Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: P36.9

МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P35-P39 Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода / P36 Бактериальный сепсис новорожденного


Определение и общие сведения[править]

Сепсис новорожденных - генерализованная гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа.

Эпидемиология

В отечественной литературе нет достоверных сведений о частоте возникновения сепсиса новорожденных, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза. По данным зарубежных авторов, сепсис новорожденных встречается в 1-2 случаях на 1000 родившихся детей. Показатели летальности от сепсиса составляют 30-50%.

Классификация

Выделяют ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые 3 сут жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных - манифестирующий клинически позднее 4-го дня жизни.

Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно антенатальное, инфицирование восходящим или гематогенным путем. Реже инфицирование происходит при родах или в раннем постнатальном периоде. Первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции чаще всего бывает микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относят недоношенность, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительный безводный промежуток (более 18 ч), повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах, хориоамнионит.

При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит постнатально. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Источником инфекции может быть микрофлора как матери, так и окружающей среды. Факторы риска развития позднего неонатального сепсиса: недоношенность, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при проведении реанимационных мероприятий (интубация трахеи, катетеризация вен и т.д.), неблагоприятная эпидемиологическая обстановка.

Заболевание может характеризоваться как гиперергическим, фульминантным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

Сепсис также классифицируют по этиологии, которую определяют по результатам микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойновоспалительных очагов.

Поздний сепсис также классифицируют по входным воротам. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, урогенный, катетеризационный, легочный, абдоминальный и другие, реже встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных. Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определенной программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе. Среди них особого внимания заслуживает септический шок (инфекционно-токсический шок). Под септическим шоком понимают развитие прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией, не устраняемой инфузионной терапией.

Этиология и патогенез[править]

Микроорганизмами, с которыми чаще всего связан ранним сепсис новорожденных, являются Staphylococcus aureus и КОС, Streptococcus группы B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes и Haemophilus influenzae. Однако в настоящее время E. coli и L. monocytogenes составляют по 0,5-1%, а H. influenzae и того меньше. Таким образом, ранний сепсис обусловлен на сегодняшний день преимущественно грамположительной кокковой микрофлорой.

При позднем сепсисе новорожденных заболевание чаще вызывается E. coli, St. aureus, КОС, K. pneumoniae, Pseudomonas spp. и Enterobacter spp. Как правило, КОС, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на ИВЛ и ПП, у хирургических больных. На этиологическую структуру постнатально развившейся болезни оказывает существенное влияние локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и в меньшей степени - кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса - стафилококки и р-гемолитические стрептококки группы А. Можно наблюдать определенную избирательность спектра возбудителей и нозокомиального сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции: при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллинрезистентные стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков либо грамотрицательной микрофлоры с грибами рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители, как энтеробактер, анаэробы.

Клинические проявления[править]

Для клинической картины сепсиса характерна тяжесть общего состояния новорожденного. Она проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорожденных чаще наблюдают лихорадку; у недоношенных, детей с низкой массой тела и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия), нарушением функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство). Для позднего сепсиса характерны грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожного покрова, нередко c геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, можно наблюдать акроцианоз. В раннем неонатальном периоде бывает быстро нарастающая желтуха. Нередко отмечают развитие общего отечного синдрома. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены.

Типичны развитие дыхательной недостаточности, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием СН. Характерны увеличение размеров селезенки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция ЖКТ, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела.

Все эти синдромы и симптомы отражают различную степень выраженности полиорганной недостаточности у новорожденного.

Острое течение сепсиса наблюдают в 75-85% случаев. При благоприятном течении процесса длительность заболевания составляет в среднем 8-10 нед. Период острых проявлений длится до 14 дней. Затем наступает репарационный период, для которого характерны угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Наряду с этим в клинической картине сохраняются увеличение размеров печени и/или селезенки, бледность кожного покрова, лабильность функций центральной и вегетативной нервной систем, дисбактериоз практически всех локусов тела, контактирующих с внешней средой, отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящая к формированию постнатальной гипотрофии. В этот период легко присоединяется перекрестная инфекция (бактериальная, грибковая или вирусная). Нередки такие источники суперинфекции, как аутофлора ребенка и больничная микрофлора.

Гематологическая картина в острый период сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом (реже нормальными показателями или лейкопенией), нейтрофильным сдвигом формулы влево до юных форм. Можно наблюдать тромбоцитопению (или тенденцию к ней), эозинофилопению, лимфопению, тенденцию к моноцитозу, анемию. В репарационный период могут быть умеренный моноцитоз и анемия. Нейтрофилез в 1/3 случаев сменяется нейтропенией, в 2/3 случаев - нормальными показателями. Характерна тенденция к эозинофилии. В периферической крови появляются базофилы и плазматические клетки.

Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный: Диагностика[править]

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов.

