Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: N13.0

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N10-N16 Тубулоинтерстициальные болезни почек / N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия


Определение и общие сведения[править]

Гидронефроз

Синонимы: Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, ГНФ, гидронефротическая трансформация.

Правильно формулировать заболевание с учётом этиологического фактора - стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, ГНФ. Возможно употребление термина "гидронефротическая трансформация", однако с 1997 г. в России принято называть заболевание ГНФ, если причина - сужение в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента как врождённого, так и приобретённого характера.

Гидронефроз - стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы, возникающее вследствие препятствия оттоку мочи из почки на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента.

Эпидемиология

Среди урологических заболеваний гидронефроз составляет 2,9%. Ежегодно в России на 100 000 населения госпитализируют 166 больных ГНФ и регистрируют 387 амбулаторных обращений за медицинской помощью.

Гидронефроз преимущественно встречается в возрасте от 18 до 45 лет (при субклиническом течении заболевания возможно позднее выявление ГНФ).

У женщин гидронефроз встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин.

У 25% плодов гидронефроз выявляют при УЗИ (у подавляющего большинства отток мочи восстанавливается самостоятельно).

Гидронефроз при патологоанатомическом исследовании обнаруживают у 3,5-3,8% взрослых и 2% детей.

Классификация

Различают врождённый (первичный) или приобретённый (вторичный), асептический или инфицированный (сочетающийся с пиелонефритом), а также оперированный ГНФ.

• Вторичный (приобретённый) ГНФ возникает как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухолей паренхимы почки, лоханки, мочеточника) или травматического повреждения мочевыводящих путей.

• Оперированный гидронефроз. После реконструктивной операции по поводу ГНФ, завершившейся хорошим функциональным результатом, иногда остаётся расширенная и деформированная полость лоханки и чашечек. Данные функциональных методов исследования ещё длительное время свидетельствуют об умеренном нарушении экскреторной функции почки. Создаётся своеобразное состояние компенсированного ГНФ (при ликвидации препятствия к оттоку мочи чашечно-лоханочная система больше не расширяется, но и к норме не возвращается). Состояние может быть обусловлено наступлением выраженных склеротических изменений в стенке лоханки и чашечек (особенно в сводах). У этой категории больных имеют значение (особенно учитывая возрастающее количество оперированных) правильная интерпретация данных исследований и динамическое наблюдение.

Стадии гидронефроза

По степени ретенции чашечно-лоханочной системы и нарушения структурно-функционального состояния почечной паренхимы различают начальную, раннюю и терминальную стадии ГНФ (Лопаткин Н.А., 1978).

• Начальная (стадия I). Расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительными нарушениями функций почки.

• Ранняя (стадия II). Расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз). Уменьшение толщины паренхимы и значительное нарушение её функции.

• Терминальная (стадии IIIА и IIIБ в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и величины АД). Резкая атрофия паренхимы почки - превращение её в тонкостенный мешок. Стадия IIIБ характеризуется необратимой гибелью почечной паренхимы.

Этиология и патогенез[править]

Причины возникновения гидронефроза разнообразны, однако все они приводят к сужению лоханочно-мочеточникового сегмента, без которого не бывает ГНФ. По этиологии различают врождённый, наследственный и приобретённый ГНФ.

Врождённый гидронефроз в виде сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и расширения чашечно-лоханочной системы возникает у плода и остаётся постнатально.

• Наследственный гидронефроз связан с патологией хромосомного аппарата, чаще всего по типу хромосомной болезни. Заболевание при этом может развиваться в антенатальном периоде, а также в любом возрасте после родов.

• Приобретённый гидронефроз. Причины обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента подразделяют на три группы.

1. Воздействия внешних причин (добавочных артерий и спаечных процессов) на лоханочно-мочеточниковый сегмент.

• Добавочные сосуды (артерия отходит от аорты) и нижнесегментарные (артерия отходит от основного ствола почечной артерии) сосуды. Артерия идёт в одном сосудисто-нервном пучке с веной. Сосуды могут проходить как спереди от лоханочно-мочеточникового сегмента, так и сзади, сдавливая и воздействуя на него пульсовой волной. Вначале возникают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счёт дискинезии верхних мочевыводящих путей. Затем формируется рубцовое поражение лоханочно-мочеточникового сегмента с развитием ГНФ.

