Сифилис, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: O98.1

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O95-O99 Другие акушерские состояния, не классифицированные в других рубриках / O98 Инфекционные и паразитарные болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовой период


Определение и общие сведения[править]

Сифилис - антропонозное хроническое инфекционное заболевание, поражающее все органы и ткани организма человека, сохраняющееся без лечения многие годы, передаваемое преимущественно половым, а также вертикальным (от матери к плоду) путем.

Эпидемиология

В настоящее время в России отмечен эпидемический характер распространения сифилиса: в 2002 г. показатель заболевания сифилисом сохранялся на уровне 119 случаев на 100 000 человек (в 1990 г. - 5,4), а в 1997 г. достиг своего пика - 277,3 случая заболевания. Считается, что на 1 выявленный случай заболевания сифилиса приходятся 3 недиагностированных. Этот пик был связан с неконтролируемой миграцией населения, «сексуальной революцией», анонимным лечением.

Вместе с тем изменилась структура больных: в подростковой (15-17 лет) и юношеской (18-20 лет) популяции уровень заболеваемости выше, чем в целом среди российского населения. За последние 10 лет показатели заболеваемости в этих возрастных группах возросли в 140 раз. Девочки болеют в 2-2,5 раза чаще мальчиков.

Более 50% случаев заболеваемости женщин сифилисом регистрируют в возрасте от 18 до 29 лет, т.е. раннем детородном возрасте. С позиции акушерства и перинатологии наибольшее значение имеют все формы нелеченого сифилиса, так как при этом максимален риск рождения детей с врожденным сифилисом.

Этиология и патогенез[править]

Возбудитель - подвижный спиралевидный микроорганизм Treponema pallidum (бледная трепонема) из семейства Spirochaetaceae рода Treponema.

Источник заражения - инфицированный человек при непосредственном контакте со здоровым. Контагиозность зависит от длительности заболевания. Больные с ранними формами сифилиса наиболее опасны (в первые 2 года болезни). При позднем сифилисе (более 2 лет) заражение контактных лиц наступает редко. У некоторых больных отмечают бессимптомное течение сифилиса, что затрудняет его диагностику. Не исключено носительство бледной трепонемы в течение всей жизни у одних лиц и переход в активный сифилитический процесс у других. Существует несколько путей передачи инфекции.

Прямой путь:

•   при половых контактах, поцелуях;

•   при кормлении грудью детей (от инфицированной матери);

•   профессиональное заражение (при осмотрах инфицированных больных, во время оперативных вмешательств у инфицированных, патологоанатомических исследований инфицированных умерших);

•   трансфузионный (при переливании инфицированной крови);

•   внутриутробное заражение плода от инфицированной матери. Непрямой путь обусловлен тем, что бледные трепонемы сохраняют свою вирулентность определенное время во влажных биологических средах. Заражение возможно через предметы, контактирующие с инфицированным материалом - со слизистой оболочкой рта, стоматологическими инструментами, эндоскопическими приборами, клизменными наконечниками, музыкальными инструментами, средствами гигиены (в парикмахерских и т.д.).

Наиболее контагиозны биологические среды:

•   слюна;

•   молоко матери;

•   сперма;

•   слезная жидкость, особенно при наличии сифилитических высыпаний.

Патогенез осложнений гестации

Спирохеты проникают к плоду уже в 8 нед беременности, но клинические проявления у плода возможны только после 16 нед беременности, когда проявляется реакция иммунной системы. При первичном и вторичном сифилисе ввиду наибольшего количества спирохет в крови матери имеется максимальный риск передачи заболевания плоду (в сравнении с латентной фазой). Неблагоприятные исходы беременности: мертворождение, недонашивание. При раннем латентном сифилисе врожденный сифилис встречается в 40%, недонашивание - в 20% случаев. При позднем латентном сифилисе врожденный сифилис встречается в 10%, недонашивание - в 9% случаев.

Клеточный иммунитет является одним из наиболее ранних ответов макроорганизма человека на внедрение бледной трепонемы и в целом играет значительную роль в формировании иммунной защиты и санации от сифилитической инфекции. Ранний сифилис характеризуется частичным угнетением клеточного и постепенно нарастающей активизацией гуморального иммунитета, причем естественная эволюция ранних форм сифилиса идет на фоне снижения отдельных компонентов (C1q, С3, С4) и общей активности (СН50) классического пути активации комплемента при повышении уровня факторов (В, D) и общей активности альтернативного пути его активации; гиперпродукции сывороточных иммуноглобулинов класса G, М, А, причем при первичном сифилисе имеется максимальное повышение IgM, при вторичном и скрытом раннем - IgG.

