Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск
(Действующие вещества)
Строка 162: Строка 162:
 
*[[Действующие вещества:Цефалексин|Цефалексин]]
 
*[[Действующие вещества:Цефалексин|Цефалексин]]
 
*[[Действующие вещества:Цефтазидим/авибактам|Цефтазидим/авибактам]]
 
*[[Действующие вещества:Цефтазидим/авибактам|Цефтазидим/авибактам]]
 +
*[[Действующие вещества:Цефтолозан/тазобактам|Цефтолозан/тазобактам]]
 
*[[Действующие вещества:Цефтриаксон|Цефтриаксон]]
 
*[[Действующие вещества:Цефтриаксон|Цефтриаксон]]
 
*[[Действующие вещества:Цефуроксим|Цефуроксим]]
 
*[[Действующие вещества:Цефуроксим|Цефуроксим]]

Версия 11:08, 10 июня 2019

Рубрика МКБ-10: N10

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N10-N16 Тубулоинтерстициальные болезни почек


Определение и общие сведения

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почки. Термин обычно используют для описания инфекционного процесса, в который вовлекаются почки и смежные структуры. Инфекция может быть восходящей и вовлекать как почечную лоханку, так и почку или метастатической и ограничиваться почечной паренхимой. При распространении инфекции в подлежащие ткани формируется перинефральный абсцесс или паранефрит.

Пиелонефрит - распространённое заболевание. Однако нет надежных популяционных эпидемиологических исследований, описывающих частоту пиелонефрита. Даже для таких групп, как больные сахарным диабетом, имеющих высокий риск развития заболевания c наиболее тяжелым его течением, нет статистически достоверных данных.

У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания. У женщин молодого, среднего возраста и у девочек острый неосложнённый пиелонефрит встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин и мальчиков. Несмотря на высокую частоту заболевания у женщин, течение неосложненного необструктивного пиелонефрита благоприятное. Пиелонефрит выявляют в 8-20% вскрытий, причем в равной степени у мужчин и женщин. Однако нет данных, что он имел инфекционное начало. Более высокая заболеваемость восходящими инфекциями мочевых путей и пиелонефритом у девочек и женщин обусловлена анатомо-физиологическими особенностями.

Этиология и патогенез

Возбудителями инфекционного пиелонефрита в первую очередь служат грамотрицательные или грамположительные бактерии, обычно вызывающие инфекцию мочевых путей (бактериальный пиелонефрит). Другими возможными возбудителями пиелонефрита могут быть Mycobacterium tuberculosis (почечный туберкулёз), дрожжевые грибки (кандидозный пиелонефрит), другие грибы и вирусы. У пациентов с острым неосложнённым пиелонефритом редко возникает АГ или рецидивирующее повреждение почек. У пациентов с осложнённой инфекцией более вероятно развитие сепсиса и тяжелого повреждения почек. Высокий риск возникновения тяжелой инфекции почек также существует у пациентов с обструкцией и нейрогенными аномалиями мочевых путей, сахарным диабетом, поликистозом почек, камнями и мочевыми катетерами. Инфекция, вызываемая уреазопродуцирующими микроорганизмами, приводит к образованию инфекционных (струвитных) камней.

Клинические проявления

Симптомы: внезапное начало, потрясающий озноб, высокая лихорадка, боль в боку, симптомы цистита (учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, никтурия), тошнота, рвота, понос, неприятные ощущения в животе. Отмечаются общая слабость, тахикардия, болезненность в реберно-позвоночном углу, симптом Щеткина—Блюмберга, вздутие живота.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит: Диагностика

Лабораторные данные: лейкоцитоз, лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, гематурия, лейкоцитарные цилиндры в мочевом осадке. При посеве мочи — более 100 000 колоний/мл. Лечение назначают по результатам тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам. Острый пиелонефрит обычно сопровождается бактериемией (инфекции мочевых путей являются причиной более 1/3 всех случаев бактериемии). Факторы риска уросепсиса: возраст старше 50 лет, длительное пребывание в больнице, цирроз печени, дисфункция мочевого пузыря, нейтропения, сниженный иммунитет. Возбудители — обычно аэробные грамотрицательные бактерии, иногда — грамположительные бактерии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с панкреатитом, нижнедолевой пневмонией, острым холециститом, аппендицитом, острым дивертикулитом, воспалительными заболеваниями матки и придатков, острым простатитом, паранефритом и абсцессом почки. Самые тяжелые осложнения острого пиелонефрита — сепсис и септический шок. У детей младшего возраста, особенно с пороками развития мочевых путей, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозу и необратимой почечной недостаточности. У больных сахарным диабетом встречается редкий вариант заболевания — эмфизематозный пиелонефрит, характеризующийся очень высокой летальностью (см. Прочее). Возбудитель — образующие газ штаммы Escherichia coli. При эмфизематозном пиелонефрите необходима экстренная нефрэктомия.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит: Лечение

Цель лечения

Заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса, возможной лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей.