• Периуретеральный спаечный процесс. Нарушение проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента может быть обусловлено наличием вокруг него спаечного процесса - педункулита (воспаления парапельвикальной и парауретральной клетчатки), вызывающего повторяющиеся лоханочно-почечные рефлюксы и вспышки пиелонефрита.

2. Препятствия, возникающие вследствие изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента.

• Воспалительный процесс, вовлекающий обычно все оболочки.

• Мышечная гипертрофия или нейромышечная дисплазия.

• Изменения слизистой оболочки (складки, клапаны).

Все эти изменения могут сочетаться, быть врождёнными или приобретёнными. Одно состояние от другого зачастую сложно отличить. В большинстве случаев даже при гистологическом исследовании их невозможно дифференцировать друг от друга.

3. Препятствия, возникающие вследствие аномального расположения лоханочно-мочеточникового сегмента - высокое отхождение мочеточника от лоханки, создающее невыгодные условия для нормального оттока мочи из чашечно-лоханочной системы. Высокое отхождение мочеточника от лоханки может быть как врождённым, так и приобретённым состоянием. Учитывая, что нижняя стенка лоханки наиболее податлива, происходит относительное перемещение лоханочно-мочеточникового сегмента кверху. Формируется "шпора" - сращение между стенкой лоханки и верхней третью мочеточника, что ещё более усугубляет нарушенный отток мочи.

Патогенез

В норме давление в лоханке низкое. Повышение давления, обусловленное препятствием в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, приводит к расширению лоханки, чашечек и постепенной атрофии почечной паренхимы.

Выраженность ГНФ во многом зависит от длительности заболевания и типа строения чашечно-лоханочной системы. При внепочечном расположении лоханка легко растягивается, чашечки и почечная паренхимы повреждаются в последнюю очередь. При внутрипочечном расположении лоханки давление на почечную паренхиму более выражено.

Гидронефроз изначально приводит к изменениям форникального аппарата чашечек. Повышение внутрилоханочного давления вызывает уплощение сосочков и округление чашечек. Паренхима между чашечками страдает меньше.

Изменение почечной паренхимы при ГНФ возникает по двум основным причинам. Во-первых, повышение давления в почечных чашечках передаётся на собирательные трубочки и канальцы. Они расширяются, эпителий постепенно атрофируется, нарушается секреторная функция почки. Во-вторых, атрофия паренхимы обусловлена ишемией в результате нарушения кровотока в дугообразных артериях. Они проходят у основания почечных пирамид, поэтому легко сдавливаются при повышении внутрилоханочного давления.

В случае длительного течения заболевания при внутрипочечной лоханке вероятность наступления терминальных (истинно необратимых) изменений почечной паренхимы особенно высока. Присоединение септического компонента ухудшает прогноз.

Клинические проявления[править]

Характерные симптомы

• Наиболее часто - боль: тупая, ноющая или интенсивная ввиду значительного повышения внутрилоханочного давления.

• Гематурия (как правило, после физической нагрузки).

• Повышение АД, связанное с сегментарным сморщиванием почки, как правило, носит транзиторный характер.

• В поздних стадиях - пальпируемое образование в соответствующем подреберье.

• При двустороннем процессе (или ГНФ при единственной почке) возникают жалобы, характерные для ХПН: сухость кожных покровов, слизистых оболочек, жажда, снижение диуреза (олигурия).

• Появление лихорадки с ознобом свидетельствует о присоединении инфекции и развитии острого гнойного пиелонефрита.

Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения: Диагностика[править]

Анамнез

При сборе анамнеза следует обратить внимание на патогномоничный для ГНФ признак - больные часто спят на животе, за счёт чего изменяется внутрибрюшное давление и улучшается отток мочи из чашечно-лоханочной системы поражённой почки.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови. Патогномоничных изменений для ГНФ не существует. При пиелонефрите выявляют умеренную анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

• Биохимический анализ крови. Патогномоничных изменений для ГНФ нет. При развитии ХПН при двустороннем ГНФ или поражении единственной почки происходит повышение содержания азотистых оснований, калия, наблюдается тенденция к гипоальбуминемии.

• Общий анализ мочи. Повышение количества эритроцитов, ложного белка (образуется в результате распада форменных элементов крови в моче). При присоединении пиелонефрита - лейкоциты, слизь, бактерии.