Участие иммунной системы матери в контроле гестационного процесса бесспорно. С развитием физиологической беременности иммунная система женщины претерпевает значительные изменения, в основе которых лежит формирование гестационной иммуносупрессии. Состояние иммунной системы является одним из важных критериев полноценности функциональных гомеостатических механизмов беременной, обеспечивающих динамическое равновесие в системе «мать- плацента-плод».

Значительное повышение числа естественных киллеров (CD16+) и Т-лимфоцитов с рецепторами к интерлейкину-2 (CD25+) у беременных с сифилисом указывает на неблагоприятное влияние сифилитической инфекции на иммунобиологический симбиоз матери и плода, может способствовать и быть одной из причин выкидыша или преждевременных родов. Здоровая плацента является совершенным фильтром для бледных трепонем.

Передача сифилиса через плаценту может происходить двумя путями:

•   чаще бледные трепонемы заносятся в организм ребенка как эмболы через пупочную вену;

•   реже бледные трепонемы проникают в лимфатическую систему плода через лимфатические щели пуповины. Чтобы возбудитель сифилиса проник в организм плода, необходимо предварительное поражение сифилисом плаценты с последующим нарушением плацентарного барьера. Передача сифилиса потомству происходит главным образом в первые три года после заражения матери; в дальнейшем эта способность постепенно ослабевает, но не угасает совершенно («закон Кассовича»).

Поражение плода сифилисом происходит на 5-м месяце беременности и сопровождается изменениями внутренних органов, а несколько позднее и костной системы. Первичное и преимущественное поражение печени у таких плодов является подтверждением плацентарной теории передачи сифилиса потомству. Специфические поражения внутренних органов плода носят большей частью диффузный воспалительный характер и проявляются мелкоклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани. Распространенные и тяжелые поражения висцеральных органов плода часто делают его нежизнеспособным, что приводит к поздним выкидышам и мертворождениям. Нет органа и системы, которые не могли бы быть поражены сифилисом в грудном возрасте. Наиболее часто наблюдаются поражения кожи, слизистых оболочек и костей.

При лечении сифилиса после 20 нед беременности существует риск преждевременного родоразрешения и дистресса плода.

Клинические проявления[править]

Без лечения сифилису свойственно длительное течение с периодическими ремиссиями и обострениями, которые сопровождаются образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях.

По течению и характеру клинических симптомов в развитии сифилиса выделяют 4 периода.

•   Инкубационный период - длится 3-4 нед от момента заражения до первых клинических симптомов.

•   Первичный период - возникновение первичной сифиломы (твердого шанкра), длительность его 6-7 нед.

•   Период вторичных высыпаний: через 6-7 нед после заражения без лечения наступает вторичная, или бактериемическая, стадия с поражением кожи и слизистых оболочек (вид сыпи). Наступает вторичный период сифилиса, для которого характерны следующие неспецифические проявления:

•   повышение температуры тела;

•   недомогание;

•   боли в костях и суставах;

•   полиаденит.

Вторичный период сифилиса подразделяют на следующие этапы:

•   вторичный свежий сифилис: на коже и слизистых оболочках появляются обильные и яркие высыпания при наличии угасающего твердого шанкра и выраженного полиаденита;

•   вторичный скрытый сифилис: отсутствие высыпаний на коже и слизистых оболочках;

•   вторичный рецидивирующий сифилис - период последующих повторных высыпаний.

Вторичный период может продолжаться 3-4 года.

Третичный период: через 3-5 лет с момента заражения приблизительно у 33% нелеченых пациентов болезнь переходит в третичный сифилис с вовлечением множества органов.

Выделяют общие признаки третичного сифилиса:

•   плотный инфильтрат;

•   отсутствие лимфаденопатии;

•   наличие бугорков, гумм и диффузной инфильтрации. Врожденный сифилис развивается после инфицирования плода в период беременности, результат перехода возбудителя через плаценту к плоду.

Наиболее опасен для будущего ребенка вторичный сифилис беременной, который приводит к большинству выкидышей и случаев мертворождения.

Сифилис, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период: Диагностика[править]

Анамнез

Распространение венерических болезней среди населения связано не только с особенностями их возбудителей (например, вспышки сифилиса повторяются каждые 10-12 лет), но и с социальными условиями, а также с особенностями поведения и сексуальной ориентированностью отдельных лиц (проститутки, гомосексуалисты и другие категории с повышенным промискуитетом).   Диагноз врожденного сифилиса устанавливают при наличии клинических признаков заболевания, данных анамнеза, других признаков сифилиса, положительных серологических реакций, наличии у матери признаков заболевания.

Физикальное обследование

•   Термометрия.

