендовали себя интерактивные повязки, не содержащие активных химических, цитотоксичных добавок и позволяющие создать в ране влажную среду. Эффективность большинства интерактивных повязок достаточно высока и имеет под собой основательную доказательную базу для большинства используемых в настоящее время перевязочных средств.

В стадию экссудации основной задачей считают удаление экссудата и очищение язвы от гнойно-некротических масс. При возможности туалет язвенной поверхности проводят несколько раз в сутки. С этой целью губкой промывают язву мыльным раствором под проточной водой, после чего язву орошают раствором антисептика и осушают. Для предупреждения дегидратации кожи, окружающей язву, на неё наносят увлажняющий крем (детский крем, крем после бритья с витамином F и др.). В случае мацерации кожных покровов на них наносят мази, лосьоны или болтушки, содержащие салицилаты (Бетаметазон/салициловая кислота, цинка оксид и др.).

При наличии трофической язвы, представляющей собой сухой, плотно фиксированный струп («чёрная» рана), лечение целесообразно начать с применения гидрогелевых повязок. Данные повязки позволяют достаточно быстро добиться полного отграничения некроза, произвести регидратацию плотного струпа с отторжением его от раневого ложа. После этого легко произвести механическое удаление некротических тканей. Применение окклюзионной или полуокклюзионной повязки усиливает лечебный эффект и способствует более быстрой секвестрации некроза. Использование гидрогелей противопоказано при наличии ишемии тканей ввиду опасности активизации раневой инфекции.

На стадии «жёлтой» раны выбор средств местной терапии более широк. В данную фазу в основном используют дренирующие сорбенты, содержащие протеолитические ферменты, «Тендер-вет 24», гидрогели, мази на водорастворимой основе, альгинаты и др. Выбор перевязочного средства на данной стадии раневого процесса зависит от степени экссудации раны, массивности некротических тканей и фибринозных наложений, активности инфекции. При адекватной местной и системной антибактериальной терапии гнойно-воспалительный процесс достаточно быстро разрешается, активизируется отторжение сухих и влажных очагов некроза, плотных фибриновых плёнок, появляются грануляции.

В фазу пролиферации количество перевязок стараются сократить до 1-3 в неделю, чтобы предупредить травматизацию нежной грануляционной ткани и появляющегося эпителия. В эту стадию для санации язвенной поверхности противопоказано применение агрессивных антисептиков (перекись водорода и др.), предпочтение отдают промыванию раны изотоническим раствором натрия хлорида.

При достижении стадии «красной» раны решают вопрос о целесообразности пластического закрытия язвенного дефекта. При отказе от кожной пластики лечение продолжают под повязками, которые способны поддерживать влажную среду, необходимую для нормального протекания репаративных процессов, а также защищают грануляции от травматизации и вместе с тем предупреждают активизацию раневой инфекции. Для этой цели используют препараты из группы гидрогелей и гидроколлоидов, альгинаты, биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена и др. Влажная среда, создаваемая данными препаратами, способствует беспрепятственной миграции эпителиальных клеток, что в конечном итоге приводит к эпителизации язвенного дефекта.

Принципы хирургического лечения трофических язв

При любых видах вмешательств по поводу язв на нижних конечностях следует отдавать предпочтение регионарным методам обезболивания с использованием спинальной, перидуральной или проводниковой анестезии. В условиях адекватного контроля центральной гемодинамики эти методы обезболивания создают оптимальные возможности для проведения вмешательств любой продолжительности и сложности с минимальным числом осложнений по сравнению с общей анестезией.

Язву, содержащую массивные, глубокие очаги некроза, прежде всего необходимо подвергнуть хирургической обработке, при которой производят механическое удаление нежизнеспособного субстрата.

При переходе раневого процесса во II фазу появляются благоприятные условия для использования хирургических методов лечения, направленных на скорейшее закрытие язвенного дефекта. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от множества факторов, связанных с общим состоянием больного, видом и характером клинического течения основного заболевания и язвенного дефекта

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

"Клиническая хирургия. В 3 т. Том 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - (Серия "Национальные руководства")." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970406748.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]