1. Первый этап - выявление очагов инфекции. Необходимо учитывать такую особенность раннего сепсиса новорожденных, как возможное отсутствие первичного септического очага, находящегося в организме матери или в плаценте, и наличие пневмонии. На основании данных анамнеза, физикального обследования, соответствующей лабораторной и инструментальной диагностики, динамики патологических симптомов следует исключить или подтвердить развитие у ребенка менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов и флегмоны мягких тканей и т.д.

2. Второй этап диагностики - оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной этиопатогенетической и посиндромной терапии.

3. Третий этап диагностики - оценка системной воспалительной реакции организма новорожденного. К критериям системной воспалительной реакции у новорожденных относят:

• аксиллярную температуру >37,5 °С или <36,2 °С при соблюдении адекватного температурного режима;

• изменения в общем анализе крови;

• повышение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л;

• повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл у детей старше 3 дней;

• повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл. В первые 3 сут жизни наличие хотя бы трех из перечисленных выше признаков может служить веским основанием для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий.

При позднем сепсисе диагноз «сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага, нарушении функций двух систем организма или более и хотя бы трех из перечисленных признаков системного воспалительного ответа. Это также показание для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.

Однако, понимая, что сепсис до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в течение 5-7 дней либо подтвердить, либо отвергнуть его. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и тем более отсутствие связи клинических проявлений системного воспалительного ответа с инфекцией свидетельствуют против диагноза «сепсис» и требуют дальнейшего диагностического поиска.

Диагноз «сепсис» сразу можно установить при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем.

Следует провести микробиологическое исследование, т.е. посев крови, СМЖ (по клиническим показаниям), аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов.

Необходимо строго соблюдать правила забора крови для посева на стерильность. Недопустимо проводить забор крови для посева из длительно функционирующего катетера. Оптимальный объем крови для посева - 1 мл или более.

Бактериемия - не абсолютный диагностический признак сепсиса. Ложноотрицательные результаты посева крови можно получить при заборе материала после начала антибактериальной терапии. Кроме того, ложноотрицательные результаты посева крови могут быть обусловлены малым объемом крови при небольшой степени бактериемии и несовершенством лабораторной диагностики на современном этапе, так как целый ряд возбудителей требует особых, специфических питательных сред и не может быть определен при стандартном исследовании. Ложноположительные результаты посева крови тоже возможны, поскольку бактериемию можно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы.

Этиологическая диагностика сепсиса включает также микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических пиемических очагов.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальную диагностику сепсиса необходимо проводить при тяжелых гнойно-воспалительных локализованных заболеваниях. В отличие от сепсиса для них присуща следующая зависимость:

• наличие гнойного очага - наличие признаков системного воспалительного ответа;

• санация гнойного очага - купирование системного воспалительного ответа.

Сепсис следует также дифференцировать от врожденных генерализованных форм вирусных инфекций. Дифференциальная диагностика основана на проведении молекулярно-биологического или вирусологического исследования крови, СМЖ, мочи, аспирата из трахеи или слюны методом ПЦР или культуральным методом, серологических исследований уровней содержания специфических противовирусных IgM и IgG в сыворотке крови, а также их авидности.

Сепсис необходимо дифференцировать от генерализованных микозов, в первую очередь кандидоза и значительно реже - аспергиллеза. Дифференциальная диагностика основана на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследований крови, СМЖ, отделяемого пиемических очагов.

Наконец, у новорожденных сепсис необходимо дифференцировать от наследственной патологии обмена веществ. Так, при наследственных дефектах обмена аминокислот характерны быстрое ухудшение состояния новорожденного после рождения, прогрессирующая одышка, легочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак - стойкий и выраженный метаболический ацидоз, в ряде случаев - появление стойкого запаха. В связи с тяжестью состояния у ребенка можно обнаружить бактериемию, отражающую выраженный дисбиоз и снижение резистентности организма. Основное в дифференциальной диагностике - биохимические исследования крови, мочи, генетическая диагностика. Галактоземия также может протекать под маской пупочного или позднего неонатального сепсиса. Манифестация данного заболевания характеризуется ухудшением состояния новорожденного, нарастанием срыгиваний и рвоты, повышением температуры тела, развитием гемолитической желтухи и гемолитической анемии, нарастанием патологической неврологической симптоматики, нарушениями функций печени с повышением уровней трансаминаз, развитием холестаза, гипогликемии, метаболического ацидоза. В отличие от сепсиса воспалительные изменения в общем анализе крови при неосложненных формах галактоземии выражены нерезко, результаты микробиологического и молекулярно-биологического исследований отрицательны. Диагноз «галактоземия» можно подтвердить при обнаружении высоких уровней галактозы (более 0,2 г/л) в сыворотке крови (тест Гатри), а также изменениями уровней галактокиназы и других ферментов, участвующих в метаболизме галактозы, генетическими исследованиями.

Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный: Лечение[править]

Ребенка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорожденных, в зависимости от тяжести состояния.

Важную роль в профилактике сепсиса играют проведение гигиенических мероприятий и правильное вскармливание новорожденных. Предпочтение отдают вскармливанию нативным материнским молоком (кормление грудью, молоком из бутылочки, введение его через зонд, в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси.

