МКБ-10:S00-T98 — различия между версиями

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск
(S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин)
Строка 3: Строка 3:
 
*[[МКБ-10:S00-S09|S00-S09 Травмы головы]]
 
*[[МКБ-10:S00-S09|S00-S09 Травмы головы]]
  
Черепно-мозговая травма и повреждения шейного отдела позвоночника чаще всего встречаются в возрасте от 15 до 44 лет; у женщин — в два раза реже, чем у мужчин. Тяжелая черепно-мозговая травма нередко сочетается с повреждениями других органов, чаще всего — с переломами длинных трубчатых костей, таза, верхней и нижней челюсти, с тяжелыми повреждениями груди, разрывами печени, селезенки, почки (в порядке убывания частоты). Среди пострадавших в автодорожных авариях примерно у половины черепно-мозговая травма сочетается с другими повреждениями. У 5—10% всех больных с травмами позвоночника имеется тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма.
 
 
 
X. Черепно-мозговая травма. Повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме делят на первичные и вторичные. Первичные обусловлены непосредственно травматическим воздействием; вторичные возникают вследствие внутричерепных осложнений (например, гематомы, отека мозга, инфекции) или осложнений, приводящих к нарушению доставки к мозгу кислорода и питательных веществ. Цели неотложной помощи при черепно-мозговой травме: стабилизация состояния, лечение первичных и профилактика вторичных повреждений головного мозга.
 
 
 
А. Первичные повреждения
 
 
 
1. Классификация черепно-мозговых травм. Существует две классификации: морфологическая (в соответствии с локализацией и размерами повреждения) и функциональная (в соответствии со степенью неврологических нарушений).
 
 
 
а. Согласно морфологической классификации выделяют очаговые и диффузные повреждения (см. табл. 1.1).
 
 
 
1) Очаговые повреждения  — результат прямого воздействия травмирующего фактора на мягкие ткани головы, кости черепа, головной мозг и его оболочки, кровеносные сосуды. Очаговые повреждения могут быть изолированными (воздействие одного травмирующего фактора) или комбинированными (воздействие нескольких травмирующих факторов, например механического и термического). При вдавленных переломах свода черепа может потребоваться хирургическое лечение. Переломы основания черепа обычно трудно выявить рентгенологически. Диагноз ставят на основании клинической картины: истечение СМЖ из ушей и носа, скопление крови в барабанной полости, окологлазничные гематомы (симптом очков), гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла). Внутричерепные гематомы в зависимости от тяжести травмы развиваются сразу или через некоторое время. При появлении клинической симптоматики необходимо срочное хирургическое вмешательство для эвакуации гематомы.
 
 
 
2) Диффузные повреждения головного мозга — обычно результат резкого ускорения при столкновении неподвижной головы с движущимся предметом или резкого торможения при столкновении движущейся головы с неподвижным предметом. Для сотрясения мозга характерны обратимые неврологические нарушения, длящиеся менее 6 ч (потеря сознания, различной степени амнезия). Для диффузного аксонального повреждения характерна длительная потеря сознания в отсутствие внутричерепного объемного образования и ишемии головного мозга. В основе этой формы черепно-мозговой травмы лежат множественные разрывы аксонов. Диффузное аксональное повреждение часто возникает у пострадавших в автодорожных авариях, это — одна из ведущих причин смерти и длительной потери трудоспособности.
 
 
 
3) Глубина повреждения. Черепно-мозговые травмы делят также на закрытые и открытые, а открытые — на непроникающие и проникающие. При проникающей черепно-мозговой травме нарушена целость твердой и паутинной оболочек головного мозга. К этой группе повреждений относятся проникающие ранения черепа, открытые вдавленные переломы свода черепа и переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением СМЖ.
 
 
 
б. В основе функциональной классификации черепно-мозговых травм лежат результаты неврологического обследования пострадавшего на момент поступления.
 
