Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

Рубрика МКБ-10: N11.0

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N10-N16 Тубулоинтерстициальные болезни почек / N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Определение и общие сведения

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной зоне почки.

Эпидемиология

Хронический пиелонефрит - самое частое заболевание почек. Заболеваемость - 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20%.

Классификация

Выделяют:

- первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП);

- вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи.

По локализации процесс может быть одноили двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

- активного воспаления;

- латентного воспаления;

- ремиссии или клинического выздоровления

Клинические проявления

В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб:

- на эпизоды познабливания и субфебрилитета;

- дискомфорт в поясничной области;

- утомляемость;

- общую слабость;

- снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН (хронической почечной недостаточности) или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных изменений не выявляют.

Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом: Диагностика

Анамнез

При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, эффективность антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН в анамнезе.

Важно выяснить наличие у больного:

- очагов хронической инфекции;

- аномалий почек и мочевыводящих путей;

- болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;

- нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

- иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности.

У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения.

Физикальное обследование

При обследовании больного с хроническим пиелонефритом обращают внимание:

- на болезненность при пальпации в области почки;

- положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

- наличие полиурии.

Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

- При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.

- УЗИ позволяет диагностировать:

а) отёк паренхимы при обострении;

б) уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.

Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

- Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 10⁵ КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.

- В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки воспаления:

а) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

б) повышенная СОЭ.

- Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.

- Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на ХПН (хроническую почечную недостаточность).

- Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования экскретируемых белков выполняют в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.

- По данным экскреторной урографии выявляют специфические рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная цель её выполнения - уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.

- Радиоизотопные методы исследования проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

- Ангиография, КТ и МРТ показаны для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита:

а) мочекаменной болезни;

б) опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей.

- Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

- При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона.

Дифференциальный диагноз

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается в рамках системных заболеваний - саркоидозе, подагре, реже других.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов.

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства.

Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом: Лечение

Цель лечения

Заключается в ликвидации или уменьшении активности воспалительного процесса, что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей.

Показания к госпитализации

При обострении вторичного пиелонефрита показана экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения. При обострении первичного необструктивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать в амбулаторных условиях; госпитализируют только больных с осложнениями или при неэффективности проводимой терапии.

Плановая госпитализация показана в неясных случаях для стационарного обследования и при выраженной гипертензии для проведения дополнительных исследований и подбора гипотензивной терапии.

Немедикаментозное лечение

При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Больным с хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5-6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут).

Медикаментозное лечение

В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. По возможности следует избегать назначения:

- высокотоксичных медикаментов;

- дорогостоящих лекарственных средств;

- резервных антибиотиков.

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите следует проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпирический подбор препаратов. Однако данный вид терапии при этом заболевании используют редко в основном при обострении заболевания (см. по острому пиелонефриту).

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, и поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга.

Хирургическое лечение

При хроническом пиелонефрите оперативное лечение направлено в основном на восстановление пассажа мочи. При обострении этого заболевания, перешедшего в гнойную фазу, показаны декапсуляция почки и нефростомия.

Профилактика

Общая профилактика данного заболевания заключается:

- в исключении переохлаждений;

- лечении очаговых инфекционных процессов;

- коррекции нарушений углеводного обмена.

Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи.

Прочее

Прогноз

Прогноз для жизни при хроническом пиелонефрите благоприятен. Адекватная антибактериальная терапия и своевременные оперативные вмешательства позволяют длительное время поддерживать функции почки.

Источники (ссылки)

Урология. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / под ред. Н. А. Лопаткина. - 2-е изд., перераб.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428597.html