В период острых проявлений сепсиса целесообразно пребывание больного ребенка в кувезе при температуре не ниже 30 °С и влажности не ниже 60%.

Коррекцию жизненно важных функций проводят под контролем, включающим следующие параметры:

• оценка КОС (кислотно-основное состояние(, pO2, насыщения гемоглобина кислородом;

• уровень Hb (гемоглобин), Ht (гематокрит(;

• уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Ca, Mg, по показаниям - билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и других показателей;

• оценка АД, ЭКГ.

В терапию сепсиса необходимо включать медицинские мероприятия, одновременно проводимые в двух направлениях.

• Этиотропная терапия - воздействие на инфекционный агент (возбудителя заболевания), которое включает наряду с системной антибиотикотерапией местную терапию, направленную на санацию первичного или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей организма ребенка, соприкасающихся с окружающей средой.

• Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, включая нарушения иммунной системы и органные.

• восстановление функций основных органов и систем организма.

Этиологическая терапия

Антибактериальная терапия - кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса.

Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие.

• Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) проводят в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в терапевтическом, хирургическом отделении или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть.

• Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности антибактериальное лечение корригируют путем смены препарата и перехода на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия.

• При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в СМЖ, веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.).

• При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений.

• Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения.

Выбор антибиотиков в зависимости от вида сепсиса

При раннем сепсисе новорожденных препаратами выбора считают цефалоспорины 2-3-го поколения в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или амикацином).

При позднем внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация цефалоспоринов 2-го поколения (цефуроксим) с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). При подозрении на заболевание, вызванное метициллинрезистентными штаммами стафилококков или энтерококками, назначают ванкомицин либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами.

При кожном сепсисе антибиотики выбора - пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами.

ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще обусловлен P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. В связи с этим антибиотиками выбора считают защищенные пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го либо 4-го поколения, обладающие активностью в отношении P. aeruginosa (цефтазидим, цефепим) в сочетании с аминогликозидами.

Альтернативные антибиотики - карбапенемы (имипенем/циластатин) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококков целесообразно применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида.

При кишечном сепсисе антибиотики выбора - цефалоспорины 3-го или 4-го поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии либо в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, амикацин).

Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе - имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе - тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолид в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Катетер-ассоциированный сепсис - одна из форм нозокомиального сепсиса. Основным возбудителем его считают S. aureus, причем нередко высевают метициллинрезистентные штаммы микроорганизма, поэтому антибиотики выбора в данном случае - ванкомицин и линезолид.

Эффективной считают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 ч достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения.

Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 ч отмечают нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это показание к переходу на альтернативную антибактериальную терапию и усилению дезинтоксикационной инфузионной терапии.

При успешной антибактериальной терапии ее длительность составляет в среднем 4 нед, за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не может превышать 10 дней, курс одного и того же антибиотика при его явной эффективности может достигать 3 нед.

Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, стойкую прибавку массы тела, нормализацию формулы периферической крови и числа тромбоцитов, отрицательные результаты микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи. Учитывая необходимость длительной и интенсивной антибактериальной терапии и большое значение дисбактериоза в патогенезе инфекционного процесса при сепсисе новорожденных, антибактериальную терапию целесообразно сочетать с одновременным назначением пробиотиков внутрь (бифидумбактерина, лактобактерина, линекса, примадофилюса) и антимикотика флуконазола (дифлюкан, медофлюкон, форкан) в дозе 6-8 мг/кг в сутки в 1 введение внутривенно капельно или внутрь.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:

• иммунокорригирующая терапия;

• инфузионная терапия, восстановление водно-электролитного баланса, коррекция КОС крови;

• противошоковая терапия;

Проведение иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения позволяет ускорить нормализацию витальных функций организма, восстановить гомеостаз, помогает купировать системную воспалительную реакцию и полиорганную недостаточность. Особо эффективны при сепсисе новорожденных препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, обогащенные IgM. Внутривенное введение иммуноглобулинов (предпочтительно обогащенных IgM) позволяет несколько снизить концентрацию и синтез провоспалительных цитокинов в крови, облегчает фагоцитоз и улучшает элиминацию возбудителя.

Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит ОЦК, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики циркулирующей крови. В ряде случаев (при невозможности вскармливания) инфузионная терапия становится составляющей ПП (парентеральное питание) новорожденного.

Восстановительная терапия сепсиса новорожденных

В восстановительный период необходимы строгое соблюдение гигиенического режима, коррекция биоценоза кишечника, проведение антимикотической терапии (при необходимости), обеспечение грудного вскармливания. В этот же период времени целесообразно проведение нейротрофической и метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, повышение анаболической направленности обмена веществ. С этой целью показано назначение комплексов витаминов и микроэлементов, незаменимых аминокислот, ферментов, карнитина.

При выраженных нарушениях иммунного гомеостаза, подтвержденных лабораторными исследованиями, показано проведение иммунотерапии.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Прогноз при сепсисе новорожденных серьезный, летальность при различных видах сепсиса колеблется от 25 до 55%.

Источники (ссылки)[править]

Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Н. Володина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424438.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]