Хроническая почечная недостаточность неуточненная

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: N18.9

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N17-N19 Почечная недостаточность / N18 Хроническая почечная недостаточность


Определение и общие сведения[править]

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность - неспецифический синдром, развивающийся при необратимом снижении гомеостатических функций почек вследствие их тяжелого прогрессирующего заболевания.

Эпидемиология

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации выявляют как минимум у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения.

Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой. Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста; снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечнососудистых заболеваний его частота возрастает до 26%. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи данной категории больных.

По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низкая. Это связано с развитием методов заместительной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальных отчетах случаи смерти больных с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечнососудистыми причинами, а роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется.

Этиология и патогенез[править]

Хроническая почечная недостаточность - понятие наднозологическое и в то же время не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почках, общности многих факторов риска развития, прогрессирования заболевания при повреждениях органа разной этиологии и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики.

Среди различных этиологических факторов следует специально выделить группу причин, индуцирующих генерализованную патологию сердечно-сосудистой системы, с одной стороны, и развитие ХБП как ее компонента - с другой. Эти воздействия включают гипергликемию, артериальную гипертензию, гиперурикемию, гиперлипидемию, ожирение и ряд других факторов, запускающих механизмы повреждения сосудистой стенки, в том числе и сосудистой системы почек. К группе возникающих таким образом сосудистых нефропатий относят диабетическую нефропатию и поражения почек гипертензивной (гипертензивный нефросклероз, тромботическая микроангиопатия при злокачественной артериальной гипертензии) и/или атеросклеротической природы (нефроангиосклероз, ишемическая болезнь почек, атероэмболическое поражение почек). Важная особенность таких нефропатий - их возникновение на фоне уже существующей патологии сердечно-сосудистой системы либо их одновременное развитие. Дальнейшее сосуществование почечной и кардиоваскулярной патологии неизбежно сопряжено с их взаимовлиянием, ускоряющим прогрессирование сердечно-сосудистого заболевания и ХБП (кардиоренальный континуум). Именно сосудистая природа ХБП привлекает к себе все больше внимания в связи с результатами специальных популяционных исследований, демонстрирующих значительную распространенность латентно протекающих поражений почек (особенно среди пациентов пожилого возраста). Главным образом именно эти заболевания определяют тенденцию к расширению спектра болезней почек и значимую роль ХБП в кардиоваскулярной летальности населения.

Другая важная составляющая этиологии ХБП, которую следует специально подчеркнуть, - ятрогенные воздействия, роль которых в последние годы все более возрастает в связи с внедрением в практику новых лекарственных препаратов и различных рентгеноконтрастных методов исследований.

1. Примерно в половине случаев хроническая почечная недостаточность вызвана врожденными аномалиями: обструкцией мочевых путей, дисплазией почек, медуллярной кистозной болезнью, поликистозом почек.

2. Около трети случаев хронической почечной недостаточности — следствие гломерулопатий.

3. Хронический пиелонефрит, приводящий к хронической почечной недостаточности, чаще всего обусловлен врожденной обструкцией мочевых путей или значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

4. Другие причины хронической почечной недостаточности — гемолитико-уремический синдром, злокачественная артериальная гипертония, интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен, нефрэктомия по поводу злокачественного новообразования.

Клинические проявления[править]

Клиническая картина хронической болезни почек 1 и 2 стадии определяется симптомами конкретного заболевания, вызвавшего хроническую патологию почек. На 3 стадии хронической болезни почек, т.е. при СКФ ниже 60 мл/мин, возникают клинические признаки, определяемые собственно дисфункцией почек: слабость, снижение аппетита, похудание, анемия (примерно у трети больных). Важный симптом этой стадии болезни - артериальная гипертензия. Ее обнаруживают примерно у 80% больных. Часто она протекает бессимптомно, сопровождается головными болями лишь при уровне АД 190-200/100-110 мм рт.ст. В этой же стадии отмечают полидипсию, умеренную полиурию и никтурию, обусловленные нарушением осмотического концентрирования мочи вследствие прогрессирования нефросклероза (тубулоинтерстициального фиброза). В клинической картине 4 и 5 стадий хронической болезни почек преобладают проявления уремического синдрома.

