Преэклампсия (нефропатия) неуточненная

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: O14.9

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O10-O16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде / O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия)


Определение и общие сведения[править]

Преэклампсия - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 нед), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче), а также часто отеками и проявлениями полиорганной недостаточности.

Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ (артериальной гипертензии) диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

- появления после 20 нед впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

- прогрессирования АГ у тех женщин, у которых до 20 нед беременности, АД контролировалось;

- появления после 20 нед признаков полиорганной недостаточности.

Этиология и патогенез[править]

Все попытки (до сегодняшнего дня) объяснить причины возникновения ПЭ пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения. Согласно наиболее признанной гипотезе, причина ПЭ - нарушение функции формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ. Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности. Эти нарушения ведут, как правило, к раннему развитию (до 34 нед беременности) ПЭ, сопровождающейся ЗРП (задержка развития плода), недоношенностью, высокой частотой материнской заболеваемости и высоким риском материнской смертности. Более позднее начало ПЭ, как правило, связано с «материнским вкладом» - метаболическим синдромом (нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, ожирение), и редко сопровождается ЗРП (задержка развития плода).

Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые - вазоспазм и гипертензивную энцефалопатию. Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого АД, приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

Клинические проявления[править]

Преэклампсия (нефропатия) неуточненная: Диагностика[править]

На сегодняшний день не существует ни одного теста с достаточными чувствительностью и специфичностью, обеспечивающего раннюю диагностику (риска развития) ПЭ. Как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее АД, индекс массы тела, первая беременность или ПЭ в анамнезе) рассматривается комбинация тестов, включающая допплерометрию в маточных артериях, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты. Существует опыт использования следующих комбинаций тестов.

- Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока).

- Индекс резистентности.

- PAPP-A (связанный с беременностью плазменный протеин А) - снижение в I триместре <5-й процентили.

- AFP (альфа-фетопротеин) - не объяснимое другими причинами повышение во II триместре.

- hCG (хорионический гонадотропин) - повышение во II триместре >3 МоМ.

- Ингибин А - повышение в I или II триместрах.

- PIGF (свободный плацентарный фактор роста).

Дифференциальный диагноз[править]

Преэклампсия (нефропатия) неуточненная: Лечение[править]

Антигипертензивная терапия

а) Возможности антигипертензивной терапии при преэклампсии

В связи с тем что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем.

б) Тактика антигипертензивной терапии при преэклампсии

Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода. При развитии ПЭ до 34 нед беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до 2 нед. При выявлении признаков ухудшения состояния беременной или плода показано немедленное родоразрешение.

ПЭ может развиться внезапно, поэтому профилактика сердечно-сосудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, - важная цель лечения, определяющая выбор антигипертензивного препарата.

Тактика лечения преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии

Принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома. У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД.

В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов.

в) Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ≥140/90 мм рт.ст.;

Целевой уровень АД при проведении антигипертензивной терапии с учетом безопасности для беременной и плода:

- САД - 130-150 мм рт.ст.

- ДАД - 80-95 мм рт.ст.

г) Антигипертензивные лекарственные средства

Убедительные доказательства преимуществ какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой гипертензии у беременных отсутствуют. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении. Основные ЛС, используемые в настоящее время для лечения АГ в период беременности:

- метилдопа - α2-адреномиметик (препарат первой линии);

- нифедипин - блокатор кальциевых каналов (препарат первой линии);

- лабеталол - α-, β-адреноблокатор (в РФ не зарегистрирован, в мире парентеральная форма - препарат выбора);

- гидралазин - вазодилататор миотропного действия (в РФ не зарегистрирован, в мире парентеральная форма - препарат выбора);

- β-адреноблокаторы.

При наличии показаний возможно использование гидрохлоротиазида, клонидина, празозина.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция, дилтиазем и фелодипин при беременности противопоказаны

Профилактика[править]

Беременным групп высокого риска развития ПЭ эффективно:

- назначение низких доз Аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед до родов;

- дипиридамол в суточной дозе от 75 до 225 мг.

Метаанализ 59 исследований, включающих 37 560 женщин с высоким риском развития преэклампсии, продемонстрировал, что использование антитромбоцитарных препаратов (низкие дозы аспирина или дипиридамол) по сравнению с плацебо или отсутствием лечения указанными выше препаратами снижает риск развития преэклампсии на 17%, частоты преждевременных родов до 37 нед беременности на 8% и смерти новорожденных на 14%;

- беременным с низким потреблением кальция (<600 мг в день) - назначение его в виде препаратов не менее 1 г в день (A-1a). Следует иметь в виду, что среднее потребление кальция в РФ составляет 500-750 мг/сут. Согласно новым нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки, а для обеспечения его эффективного всасывания - не менее 600 МЕ Витамина D. При этом верхние (безопасные) пороги потребления на фоне гестации - 2500 мг и 4000 МЕ соответственно. В связи с этим эффективно назначение препаратов кальция и Витамина D3, разрешенных для применения у беременных;

- беременным с дефицитом магния. Учитывая положительные эффекты и минимальные побочные действия органических солей магния, из которых у цитрата магния самая широкая доказательная база, препараты в сочетании с магниевыми протекторами (пиридоксином гидрохлорид) показаны у женщин с признаками дефицита магния - магния цитрат 618,43 мг (100 мг Mg++) + пиридоксин 10 мг назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки или по 1 таблетке утром, 1 таблетке днем и 1-2 таблетки на ночь, длительность приема 1 мес и более, до устранения симптомов, связанных с дефицитом магния.

Беременным групп высокого риска развития ПЭ неэффективно:

- использование диуретиков;

- назначение низкомолекулярного гепарина;

- назначение антиоксидантов - витаминов Е и С;

- назначение рыбьего жира;

- назначение чеснока (в таблетках);

- ограничение соли.

В последние годы активно обсуждается вопрос о положительном профилактическом эффекте шоколада. Некоторые авторы считают, что употребление темного шоколада способствует регуляции АД, липидного спектра, чувствительности к инсулину за счет воздействия на три основных биологических механизма - оксидантный стресс, воспаление и эндотелиальную дисфункцию

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - 4 е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432419.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]