•   Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования

В перечень обязательных анализов при беременности входит реакция Вассермана: трижды за время беременности. Если у беременных, обращающихся в женскую консультацию в первые 2 мес беременности, сифилис диагностируют еще при первом посещении, возможно излечить беременную женщину и сохранить здоровье ребенка.

Основное значение имеет комплекс серологических реакций, включающей реакцию связывания комплемента (типа реакции Вассермана) с кардиолипиновым трепонемным антигенами и реакция на стекле (экспресс-метод). Положительные результаты выражаются крестами (от + до ++++). В случае резкоположительной реакции дополнительно проводят исследование с различными разведениями сыворотки (от 1:10 до 1:320). Наиболее диагностичны резкоположительные результаты реакции связывания комплемента с высокими разведениями сыворотки. Комплекс серологических реакций становится положительным с середины первичного периода практически у всех больных сифилисом, сохраняется положительным во вторичном периоде, однако в третичном периоде он может стать отрицательным у 1/3-1/2 больных. Наиболее специфична реакция иммобилизации бледных трепонем. Она имеет особую диагностическую ценность при распознавании ложноположительных результатов серореакций на сифилис. Позитивируется позже комплекс серологических реакций и оценивается как положительная при иммобилизации 50-100% бледных трепонем, как слабоположительная - при 30-50%, как сомнительная - при 20-30% и как отрицательная - при иммобилизации менее 20% бледных трепонем. Наиболее чувствительна реакция иммунофлюоресценции, которая становится положительной у большинства больных сифилисом еще в первичном серонегативном периоде. Ее результаты оцениваются в плюсах (от + до + +++). Реакция иммунофлюоресценции положительна во всех периодах сифилиса практически у всех больных.

Необходимо помнить о возможности биологически ложноположительных серореакций на сифилис при ряде заболеваний и состояний, сопровождающихся дисглобулинемиями (малярия, туберкулез, лепра, гепатиты, системная красная волчанка, метастазирующие опухоли, лейкозы, а также во время беременности). В этих случаях серореакции, как правило, не бывают резкоположительными.

Дифференциальный диагноз[править]

Сифилис, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период: Лечение[править]

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактическое лечение проводится беременным, болевшим сифилисом, но не снятым с учета, с целью предотвращения врожденного сифилиса у ребенка, а также детям, родившимся от матерей, не получавшихся профилактического лечения во время беременности.

Лечение осложнений гестации по триместрам

Цели лечения:

•   элиминация возбудителя.

В настоящее время не существует научно обоснованных критериев для прерывания беременности при выявлении сифилиса у беременной. Однако, учитывая, что даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования, сифилис отнесен к медицинским показаниям для прерывания беременности в сроке до 28 нед.

Врач объективно информирует женщину о степени риска неблагоприятного исхода беременности, а также об эффективности планируемых мер по профилактике врожденного сифилиса, в первую очередь специфического лечения. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина.

Специфическое лечение в комбинации с терапией, направленной на снижение сократительной способности матки, улучшение кровообращения в системе «мать-плацента-плод», повышение адаптационных механизмов беременной позволяют повысить вероятность положительного исхода беременности, наблюдать более благоприятную динамику показателей иммунной системы по сравнению с беременными, больными сифилисом, получавшими только монотерапию антибиотиком.

В лечении выделяют специфическую и превентивную терапию.

Все больные, получившие как профилактическое, так и специфическое лечение, подлежат клинико-серологическому контролю.

Клинико-серологические исследования проводят ежеквартально в первые 2 года и 1 раз в 6 мес на третьем году наблюдения. Снятие с учета по критериям излеченности больных сифилисом осуществляет врач-венеролог.

Схемы лечения определяются сроком беременности и стадией процесса.

Профилактическое лечение

Профилактическое лечение показано:

•   женщинам, получавшим специфическое лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация серологических реакций;

•   всем женщинам, начавшим специфическое лечение во время беременности независимо от ее срока. Антибактериальная терапия Профилактическое лечение проводят с 20-й недели, а при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно за ним:

•   бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1-2 введения, 10 сут. Всем беременным с диагностированным сифилисом показана терапия, направленная на профилактику и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития плода и др.).

Иммунотерапия

При необходимости проводится коррекция нарушений иммунного и интерферонового статуса. ЛС выбора: иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, повторный курс проводят при необходимости при сроке беременности 37-38 нед.


Первичный сифилис

До 18-й недели беременности (т.е. до формирования плацентарного кровообращения) возможно назначение как пролонгированных пенициллинов, так и пеницилиннов со средней продолжительностью действия. ЛС выбора:

•   бензатина бензилпенициллин в/м по 2 400 000 ЕД 1 р/нед, 2 инъекции или бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина/ бензилпенициллин в/м по 1 800 000 ЕД 2 р/нед, 5 инъекций или бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина в/м по 1500 000 2 р/нед, 5 инъекций или бензилпенициллин (натриевая соль) в/м по 1 000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м по 1 200 000 ЕД/сут в 1-2 введения, 10 сут.