 
 
1) Шкала комы Глазго (см. табл. 1.2). Черепно-мозговую травму считают тяжелой, если начальная оценка по шкале комы Глазго 8 и менее баллов; среднетяжелой — при оценке 9—12 баллов; легкой — при оценке 13—15 баллов. Больной, находящийся в коматозном состоянии, не открывает глаза, не отвечает на вопросы и не выполняет команды. Оценка по шкале комы Глазго при коме обычно не превышает 8 баллов.
 
 
 
2) Степень тяжести черепно-мозговой травмы. С помощью шкалы комы Глазго довольно трудно различить легкую и среднетяжелую травму. Использование четырехступенчатой шкалы (см. табл. 1.3) облегчает эту задачу. Шкала позволяет оценить тяжесть черепно-мозговой травмы по уровню сознания во время первичного осмотра и определить приоритеты в тактике лечения.
 
 
 
2. Диагностика
 
 
 
а. Анамнез. Информацию о характере несчастного случая и механизме травмы можно получить от очевидцев и персонала скорой помощи. Не следует полагаться на оценку происшествия самим больным, поскольку черепно-мозговая травма часто сопровождается амнезией.
 
 
 
б. Физикальное исследование. В первую очередь оценивают дыхание и кровообращение. Затем выявляют сопутствующие повреждения. Осматривают голову, нос, уши (истечение СМЖ, повреждения мягких тканей); пальпируют голову и шею (переломы). При первой же возможности проводят полное физикальное исследование.
 
 
 
в. Краткое неврологическое обследование (см. также гл. 2, п. II.В.8). Если состояние больного быстро ухудшается, неврологическое обследование должно быть проведено за несколько минут. В экстренной ситуации показанием к нейрохирургическому вмешательству можно считать отсутствие сознания в сочетании с нарушенными зрачковыми рефлексами и двигательными функциями.
 
 
 
1) Уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго, учитывая лучшие из выявленных реакций (см. табл. 1.2). Уровень сознания позволяет определить степень тяжести черепно-мозговой травмы.
 
 
 
2) Зрачковые рефлексы. Оценивают размер и форму зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на свет. Вновь возникшие изменения одного из зрачков (вялая реакция на свет или расширение) — патогномоничный признак нарастающего объемного образования в ипсилатеральном большом полушарии. Требуется немедленное вмешательство.
 
 
 
3) Двигательные реакции. Оценивают спонтанные движения и двигательные реакции (наилучшую и наихудшую) на болевой раздражитель по шкале комы Глазго.
 
 
 
4) Движения глазных яблок. Для оценки окуловестибулярного рефлекса проводят пробу «кукольных глаз». Если не исключена травма шейного отдела позвоночника, тот же рефлекс исследуют с помощью холодовой пробы. Холодовую пробу проводят при условии целости барабанных перепонок.
 
 
 
3. Исследования
 
 
 
а. Рентгенография
 
 
 
1) Рентгенография черепа при закрытой черепно-мозговой травме почти не имеет диагностической ценности. Нормальная рентгенограмма не исключает тяжелого повреждения. При переломах свода черепа, даже не сопровождающихся потерей сознания, риск внутричерепной гематомы возрастает в 400 раз, а трепанацию черепа приходится проводить в 20 раз чаще. Напротив, при открытой черепно-мозговой травме рентгенография позволяет обнаружить инородные тела и уточнить траекторию их движения.
 
 
 
2) Рентгенография шейного отдела позвоночника необходима для выявления сочетанных повреждений позвоночника.
 
 
 
3) При необходимости проводят рентгенографию грудной клетки, брюшной полости, таза, конечностей.
 
 
 
б. КТ
 
 
 
1) КТ головы  — метод выбора в диагностике черепно-мозговой травмы. Для визуализации костей черепа используют окно для костной ткани. В/в контрастирование обычно не требуется.
 
 
 
2) КТ живота показана при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если состояние больного стабильно, КТ следует предпочесть лапароцентезу и перитонеальному лаважу.
 