Хроническая почечная недостаточность неуточненная: Диагностика[править]

Диагноз хронической болезни почек следует устанавливать на основании следующих критериев:

• наличие любых клинических маркёров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 мес;

• любые маркёры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при его прижизненном морфологическом исследовании или визуализации;

• снижение СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2 в течение 3 мес и более вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Диагностика хронической болезни почек может базироваться на выявлении любых морфологических и клинических маркёров почечного повреждения в зависимости от клинической ситуации.

В соответствии с определением для диагностики хронической болезни почек необходимо подтверждение наличия маркёров повреждения почек как минимум с 3-месячным интервалом. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ <60 мл/мин в том случае, если СКФ <60 мл/мин выступает в роли единственного маркера хронической болезни почек. Для диагностики хронической болезни почек может оказаться достаточным однократное исследование, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные изменения органа (данные визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования).

Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике следует применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента целесообразно использовать в условиях стационара.

Недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; у больных с хронической болезнью почек каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.

Несмотря на то что золотым стандартом измерения СКФ по-прежнему остаются трудоемкие клиренсовые методики с введением экзогенного гломерулотропного тест-агента, для широкой практической работы вполне могут быть использованы и весьма простые способы расчета клиренса креатинина или СКФ, позволяющие обходиться только измерениями сывороточных показателей без сбора суточной мочи. Все это стало стимулом для создания новых подходов к определению рСКФ, Один из них - метод CKD-EPI. По имеющимся сведениям, оценки СКФ, проведенные с помощью CKD-EPI, лучше соотносятся с данными, полученными референтными способами. Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI-метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время.

Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ неприемлемо: нестандартные размеры тела (пациенты с ампутированными конечностями); выраженные истощение и ожирение (ИМТ <15 и >40 кг/м2); беременность; заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии); параплегия и квадриплегия; вегетарианская диета; быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы); перед назначением нефротоксичных препаратов; при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; больные с почечным трансплантатом.

При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться как минимум стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).

Формулы MDRD, Кокрофта-Голта, CKD-EPI, MCQ неприменимы у детей.

У каждого больного ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики хронической болезни почек, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также для выбора тактики лечения.

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин либо общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи.

Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить при уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок/креатинин).

В настоящее время есть данные, позволяющие утверждать, что скрининг-диагностика хронической болезни почек должна проводиться только на базе одновременной оценки двух основных показателей - СКФ и альбуминурии/протеинурии. Такой подход занимает центральное место в первичной диагностике хронической болезни почек также и потому, что эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и/или темпов прогрессирования на фоне терапии.

При любой форме хронической болезни почек следует стремиться к идентификации конкретной этиологической причины (или причин) развития повреждения почек (нозологии). В исключительных случаях диагноз хронической болезни почек может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики или когда диагноз почечного заболевания не удается установить несмотря на тщательно проведенное обследование.

В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии, вид заместительной почечной терапии (ЗПТ) следует отмечать после описания нозологической формы.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальную диагностику проводят с острыми почечными повреждениями и хроническими заболеваниями почек. Важнейший критерий хронической болезни почек - наличие клинико-лабораторных и/или клинических признаков заболевания почек на протяжении 3 мес и более, а при их отсутствии - подтвержденное в течение этого же срока снижение СКФ менее 60 мл/мин.

Хроническая почечная недостаточность неуточненная: Лечение[править]

Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяются выраженностью снижения функции почек (стадией хронической болезни почек). При этом очень трудно провести грань между подходами к лечению, вторичной и даже первичной профилактикой.

Общие подходы к лечению ХБП:

  • 1 стадия (нормальная функция)

Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек.

Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования.

Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии, контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений

  • 2 стадия (начальное снижение)

Мероприятия по стадии 1 + оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии

  • 3 а, б (умеренное снижение)

Мероприятия по стадии 2 + выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, белково-энергетическая недостаточность)

  • 4 стадия (выраженное снижение)

Мероприятия по стадии 3 + подготовка к заместительной почечной терапии

  • 5 (терминальная почечная недостаточность)

Заместительная почечная терапия (по показаниям) + выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемии, нарушений водно-электролитного, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, белково-энергетической недостаточности)


Пациентам с ХБП или наличием ее ФР при необходимости следует давать рекомендации по терапевтическому изменению стиля жизни. Результаты ряда сообщений свидетельствуют о том, что значения индекса массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 ассоциируются с нарастанием риска развития ТПН при длительном наблюдении у молодых людей, даже при отсутствии у них специфической почечной патологии, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Поэтому пациентам с ХБП и/или наличием ее ФР при избыточной массе тела должны даваться рекомендации по ее снижению.

Курение - дозозависимый фактор риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии. При этом негативное влияние курения на состояние почек наблюдают как у мужчин, так и у женщин. Однако наиболее ярко этот эффект проявляется у курящих гипертоников.

Хорошо известно, что высокий уровень поступления хлорида натрия с пищей четко ассоциируется с развитием и прогрессированием артериальной гипертензии, которая, в свою очередь, служит важной детерминантой повреждения почек и сердца. Однако повреждающее действие высокосолевых диет на целевые органы не исчерпывается их влиянием на системную гемодинамику. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензина II и альдостерона. Кроме того, при значительном содержании хлорида натрия в рационе в эндотелии почек и аорты выявлялось нарастание экспрессии трансформирующего фактора роста β, профибротического цитокина. Современные данные дают основание рекомендовать для пациентов с ХБП или представителей групп риска суточное потребление натрия не более 2,4 г (<6,0 г поваренной соли).

В настоящее время лекарственная нефротоксичность становится одним из важных факторов инициации и прогрессирования хронической болезни почек. Особенно значимыми являются последствия непрерывного нарастания числа рентгеноконтрастных процедур. Даже кратковременное транзиторное ухудшение функции почек после введения рентгеновского контраста ассоциируется с ухудшением почечного и сердечно-сосудистого прогноза и нарастанием уровня общей смертности.

Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП следует считать: систолическое артериальное давление 120-139 мм рт.ст., диастолическое <90 мм рт.ст.; для пациентов с сахарным диабетом или протеинурией >1,0 г/сут, целевой уровень систолического АД 120-129 мм рт.ст., диастолического <80 мм рт.ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт.ст. следует избегать.

Пациентам с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающимся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов первой линии следует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента I (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано

Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 стадии следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Необходимость применения иАПФ или БРА определяется тем, что препараты обоих классов проявляют рено- и кардиопротекторные свойства, не зависящие от их воздействия на системную гемодинамику.

Следует иметь в виду, что достичь целевых уровней артериального давления при использовании монотерапии крайне сложно. Обычно для решения данной задачи приходится применять комбинацию двух и более лекарств с разными механизмами действия. Комбинированое применение иАПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов с теоретической точки зрения представлялось оправданным, поскольку они блокируют РААС на разном уровне. Однако итоги недавно завершенного крупного многоцентрового исследования ONTARGET показали, что комбинация телмисартана и рамиприла действительно обеспечивает лучший контроль альбуминурии. Тем не менее частота нежелательных исходов («первичные почечные конечные точки») - переход на диализ (либо острый, либо хронический), удвоение концентрации сывороточного креатинина и смерть - оказалась достоверно большей при комбинированном применении телмисартана и рамиприла, чем при использовании каждого из препаратов по отдельности. Поэтому комбинированная терапия может назначаться с осторожностью больным с выраженной (нефротической) протеинурией, если монотерапия не дает эффекта.

В качестве основных антипротеинурических лекарств (и одновременно антигипертензивных препаратов, а также средств рено- и кардиопротекции) при ХБП применяют иАПФ и БРА. Назначение представителей этих фармакологических групп обязательно в 3 стадии ХБП независимо от уровня АД. В то же время данные препараты во многих ситуациях должны рассматриваться и на более ранних стадиях хронической болезни почек.