Показания к госпитализации

При остром вторичном пиелонефрите нужна экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с возможной необходимостью срочной открытой операции с целью предотвращения тяжёлых, опасных для жизни осложнений (токсический шок). При остром первичном пиелонефрите также желательна госпитализация, так как возможно скрытое нарушение оттока мочи. Кроме того, при этой форме заболевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения. В крайнем случае при уверенности в диагнозе острого первичного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно.

Немедикаментозное лечение

При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии нельзя при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

Медикаментозное лечение

В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. По возможности следует избегать широкого и частого назначения:

- высокотоксичных медикаментов;

- дорогостоящих лекарственных средств;

- резервных антибиотиков.

Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения. В этих случаях выполнение бактериоскопии мочи в первые 1,0-1,5 ч может помочь в выборе препарата. По получении результатов бактериологического анализа необходимо скорректировать антибактериальную терапию.

Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются неантисинегнойные цефалоспорины III поколения в режиме монотерапии: цефотаксим 1 г внутримышечно 3 раза в сутки, цефтриаксон 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки, цефиксим 200 мг внутрь 2 раза в сутки, цефтибутен 400 мг внутрь 1 раз в сутки. Резервные препараты - фосфомицин внутривенно или фторхинолоны II поколения.

У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка препаратами выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины и ципрофлоксацин.

Острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40мл/мин). Необходимо учитывать фармакокинетику лекарственных средств. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, - пефлоксацину, цефтриаксону, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения. При любой выраженности ХПН (хронической почечной недостаточности) крайне нежелательно применение нефротоксичных антибиотиков - аминогликозидов и гликопептидов.

Острый пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов нередко обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными, что диктует необходимость применения схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Кроме того, препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации HIV, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, поэтому предпочтение отдаётся антибактериальным средствам, не метаболизирующимся в организме и имеющим почечный путь выведения, - фторхинолонам (особенно офлоксацину и левофлоксацину), аминогликозидам, цефалоспоринам (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).

Острый пиелонефрит, вызванный госпитальными полирезистентными штаммами. В реальной клинической практике встречается нечасто. В большинстве случаев он является следствием ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. При высокой вероятности полирезистентной грамотрицательной инфекции препаратом выбора является цефтазидим в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином. Препараты резерва - карбапенемы, кроме эртапенема.

Острый пиелонефрит у больных с нейтропенией является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально важна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов. Обычно сразу назначается цефтазидим или карбапенем с ванкомицином. Поскольку в условиях нейтропении существует реальная опасность глубоких микозов или даже грибкового сепсиса, есть смысл схему терапии превентивно дополнить флуконазолом.

Симптоматическое лечение

Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного. При показаниях в комплекс лечения включают эфферентные методы.

Оперативное лечение

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению.

Прогноз

Прогноз для жизни при остром пиелонефрите, как правило, благоприятный. Адекватная антибактериальная терапия и своевременные оперативные вмешательства практически всегда позволяют улучшить состояние больного. Однако у пациентов с особенно тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, а также при развитии токсического шока летальность остаётся высокой - около 20%.

Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то прогноз для функции поражённой почки также оценивают как благоприятный. Однако не исключено развитие прогрессирующего нефросклероза, вероятность которого напрямую зависит от тяжести перенёсенных инфекционно-воспалительных заболеваний

Профилактика

Прочее

Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит - тяжёлое, угрожающее жизни заболевание, характеризующееся наличием почечной паренхиматозной и периренальной инфекции, вызываемой газообразующими микроорганизмами.

Эпидемиология

К счастью, заболевание редкое: в литературе описано около 80 случаев, хотя много случаев может быть не описано.

Все документированные случаи эмфизематозного пиелонефрита были у взрослых пациентов. Наличие сахарного диабета у пациентов юношеского возраста не относят к факторам риска. Женщины поражаются чаще, чем мужчины.

Этиология и патогенез

Патогенез изучен плохо. Так как заболевание обычно встречается у больных сахарным диабетом, очевидно, что высокая концентрация глюкозы в тканях служит субстратом для микроорганизмов, таких как кишечная палочка, которые способны вырабатывать двуокись углерода путём ферментации сахара. Хотя ферментация глюкозы может быть фактором, но она не объясняет редкость эмфизематозного пиелонефрита, несмотря на высокую частоту инфекций мочевых путей грамотрицательными микроорганизмами у пациентов с сахарным диабетом, и не объясняет появление этого состояния, хоть и редко, у больных, не имеющих сахарного диабета. В дополнение к сахарному диабету у многих пациентов с эмфизематозным пиелонефритом встречается обструкция мочевыводящих путей, связанная с камнями, или папиллярный некроз, а также выраженная почечная недостаточность.