• Проба по Зимницкому. При одностороннем ГНФ и здоровой контрлатеральной почке анализ без особенностей. При двустороннем ГНФ или поражении единственной почки признаки ХПН - изогипостенурия, полиурия, олигурия.

Инструментальные исследования

Диагностические методы бывают определяющие и уточняющие диагноз.

К определяющим диагноз методам относят ультразвуковые и рентгенологические исследования, результаты которых позволяют достоверно выявить наличие или отсутствие ГНФ.

• УЗИ почек. Исследование проводят полипозиционно (продольная, поперечная и косая проекции), а также в положении больного на боку. При ГНФ находят увеличенную в размерах почку с расширенной чашечно-лоханочной системой. Возможно истончение почечной паренхимы, зависящее от стадии заболевания и степени структурно-функциональных изменений органа. При вторичных камнях фиксируют наличие гиперэхогенных образований с акустическими тенями в полости расширенной чашечно-лоханочной системы. Обязательно проводят дифференциальный диагноз с уретерогидронефрозом путём исключения расширенной верхней трети мочеточника. Проводят оценку структурного состояния контрлатеральной почки.

• Фармакоэхография почек с фуросемидом. Метод применяют для оценки функционального состояния верхних мочевыводящих путей поражённой и контрлатеральной почек (особенно важно, если больному планируют нефрэктомию). При этом диагностическое значение имеет как выраженность, так и продолжительность сохранения дилатации чашечно-лоханочных систем.

• Эходопплерография сосудов почек. Метод используют для определения гемодинамических изменений в поражённой и контрлатеральной почках.

С возрастанием стадии гидронефроза возможны повышение индекса резистентности, снижение степени интраорганного кровотока (вплоть до его отсутствия на поздних или терминальных стадиях заболевания).

• Лучевые методы исследования с внутривенным введением контрастного вещества (обладают приоритетом при диагностике ГНФ). Применяют для определения стадии заболевания, степени и причины сужения лоханочно-мочеточникового сегмента.

• Экскреторная урография (первый и основной этап рентгенологического обследования больного с предполагаемым диагнозом "гидронефроз"). Снимки выполняют в положении на спине, в полубоковой проекции, стоя и на животе. В зависимости от стадии заболевания возможно установление нарушения экскреторной функции почки (вплоть до отсутствия выделения контрастного вещества даже на отсроченных снимках). Иногда на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, возможно появление горизонтальных уровней контрастного вещества, которые ранее ассоциировали с наступлением терминальных изменений в почке. Однако подобную картину следует оценивать критически, так как она не отражает ни выраженности изменений почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, ни их обратимости, а обусловлена опусканием контрастного вещества с высоким молекулярным весом в нижние отделы чашечно-лоханочной системы.

• Ретроградная уретеропиелография. Метод применяют при неинформативности экскреторной урографии или при непереносимости содержащих йод контрастных препаратов. Исследование особенно актуально при значительном снижении экскреторной функции поражённой почки. Сочетание ретроградной уретеропиелографии с телевизионным контролем и видеозаписью повышает функциональную значимость исследования и даёт возможность судить не только об анатомии верхних мочевыводящих путей, но и об их сократительной возможности.

• Почечную ангиографию и чрескожную антероградную пиелографию применяют крайне редко из-за технической сложности выполнения и высокого риска осложнений.

• КТ. Исследование позволяет установить причину ГНФ, степень изменения чашечно-лоханочной системы и почек. Возможно получение информации о состоянии собирательной системы почки, наличии и локализации скоплений жидкости, объёмных образований и конкрементов. Последующая трёхмерная реконструкция изображения позволяет оценить протяжённость суженного лоханочно-мочеточникового сегмента. Виртуальная уретеропиелоскопия позволяет изнутри оценить состояние верхних мочевыводящих путей, характер и степень сужения. Следует иметь в виду, что исследование при всей его наглядности не отражает функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей, а также особенностей уро- и гемодинамики.

• МРТ позволяет судить о состоянии почек и верхних мочевыводящих путей. При ГНФ наиболее информативной следует считать её разновидность - магнитно-резонансную урографию. Исследование позволяет получить изображение структур с неподвижными или медленно движущимися жидкостями - мочевыводящих путей, кист, экстраренальных жидкостных скоплений. МРТ иногда выполняют с внутривенным введением содержащих гадолиний контрастных препаратов. Визуализация мочевыводящих путей осуществляется по мере выведения контрастного вещества почками. Для более тугого заполнения верхних мочевыводящих путей возможно предварительное введение фуросемида.

