Гиперплазия предстательной железы

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: N40

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N40-N51 Болезни мужских половых органов


Определение и общие сведения[править]

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевых путей.

Эпидемиология

Средний возраст появления симптомов заболевания - 60 лет, хотя в США симптомы ДГПЖ выявляют у 40% мужчин 50-59 лет. У 30% мужчин старше 65 лет обнаруживают развёрнутую клиническую картину заболевания. У мужчин, чьи отцы страдали ДГПЖ, заболеваемость выше. У мужчин моложе 30 лет гистологические признаки ДГПЖ не встречаются. С возрастом частота выявления ДГПЖ возрастает, достигая пика к девятому десятилетию жизни (90%). Пальпируемое увеличение простаты обнаруживают в 20% случаев у мужчин 60 лет и в 43% случаев у мужчин 80 лет. Но увеличение простаты не всегда сочетается с клиническими проявлениями. Симптомы нижних мочевых путей к 60 годам в какой-либо степени проявляются у 60% мужчин. При обследовании мужчин европеоидной расы симптомы нижних мочевых путей (от средних до значительных проявлений) были выявлены у 13% пациентов 40-49 лет, а у пациентов старше 70 лет - в 28% случаев. В Канаде симптомы нижних мочевых путей (от сильных до умеренных проявлений) обнаружили у 23% обследованных. В Шотландии и Нидерландах частота проявления симптомов возрастает с 14% в 40 лет до 43% в 60 лет. Распространённость от умеренных до тяжёлых симптомов варьирует от 14% во Франции до 30% в Нидерландах. С каждой последующей декадой жизни удваивается количество мужчин с симптомами нижних мочевых путей. В Германии приблизительно у 30% мужчин от 50 до 80 лет есть проявления этих симптомов.

Классификация

В клинической практике в настоящее время считают, что нормальный объём простаты - до 28 см3, малым называют объём простаты от 30 до 40 см3, средним - от 40 до 80 см3, более 80 см3 - крупным, превышающий 250 см3 - гигантским.

Симптомы нарушенного мочеиспускания классифицируют по степени, исходя из значений суммарного балла Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты (IPSS - International Prostate Symptom Score), представленного в приложении 1:

- незначительные - 0-7 баллов;

- умеренные - 8-19 баллов;

- выраженные - 20-35 баллов.

В России не утратила своего значения усовершенствованная классификация Гюйона, согласно которой выделяют три стадии болезни:

1. I стадия - компенсации (незначительная дизурия при отсутствии остаточной мочи);

2. II стадия - субкомпенсации (симптоматика заболевания прогрессирует, имеется остаточная моча, почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния, часто возникают осложнения болезни);

3. III стадия - декомпенсации: полная декомпенсация функции мочевого пузыря, парадоксальная ишурия, выраженный уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Клинически ДГПЖ проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям:

- необходимостью просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь;

- уменьшением напряжения струи мочи;

- ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания;

- наличием трудно сдерживаемых позывов на мочеиспускание.

Зачастую к перечисленным выше симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все перечисленные симптомы, как правило, объединяют под общим названием симптомы нижних мочевых путей. При отсутствии адекватного лечения, особенно на конечных стадиях заболевания, резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и почечной недостаточности.

В соответствии с современными представлениями о классификации симптомов расстройств мочеиспускания при ДГПЖ их принято подразделять на три категории. Одна из основных причин возникновения этих симптомов - увеличение предстательной железы в размерах. Именно увеличение предстательной железы служит неоспоримым доказательством наличия заболевания и наиболее частым проявлением его прогрессии. У мужчин с объёмом простаты более 50 см3 риск развития умеренных или тяжёлых симптомов нижних мочевых путей повышается в 5 раз, и в 3 раза повышен риск возникновения выраженной инфравезикальной обструкции, соответствующей снижению максимальной скорости потока мочи Qmax<10 мл/с. Эти факты свидетельствуют о тесной связи между симптомами нижних мочевых путей, инфравезикальной обструкцией и объёмом предстательной железы.

Симптомы фазы накопления:

- увеличение частоты мочеиспусканий;

- наличие императивных позывов;

- ноктурия (ночная поллакиурия);

- безотлагательность;

- инконтиненция.


Симптомы фазы опорожнения:

- вялая струя мочи;

- разбрызгивание струи;

- прерывание струи;

- задержка начала мочеиспускания;

- необходимость натуживания в начале мочеиспускания;

- капельное окончание микции.