 
 
в. Ангиография. Экстренная церебральная ангиография показана при подозрении на травматическое расслаивание или ранение сонных и позвоночных артерий, образование ложной аневризмы, разрыв артериовенозной мальформации. В отсутствие компьютерного томографа ангиографию используют для диагностики объемных образований головного мозга.
 
 
 
г. Магнитно-резонансные исследования. МРТ головного мозга в острой стадии черепно-мозговой травмы практически не применяют. Однако магнитно-резонансная ангиография успешно конкурирует с обычной ангиографией в диагностике повреждений сосудов шеи и головы. МРТ спинного мозга — метод выбора в диагностике спинномозговой травмы.
 
 
 
д. Лабораторные исследования: общий анализ крови; уровни электролитов, глюкозы плазмы; креатинина сыворотки; АМК; коагулограмма. В крови и моче выявляют этанол, опиоиды, барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты. Дополнительные исследования включают анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, пробу на индивидуальную совместимость.
 
 
 
е. ЭКГ и другие исследования проводят по мере необходимости.
 
 
 
4. Лечение
 
 
 
а. Общие рекомендации. Первоочередные задачи — обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация дыхания и гемодинамики. Психические расстройства часто бывают обусловлены не самой черепно-мозговой травмой, а гипоксемией, артериальной гипотонией, алкогольным или наркотическим опьянением. С места происшествия больного транспортируют в положении лежа на спине. До тех пор пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шея должна быть иммобилизирована.
 
 
 
б. Фактор времени. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы, сохранность и полнота восстановления функций головного мозга во многом определяются быстротой и своевременностью оказания медицинской помощи. Например, нельзя откладывать эвакуацию острой субдуральной гематомы: если операция проведена через 4 ч, летальность составляет 35%, если через 6 ч — 90%.
 
 
 
в. Обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ. При коме (черепно-мозговая травма III степени, оценка по шкале комы Глазго Ј 8 баллов), нарушениях дыхания и высоком риске аспирации показана немедленная интубация трахеи. При подозрении на повышенное ВЧД провести интубацию поручают самому опытному врачу. Для предупреждения подъема ВЧД во время интубации вводят лидокаин, 1 мг/кг в/в. ИВЛ начинают с FiO2 = 100%; paCO2 поддерживают на уровне 25—30 мм рт. ст.
 
 
 
г. Стабилизация гемодинамики. Нельзя допускать артериальной гипотонии. При нестабильной гемодинамике устанавливают по меньшей мере два венозных катетера (14—16 G) и начинают инфузионную терапию. Во избежание объемной перегрузки регистрируют объем вводимых растворов и диурез, это особенно важно у детей и пожилых.
 
 
 
1) Артериальная гипотония и шок возникают редко и обычно обусловлены не повреждением головы, а сопутствующим внутриполостным или другим скрытым кровотечением. Черепно-мозговая травма приводит к артериальной гипотонии только в трех случаях:
 
 
 
а) Обширное повреждение мягких тканей головы (особенно у детей).
 
 
 
б) Поражение продолговатого мозга (терминальное состояние).
 
 
 
в) Сопутствующая травма спинного мозга.
 
 
 
2) Механизмы возникновения артериальной гипертонии при черепно-мозговой травме:
 
 
 
а) Повышение ВЧД приводит к подъему АД и брадикардии. Эта рефлекторная реакция известна как феномен Кушинга и означает критическое повышение ВЧД, при котором необходимо немедленное вмешательство.
 
 
 
б) Дисфункция центрального отдела вегетативной нервной системы встречается при повреждениях головного мозга и спинного мозга выше сегмента Th7. Характерны артериальная гипертония, брадикардия, гипертермия, профузный пот, приливы; в тяжелых случаях присоединяется острая задержка мочи. Для облегчения состояния могут потребоваться гипотензивные средства (симпатолитики).
 
 
 
д. Выбор тактики лечения. Определение степени тяжести черепно-мозговой травмы позволяет правильно выбрать тактику лечения независимо от механизма травмы.
 