иАПФ или БРА следует назначать больным с ХБП вне зависимости от уровня АД, поскольку они оказывают ренопротективное действие не только гемодинамическим путем. Тем не менее, если уровень АД на фоне их применения не достигает оптимального (в большинстве случаев <130/80 мм рт.ст., см. выше), необходимо присоединение антигипертензивных средств других фармакологических групп. Клиническим предиктором эффективности ренопротективного действия препаратов является частичная (суточная протеинурия <2,5 г/сут) или полная ремиссия протеинурии (суточная протеинурия <0,5 г/сут) через несколько недель или месяцев после начала приема медикаментов.

При наличии избыточной массы тела (ИМТ >27 кг/м2) необходимо добиться ее снижения, что усиливает антипротеинурический эффект лекарственных препаратов. На 3 стадии ХБП назначение ЛС на подавляющих активность РААС следует проводить на фоне малобелковой диеты: 0,6-0,8 г/кг массы тела, что также увеличивает антипротеинурическое действие этих лекарств.

При недостаточном антипротеинурическом эффекте применения любого препарата одной из групп (иАПФ или БРА) их можно дополнять недигиропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (БКК).

Ожидать приемлемого нефропротективного эффекта от иАПФ или БРА можно только при строгом ограничении поваренной соли в рационе (не более 6 г/сут).

В общем случае при выборе тактики антигипертензивной терапии у пациентов с ХБП следует руководствоваться действующими рекомендациями.

У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией.

Профилактика[править]

Цель профилактики хронической болезни почек - устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины.

Подходы к первичной профилактике хронической болезни почек неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска. Основой первичной профилактики хронической болезни почек являются диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска и контроль за их выполнением.

Наличие хронической болезни почек следует считать важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с отсутствием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, но страдающие ХБП стадий 1-2 и альбуминурией А1 относятся к группе среднего риска; пациенты с ХБП стадий 1-2 и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии 3а независимо от уровня альбуминурии/протеинурии относятся к группе высокого риска; пациенты с ХБП стадий 3б-5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии и традиционных факторов риска принадлежат к группе очень высокого риска.

Выраженность нарушения функции почек тесно связана с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. При этом даже умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или появление сравнительно небольшой протеинурии/альбуминурии связано с нарастанием риска развития кардиоваскулярных заболеваний и сопровождается повышением уровня общей смертности. Все это дает основания рассматривать пациентов с хронической болезнью почек как самостоятельную важную группу сердечнососудистого риска и требует тщательной стратификации таких больных. При этом при оценке степени сердечно-сосудистых рисков следует пользоваться общепринятыми градациями.

Вторичная профилактика хронической болезни почек должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

Рено- и кардиопротекция представляет собой двуединую задачу, требующую комплексного подхода, поскольку прогрессирующее снижение функции почек и развитие сердечнососудистых осложнений тесно взаимосвязаны, и каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего прогноза. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной гибели пациентов с хронической болезнью почек, в то же время почечная дисфункция и альбуминурия - важнейшие факторы сердечнососудистого риска.

Общность причин (артериальная гипертензия, нарушения углеводного, жирового, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, экспрессия медиаторов воспаления и факторов фибро-генеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что имеет большое значение для пациентов с хронической болезнью почек. К ним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина), статинами, некоторыми блокаторами кальциевых каналов и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Эффективность новых методов лечения пациентов с ХБП следует оценивать в первую очередь по их влиянию на комбинированный исход, включающий развитие терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

При профилактике ХБП также необходимо рекомендовать мероприятия по оптимизации физической активности и отказ от чрезмерного употребления алкоголя.

Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных рекомендациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП, поскольку снижение функции почек способствует усугублению или появлению de novo целого ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность, гиперурикемия, воспаление) и значительно потенцирует их негативное влияние на прогноз. В то же время, проводя кардиопротективные мероприятия, необходимо учитывать особенности пациентов с ХБП 3-5 стадии: опасность диеты, богатой калием, повышенный риск осложнений ингибиторов АПФ и других препаратов, подавляющих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, низкую эффективность и риск нежелательных явлений тиазидных мочегонных и др.

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Нефрология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н.А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]