Альтернативные ЛС:

•   азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5 сут, или ампициллин в/м по 1 г 4 р/сут, 14 сут, или цефтриаксон в/м 0,5 г через сутки, 5 инъекций, или эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 15 сут.

Эритромицин дает наименьший терапевтический эффект; его применяют только при полной непереносимости других ЛС.

После 18-й недели беременности специфическое лечение проводят ЛС средней продолжительности действия, которые обеспечивают более высокую концентрацию пенициллина в крови матери и соответственно более высокий уровень пенициллина в тканях и органах плода:

•   бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1 000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1 200 000 ЕД/сут в 1-2 введения, 10 сут.

Вторичный и ранний скрытый сифилис

До 18-й недели беременности (т.е. до формирования плацентарного кровообращения) возможно назначение как пролонгированных пенициллинов, так и пеницилиннов со средней продолжительностью действия. ЛС выбора:

•   бензатина бензилпенициллин в/м по 2 400 000 ЕД 1 р/нед, 3 инъекции, или бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина/ бензилпенициллин в/м 1 800 000 ЕД 2 р/нед, 10 инъекций, или бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина в/м 1 500 000 ЕД 2 р/нед, 10 инъекций, или бензилпенициллин (натриевая соль) в/м по 1 000 000 ЕД 4 р/сут, 20 сут, или бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м по 1 200 000 ЕД/сут в 1-2 введения, 20 сут.

Альтернативные ЛС:

•   ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 28 сут, или цефтриаксон в/м 0,5 г 1 р/сут, 10 сут, или эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 30 сут.

После 18-й недели беременности специфическое лечение проводят ЛС средней продолжительности действия, которые обеспечивают более высокую концентрацию пенициллина в крови матери и соответственно более высокий уровень пенициллина в тканях и органах плода:

•   бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1 000 000 ЕД 4 р/сут, 20 сут или бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м по 1 200 000 ЕД/сут в 1-2 введения, 20 сут.

В случае непереносимости беременными пенициллина возможно назначение цефтриаксона, эффективного против T. pallidum и проникающего через плаценту:

•   цефтриаксон в/м по 0,5 г 1 р/сут, 10 сут.

Критерии эффективности лечения сифилиса:

•   регресс клинических проявлений;

•   отрицательные результаты комплекса серологических реакций. Частота обследования - 1 раз в 6 мес (при первичном сифилисе 1 раз в 3 мес).

Сероконтроль проводится до получения стойко отрицательных результатов комплекса серологических реакций, сохраняющихся в течение 6 мес.

Новорожденные, родившиеся у матерей, которые получали полноценное лечение по поводу сифилиса, в 3-месячном возрасте подлежат серологическому обследованию для выявления сифилиса и консультированию у дерматовенеролога, педиатра, невропатолога, окулиста.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При развитии преждевременной родовой деятельности проводят профилактику дистресса плода. Выбор способа родоразрешения зависит от акушерской ситуации, предпочтение должно отдаваться родоразрешению через естественные родовые пути.

После рождения - тщательное наблюдение неонатологом.

Выбор срока и метода родоразрешения

При своевременной диагностике и лечении роды проходят в срок. КС делается только по акушерским показаниям. У любого новорожденного с подозрением на врожденный сифилис перед лечением необходимо провести исследование спинномозговой жидкости. При нормальных результатах исследования следует однократно ввести внутримышечно бензатин бензилпенициллин в дозе 50 тыс. ед./кг массы тела новорожденного. Если результаты патологические или исследование не проводилось, новорожденному следует назначить водный раствор кристаллического пенициллина в дозе 50 тыс. ед./кг массы ежедневно в течение 10 дней.

Профилактика[править]

Учитывая социальную значимость сифилиса, следует проводить как личную, так и общественную профилактику.

•   Личная профилактика сифилиса у мужчин и женщин проводится как в пунктах профилактики, так и самостоятельно лицом, подвергнувшимся опасности заражения в результате случайной половой связи. Используют индивидуальные профилактические средства, такие как хлоргексидин, цидипол, мирамистин. Профилактику в значительной степени обеспечивают барьерные методы контрацепции - презервативы.

•   Общественная профилактика сифилиса предусматривает учет, привлечение к лечению и контрольное снятие с учета, а также мероприятия по повышению квалификации медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений не дерматовенерологического профиля по вопросам клинической картины, диагностики и профилактики инфекций, передающихся половым путем.

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях [Электронный ресурс] / С. В. Апресян; под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432389.html  

Действующие вещества[править]