Очевидно, ослабленный иммунный ответ организма, обусловленный местными факторами (обструкция) или системными заболеваниями (сахарный диабет), позволяет микроорганизмам, способным продуцировать двуокись углерода, использовать некротизированную ткань как субстрат для образования газов in vivo. Таким образом, эмфизематозный пиелонефрит можно считать осложнением тяжёлого пиелонефрита, а не отдельным заболеванием; уровень летальности при нём равен 43%.

Ключевые факторы возникновения эмфизематозного пиелонефрита:

- газоформирующие бактерии;

- высокое содержание глюкозы в тканях;

- сниженная перфузия тканей.

Данное положение подтверждают обнаруженные в большом количестве в поражённых тканях гидроген и двуокись углерода при незначительном содержании нитрогена и оксигена.

Клиническая картина

Пациент с эмфизематозным пиелонефритом - обычно женщина среднего или пожилого возраста с длительной историей возвратной инфекции мочевых путей в анамнезе, повторными урологическим процедурами или хроническим пиелонефритом. Данное заболевание начинается подобно острому пиелонефриту: лихорадка, озноб, тошнота и боли в боку, поясничной области, которые не купируются в течение 3 дней лечения. Пациент может выглядеть как септический больной, возможны сопутствующие заболевания: диабетический кетоацидоз, гипергликемия и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

Диагностика

При пальпации можно определить опухолевидное образование в области почки.

а) Лабораторная диагностика

В бактериологическом анализе мочи помимо кишечной палочки (E. coli), которая встречается наиболее часто, могут присутствовать Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp. Анаэробные бактерии находят редко, а представители рода Clostridium при этом заболевании не описаны. По данным разных авторов, у 30-100% больных выявляют бактериемию. Пневматурия отсутствует, пока инфекция не проникает в лоханку почки.

При бактериологическом исследовании крови выделяют те же микроорганизмы, что и в моче. Описаны несколько случаев колибациллярного менингита, газ может быть найден в венах печени. Смертность очень высокая, несмотря на то, что почка удалена быстро, или абсцесс дренирован. При патоморфологических исследованиях ткань почки некротическая и жидкообразная. Виден папиллярный некроз и внутрипочечные сосудистые тромбы. При микроскопическом исследовании можно увидеть скопления бактерий в некротической ткани.

б) Инструментальные методы

На обзорной рентгенограмме брюшной полости и мочевых путей характерно наличие интрапаренхиматозного газа. Газ в паренхиме почки выглядит как просветление неправильной формы в проекции поражённой почки. Эти находки часто путают с газами в кишечнике! Наиболее характерный признак - скопление газа в виде полумесяца в области верхнего сегмента почки. Так как инфекция прогрессирует, газ распространяется в перинефральное и ретроперитонеальное пространства. Это состояние нельзя путать со случаями пиелонефрита, когда воздух наблюдают в собирательной системе почки, что возникает вторично, часто встречается у больных без сахарного диабета, имеет менее тяжёлое течение и обычно отвечает на антибактериальную терапию.

Экскреторная урография редко бывает информативной, так как поражённая почка обычно не функционирует или плохо функционирует. Экскреторную и ретроградную урографию у дегидратированных пациентов с сахарным диабетом со сниженной функцией почек проводить не рекомендуют. Обструкция мочевыводящих путей встречается примерно в 25% случаев.

При УЗИ возможны сильные фокальные эхо-сигналы, предполагающие наличие интрапаренхиматозного газа. КТ - наиболее точный метод выявления газа; при этом также можно определить обширность поражения почки и выявить обструкцию мочевыводящих путей. О прогнозе можно судить и по результатам КТ. Если при КТ не определяют жидкость, и видны множественные мелкие пузырьки газа, прогноз неблагоприятен. Скопление жидкости в почке или околопочечной клетчатке, крупные пузырьки газа, а также газ в чашечно-лоханочной системе свидетельствует о более благоприятном прогнозе. Для определения функции поражённой и контралатеральной почки применяют сцинтиграфию почек.

Лечение

а) Медикаментозное лечение

Тяжёлое течение заболевания требует принятия неотложных мер. Необходимо начать внутривенную инфузионную, антибактериальную терапию, адекватно лечить сахарный диабет. Следует ликвидировать обструкцию мочевыводящих путей, определить функцию контралатеральной почки, так как в 10% случаев отмечали билатеральное поражение почек.

б) Оперативное лечение

В виду того, что двуокись углерода быстро диффундирует через ткани организма, наличие постоянного интрапаренхиматозного газа в почках говорит о неэффективности лечения. Необходимы оперативное дренирование или нефрэктомия. Однако только в единичных случаях перкутанного дренирования почек с медикаментозной терапией возможно сохранить функцию почки и добиться выздоровления.

Источники (ссылки)

Урология. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / под ред. Н. А. Лопаткина. - 2-е изд., перераб.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428597.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)

1. Stamey, T. A. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980.

Действующие вещества