Плеврит

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: R09.1

МКБ-10 / R00-R99 КЛАСС XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках / R00-R09 Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания / R09 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания


Определение и общие сведения[править]

Плеврит

Плеврит - воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Как правило, плеврит не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафрагмального пространства или представляет собой одно из проявлений некоторых системных заболеваний.

Классификация

Общепринятой классификации плевритов не существует.

а) По этиологии выделяют инфекционные плевриты и неинфекционные (асептические) плевриты.

б) По характеру экссудата плевриты делятся на фибринозные (сухие), серозно-фибринозные, серозные, гнойные (эмпиема плевры), гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные.

в) По течению выделяют острый плеврит, подострый плеврит, хронический плеврит.

г) По распространенности плеврит может быть диффузным и осумкованным.

д) С клинической точки зрения, в зависимости от вида плеврального выпота, целесообразно выделять сухой, экссудативный и гнойный плеврит.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Клинические проявления плеврита определяются:

- формой плеврита (сухой, экссудативный, гнойный);

- локализацией и распространенностью процесса;

- симптомами основного заболевания.

Клинические проявления фибринозного плеврита:

- боль в грудной клетке при дыхании;

- повышение температуры тела;

- слабость;

- одышка.

Боль в грудной клетке является характерным симптом фибринозного плеврита, она усиливается при глубоком вдохе и наклоне туловища в здоровую сторону. На высоте боли может появляться сухой кашель. Наиболее распространенная форма фибринозного плеврита - костальный плеврит. Клиническая картина диафрагмального плеврита (при локализации процесса в диафрагмальной плевре) включает:

- боль в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще справа, иррадиирующую по ходу диафрагмального нерва (в область шеи и по нижним межреберным нервам - на переднюю брюшную стенку);

- напряжение мышц передней брюшной стенки (возможно);

- болезненная икота и боль при глотании (часто).

Для медиастинального плеврита характерна боль за грудиной, усиливающаяся при дыхании.

Плевральный выпот нередко может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.

Клинические проявления экссудативного плеврита:

- одышка (при значительном количестве экссудата), ощущение тяжести в грудной клетке;

- сухой кашель (часто);

- боль в грудной клетке характерна для карциноматозного плеврита, редко - для осумкованного костального и медиастинального плеврита;

- при осумкованном медиастинальном плеврите возможны дисфагия, отеки лица, шеи и рук.

Выделяют следующие варианты развития экссудативного плеврита:

- при наличии предшествующего фибринозного плеврита появление выпота характеризуется уменьшением болевых ощущений, нарастанием общей слабости;

- в отсутствие фибринозного плеврита после периода незначительной слабости и повышения температуры тела происходит постепенное накопление выпота;

- острое начало экссудативного плеврита:

- быстрое повышение температуры тела до 40 ?С с ознобом;

- колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе);

- одышка;

- выраженные симптомы интоксикации.

Для эмпиемы плевры характерно:

- интенсивная боль в грудной клетке, одышка;

- повышение температуры тела до гектических цифр с потрясающим ознобом и профузной потливостью;

- выраженные симптомы интоксикации.

Плеврит: Диагностика[править]

Физикальное обследование

При фибринозном плеврите выявляют:

- учащенное или поверхностное дыхание;

- ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения;

- болезненность при пальпации в точке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при диафрагмальном плеврите);

- аускультативно - шум трения плевры (при диафрагмальном плеврите в большинстве случаев отсутствует);

- при медиастинальном плеврите может выслушиваться плеврокардиальный шум, который синхронен с деятельностью сердца, усиливается на высоте вдоха, не исчезает при задержке дыхания.

Для экссудативного плеврита характерно:

- вынужденное положение на больном боку;

- цианоз и набухание шейных вен (при большом количестве выпота);

- ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

- ослабление голосового дрожания над областью выпота;

- выраженное притупление перкуторного звука над зоной выпота с косой верхней границей (перкуторно можно определить наличие экссудата при его количестве > 300 мл), наличие зоны тимпанического звука над верхней границей экссудата;

- перкуторные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону;

- исчезновение пространства Траубе при левостороннем экссудате;

- резко ослабленное дыхание над зоной притупления перкуторного звука, выслушивание у верхней границы экссудата крепитирующих хрипов и шума трения плевры.