Постмиктурические симптомы:

- постмиктурическое подкапывание;

- ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Это условное деление симптомов нижних мочевых путей помогает врачу при первичном осмотре выявить превалирующую симптоматику. Симптомы нижних мочевых путей разнообразны и неспецифичны, кроме того, специалисты различного уровня подготовки трактуют их по-разному. Внедрение в широкую практику некоторых элементов искусственного интеллекта, в частности экспертных систем и номограмм, значительно облегчает диагностику.

Гиперплазия предстательной железы: Диагностика[править]

Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромальной и эпителиальной гиперплазии.

Физикальное обследование

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы предназначено для определения её размеров, признаков рака предстательной железы (РПЖ), тонуса сфинктера прямой кишки (например, для исключения неврологических заболеваний).

Лабораторный и инструментальные исследования

Общий анализ мочи необходим для диагностики заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.

Концентрацию креатинина в сыворотке крови определяют для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности. Было обнаружено, что азотемия встречается в 15-30% случаев при ДГПЖ.

К обязательным методам исследования, которые могут быть использованы при установлении показаний к оперативному лечению, относят:

- УЗИ простаты (желательно трансректальным датчиком);

- урофлоуметрию;

- определение объёма остаточной мочи.

Показания к комбинированному уродинамическому исследованию:

- возраст пациента моложе 50 лет;

- объём остаточной мочи 300 мл и более;

- максимальная объёмная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более;

- подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;

- состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного) органов таза.

Дифференциальный диагноз[править]

Всем больным с ДГПЖ для исключения рака предстательной железы (РПЖ) целесообразно исследовать концентрацию простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, несмотря на то, что до 50% больных ДГПЖ имеют повышенный уровень ПСА (более 4 мкг/л), как правило, коррелирующий с её размерами. Для более точной постановки диагноза учитывают другие характеристики ПСА (свободный и связанный ПСА, их соотношение, время удвоения ПСА и др.).

В связи с этим с целью дифференциальной диагностики аденомы простаты и рака предстательной железы (РПЖ) в настоящее время проводятся исследования по выявлению других белков-маркёров этих заболеваний. Существуют таблицы, оценивающие ПСА при использовании таких параметров, как возраст, масса тела, раса и др.

Гиперплазия предстательной железы: Лечение[править]

Немедикаментозное лечение

Показано пациентам с незначительной симптоматикой и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению.

Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в успокоении, обучении, динамическом наблюдении пациента и в рекомендациях по изменению образа жизни.

Больному рекомендуются следующие мероприятия:

- уменьшить потребление жидкости перед сном;

- обязательно мочиться перед сном;

- стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных лекарственных средств в вечернее время.

Приблизительно 85% мужчин остаются под динамическим наблюдением в течение года, в последующие 5 лет число пациентов, нуждающихся только в выжидательном наблюдении, сокращается до 65%. В таких случаях необходимо помнить о возможном наличии недиагностированного рака простаты. В то же время исследования последних лет показали, что у мужчин с симптомами нижних мочевых путей вероятность наличия рака простаты не выше, чем у их сверстников без каких-либо симптомов.

Медикаментозное лечение

Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию его симптомов следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента).

а) Пациентам с симптомами ДГПЖ при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с α-адреноблокаторов.

- Теразозин начинают с дозы 1 мг на 1 ч сна с увеличением дозы до 20 мг/сут

- Альфузозин в дозе 5 мг 2 раза в сутки.

- Доксазозин начинают с дозы 1 мг/сут с увеличением дозы до 8 мг/ сут.

- Тамсулозин в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина среди других α-адреноблокаторов обладают более высоким профилем безопасности и отличаются удобством приёма (не требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).

- Силодозин в дозе 8 мг/сут.

б) Больным с объёмом предстательной железы 40 см3 и более или повышенным значением ПСА (>1,4-1,6 нг/мл) следует дополнительно назначить ингибиторы 5-α-редуктазыА, которые при нормальной переносимости необходимо принимать пожизненно, чтобы избежать операции.

- Финастерид в дозе 5 мг/сут.

- Дутастерид в дозе 0,5 мг/сут.

- Ингибиторы 5-α-редуктазы - единственная группа препаратов, уменьшающая объём предстательной железы на 25-30%, предотвращающая дальнейший её рост и развитие ДГПЖ.