• Радиоизотопные исследования почек позволяют оценить степень и характер накопления и выведения почками радиофармпрепаратов наиболее распространена динамическая нефросцинтиграфия. Метод позволяет оценить секреторную и экскреторную функции почек. У больных в терминальной стадии процесса накопление изотопа на стороне поражения практически отсутствует.

• Непрямая радиоизотопная реноангиография. Метод применяют для оценки артериального и венозного кровотока.

Дифференциальный диагноз[править]

Проводится с уретерогидронефрозом.

В целях дифференциальной диагностики выполняют лучевые методы визуализации верхних мочевыводящих путей (экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию, КТ).

Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения: Лечение[править]

Цели лечения

Консервативное лечение проводят редко, преимущественно при начальной стадии заболевания (пиелоэктазии без нарушения функции почки). Лечение направлено на профилактику прогрессирования стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и ГНФ. Применяют антиоксиданты, ферменты и препараты, ускоряющие метаболизм соединительной ткани (солкосерил в дозе 4-8 мг внутривенно ежедневно на протяжении 20 сут).

При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании ГНФ единственный метод, дающий реальную надежду на излечение, - хирургический. Реконструктивная операция выполняется при условии, что верхние мочевыводящие пути и почка обладают значительным резервом функциональных возможностей. При выраженных необратимых изменениях почки и верхних мочевыводящих путей выполняется нефрэктомия.

Основная цель реконструктивных операций при гидронефрозе - ликвидация сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и создание достаточного по диаметру функционального уретеропиелоанастомоза. Для этого необходимо формирование анастомоза в пределах тканей, минимально изменённых рубцовым процессом.

Для улучшения функционального состояния и гемодинамики почек и верхних мочевыводящих путей проводят (как часть предоперационной подготовки) лечение воспалительного процесса.

Хирургическое лечение

Выделяют четыре группы реконструктивных и пластических операций при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента.

• Обходные лоханочно-мочеточниковые анастомозы.

• Операции продольного рассечения стенозированного участка с последующим наложением поперечного шва или с интубацией мочеточника.

• Пластика суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента лоскутом, выкроенным из стенки почечной лоханки.

• Резекция изменённого участка лоханки и верхней трети мочеточника с последующим наложением уретеропиелоанастомоза (операция Андерсена-Хайнца).

В последнее десятилетие получили развитие малоинвазивные методы коррекции ГНФ. К эндоурологическим методикам относятся чрескожная, обычная и инвагинационная эндопиелотомия, а также баллонная дилатация суженного участка с последующим установлением эндотомического катетера-стента. Эти методики не показаны группе больных, у которых наблюдают большие размеры лоханки, фиксированные перегибы верхней трети мочеточника, протяжённые сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, добавочные нижнесегментарные сосуды. Считается, что эффективность этих методик ниже реконструктивных операций.

Лапароскопические, ретроперитонеоскопические операции и операции из минидоступов сочетают в себе преимущества как открытых, так и эндоскопических оперативных пособий. С одной стороны, они позволяют удалить изменённый участок верхних мочевыводящих путей в пределах неизменённых тканей с последующим созданием функционального уретеропиелоанастомоза. С другой стороны, характеризуются низкой травматичностью, хорошими косметическими результатами, снижают длительность госпитализации.

Профилактика[править]

Специальной профилактики заболевания не существует. В целях раннего выявления ГНФ проводят УЗИ (при общем диспансерном обследовании). При выявлении гидронефроза наибольшее значение имеет устранение первопричины заболевания - суженного лоханочно-мочеточникового сегмента.

Прочее[править]

Прогноз

Своевременно выполненная реконструктивная операция позволяет предотвратить прогрессирование гидронефроза, восстановить уродинамику верхних мочевыводящих путей и добиться восстановления функции почки.

Даже при поздних стадиях заболевания нельзя сразу отказываться от органосохраняющей операции (особенно в молодом возрасте). Следует убедиться в полной потере функций почки после функциональных повторных тестов (на фоне деблокирования органа). Реконструктивная хирургия даже при практически терминальном ГНФ может привести к разительным функциональным результатам лечения, учитывая высокие регенераторные способности почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей.

Источники (ссылки)[править]

Нефрология [Электронный ресурс] / Под ред. Н.А. Мухина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411742.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]