При эмпиеме плевры выявляется припухлость тканей на стороне поражения.

Клинический анализ крови

Выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изменения в отсутствие выпота непостоянны, наиболее выражены при эмпиеме плевры.

Визуализирующие методы исследования

Малоинформативны при диагностике фибринозного плеврита.

РГ органов грудной клетки позволяет с достоверностью выявить выпот при его количестве не менее 500 мл. Более информативна латероскопия на больном боку, которая позволяет выявить даже небольшое количество жидкости. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет фиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое с той же стороны и смещение происходит вследствие гиповентиляции легкого или ателектаза.

УЗИ позволяет выявить характерные изменения как при фибринозном (интенсивные наложения фибрина на плевре), так и при экссудативном плеврите, является основным методом диагностики ограниченных выпотов. УЗИ позволяет определить не только объем жидкости, но и отличить серозный экссудат от гнойного по показателям эхогеннности.

КТ не имеет существенных преимуществ перед УЗИ в отношении определения небольших количеств жидкости в плевральной полости, однако является наиболее информативным методом в выявлении основной причины плеврита, оценке объема поражения легочной ткани.

МРТ из-за высокой стоимости не нашла широкого применения в диагностике плевритов. Эта методика может использоваться для уточнения природы плеврита в диагностически неясных ситуациях.

Торакоцентез

Диагностическая пункция плевральной полости показана пациентам, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах, выполненных в положении лежа на боку, превышает 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. Оценивают относительную плотность жидкости, проводят ее биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование, что позволяет в большинстве случаев установить характер выпота и установить его природу.

Биопсия плевры

Проводится с целью диагностики туберкулезного и опухолевого плеврита. Применяются методики торакоскопической, интраоперационной и пункционной биопсии.

Торакоскопия

Показана в тех случаях, когда менее инвазивные методики не позволяют уточнить природу плеврального выпота.

Дифференциальный диагноз[править]

Плеврит: Лечение[править]

Клинические рекомендации

Основные принципы лечения:

- дезинтоксикационная терапия;

- этиотропная терапия;

- противовоспалительная терапия;

- симптоматическое лечение;

- эвакуация экссудата.

Плевриты неясной этиологии следует лечить как туберкулезные.

Противовоспалительная терапия

НПВС способствуют быстрому купированию симптомов плеврита, оказывают болеутоляющее действие:

Диклофенак внутрь 75-100 мг/сут, 10 сут или Метамизол натрия внутрь по 0,5 г 2-3 р/сут, 10 сут или Парацетамол внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут, 10 сут.

В ряде случаев при недостаточно быстром рассасывании выпота назначают ГКС для системного применения: Преднизолон внутрь 10-20 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Симптоматическое лечение

При сухом болезненном кашле на фоне фибринозного плеврита применяются противокашлевые ЛС центрального действия:

Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1ч. л. сиропа) 4 р/сут, до устранения кашля или Кодеин внутрь по 10 мг 4 р/сут, до устранения кашля.

Эвакуация экссудата

Удаление выпота преследует следующие цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.

Показания к удалению экссудата:

- большое количество выпота, вызывающее одышку, смещение сердца;

- распространение перкуторных границ притупления до II ребра (при перкуссии передней грудной стенки);

- экссудативный плеврит при неспецифических инфекционных процессах.

Противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются:

- нестабильная центральная гемодинамика;

- нарушения гемостаза.

Относительным противопоказанием является буллезная эмфизема легких; с осторожностью следует проводить торакоцентез пациентам, находящимся на ИВЛ.

При инфекционном экссудативном плеврите неспецифической этиологии после удаления выпота целесообразно введение в плевральную полость противомикробных ЛС.

При эмпиеме плевры обязательным элементом терапии является дренирование плевральной полости с последующим введением в нее антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических ЛС. Хирургическое лечение эмпиемы плевры показано при неэффективности консервативной терапии и хроническом течении заболевания.

В случае неэффективности или невозможности проведения системной химиотерапии при опухолевом плеврите цитостатики после эвакуации экссудата вводят в плевральную полость. Кроме того, возможно внутри-плевральное введение склерозирующих веществ (тальк, тетрациклин).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

"Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Compendium. [Электронный ресурс] / Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. ; Под общей ред. А.Г. Чучалина - М. : Литтерра, 2007." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785982160768.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]