в) Антагонисты мускариновых рецепторов

Применяются для лечения расстройств мочеиспускания, причина которых кроется в нарушении иннервации мочевого пузыря.

В режиме монотерапии при наличии симптомов нижних мочевых путей и ДГПЖ без признаков обструкции использовались только два препарата этой группы - толтеродин и фезотеродин.

г) Органотропные препараты на основе экстракта простаты.

Механизм действия до конца не изучен (имеются отдельные исследования, подтверждающие положительный эффект препарата), известно об отсутствии отрицательного влияния на половую функцию, что позволяет применять препарат пациентам среднего возраста.

д) Препараты из растительного сырья.

Несмотря на отсутствие доказанной эффективности лекарственных препаратов растительного происхождения в крупномасштабных клинических исследованиях, фитотерапия ДГПЖ остаётся популярной как в России, так и за рубежом. Сложный механизм действия фитопрепаратов труден для детального изучения, поскольку последние состоят из различных растительных компонентов. В России распространены препараты на основе экстракта пальмы ползучей (Serenoa repens), для которого в клинических исследованиях подтверждены достоверное уменьшение выраженности симптомов ДГПЖ, замедление дальнейшего роста и увеличения объёма предстательной железы и местное противовоспалительное действие в предстательной железе, а также высокая безопасность и возможность длительного применения. Препараты Serenoa repens могут быть рекомендованы пациентам с начальными и умеренными СНМП в дозировках: по 320 мг - 1 раз в сутки или по 160 мг - 2 раза в сутки.

е) Аналоги вазопрессина.

Десмопрессин - синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах и снизить объём выделяемой мочи.

Комбинированная медикаментозная терапия

а) Комбинированное применение ингибиторов 5-α-редуктазы и α-адреноблокаторов

Это оптимальная медикаментозная терапия для пациентов высокого риска прогрессии заболевания: пациенты со среднетяжёлыми и тяжёлыми симптомами ДГПЖ (IPSS ≥12), старше 50 лет, объёмом простаты ≥40 см3. До начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительный характер такого лечения - более 12 мес.

б) Комбинированное применение α-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств. Немногочисленные работы по комбинированному назначению этих препаратов освещают опыт применения доксазозина, тамсулозина и теразозина с оксибутинином, солифенацином и толтеродином. Такое лечение может быть рекомендовано пациентам со средней и тяжёлой симптоматикой при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами. Больным, у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи

Хирургическое лечение

Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ - устранение обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. Операции по поводу ДГПЖ - одни из наиболее распространённых хирургических вмешательств у пожилых мужчин, в среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания.

Больным с тяжёлой симптоматикой ДГПЖ по шкале IPSS (декомпенсированная стадия) следует незамедлительно рекомендовать оперативное вмешательствоD, дренирование мочевого пузыря с последующим радикальным лечением.

У пациентов с умеренной и выраженной симптоматикой ДГПЖ по шкале IPSS (субкомпенсированная стадия) радикальное оперативное лечение более эффективно, чем просто наблюдение.

Малотравматичные методики (интерстициальная лазерная коагуляция, трансуретральная игольчатая абляция, лазерная трансуретральная инцизия предстательной железы, трансуретральная или трансректальная гипертермия, трансуретральная микроволновая либо радиочастотная термотерапия, трансуретральная радиочастотная термодеструкция, экстракорпоральная пиротерапия, трансуретральная электровапоризация и др.) обладают такой же эффективностью в начальных стадиях заболевания, как трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) и открытые оперативные вмешательства, но имеют значительно меньшую частоту осложнений.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

За последние десятилетия прогноз при ДГПЖ стал значительно более благоприятным. Это связано с внедрением:

- лекарств, воздействующих на этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни;

- малоинвазивных оперативных технологий при этом заболевании (ТУР и др.) в повседневную клиническую практику, что позволяет добиться лучших послеоперационных результатов при минимальном количестве осложнений, угрожающих жизни больных.

Кроме того, появившиеся современные диагностические технологии способствуют выявлению ДГПЖ на ранних стадиях развития болезни, а динамическое диспансерное наблюдение позволяет своевременно начинать лекарственную терапию либо проводить малоинвазивное оперативное вмешательство, не дожидаясь осложнений болезни.

Источники (ссылки)[править]

Урология. Российские клинические рекомендации [Электронный ресурс] / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970431269.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]