 
 
1) Черепно-мозговая травма I степени. Вопрос о необходимости рентгенографии черепа или КТ остается спорным. Больным с ясным сознанием и ненарушенной ориентацией, за которыми в течение 12—24 ч будет организовано наблюдение, исследование можно не проводить. Как правило, их выписывают под наблюдение родственников или друзей, снабдив специальной памяткой (подробной инструкцией на ближайшую неделю после травмы). Неврологические расстройства наблюдаются примерно у 3% больных с черепно-мозговой травмой I степени. Показания к госпитализации:
 
 
 
а) Потеря сознания длилась более 5 мин, либо посттравматическая амнезия длилась более 1 ч.
 
 
 
б) Нарушенное сознание.
 
 
 
в) Умеренная или сильная головная боль.
 
 
 
г) Алкогольное или наркотическое опьянение.
 
 
 
д) Клинические (истечение СМЖ из ушей и носа, симптом Бэттла, симптом очков) или рентгенологические признаки перелома черепа.
 
 
 
е) Тяжелые сопутствующие повреждения.
 
 
 
ж) Механизм травмы предполагает тяжелое повреждение головного мозга (например, огнестрельное ранение, падение с мотоцикла).
 
 
 
2) Черепно-мозговая травма II степени. Тактика лечения определяется возможностью ухудшения состояния. Госпитализация и наблюдение показаны во всех случаях (даже если при КТ нет изменений); как минимум каждые 30 мин проводят краткое неврологическое обследование.
 
 
 
3) Черепно-мозговая травма III степени. Больные этой группы имеют тяжелые повреждения черепа и головного мозга. Лечение должно быть направлено на предупреждение и ликвидацию осложнений, от которых зависит исход черепно-мозговой травмы.
 
 
 
е. Хирургическое вмешательство показано при внутричерепных объемных образованиях, сопровождающихся клинической симптоматикой и боковым смещением мозговых структур на 5 мм и более. Промедление с началом операции значительно ухудшает прогноз. Вмешательство проводят в операционной, ориентируясь на данные КТ. Предпочтительна трепанация черепа в лобно-теменно-височной области с выкраиванием большого костного лоскута. Во время операции устанавливают датчик для мониторинга ВЧД. Экстренное наложение фрезевых отверстий допустимо только при коме с декортикационной или децеребрационной ригидностью, если состояние не улучшается на фоне ИВЛ в режиме гипервентиляции и форсированного диуреза. Фрезевые отверстия накладывают на стороне расширенного зрачка.
 
 
 
5. Особенности лечения проникающей черепно-мозговой травмы. При проникающих ранениях и открытых переломах черепа показаны противосудорожная терапия и профилактическое назначение антибиотиков. Профилактика инфекционных осложнений включает раннее закрытие дефектов мягких тканей. При хирургической обработке раны иссекают нежизнеспособные ткани и удаляют инородные тела. Останавливают истечение СМЖ.
 
 
 
а. Проникающие ранения, нанесенные предметом с высокой кинетической энергией. Всем больным с огнестрельными ранениями черепа, даже в отсутствие неврологической симптоматики, проводят КТ головы. Поскольку высокая кинетическая энергия пули передается черепу и его содержимому, даже касательное ранение может вызвать значительное повреждение головного мозга. Во всех случаях необходимы госпитализация и наблюдение. Возможно формирование подострой гематомы, поэтому рекомендуется повторная КТ. При повреждении обоих больших полушарий, нескольких долей или ствола мозга прогноз неблагоприятный.
 
 
 
б. Проникающие ранения, нанесенные предметом с низкой кинетической энергией. Всем больным, даже в отсутствие признаков повреждения головного мозга, показана КТ головы. Особого внимания заслуживают случаи, когда раневой канал проходит через любое из отверстий черепа (например, большое затылочное или овальное), глазницу, придаточную пазуху носа. Пневмоцефалия и субарахноидальное кровоизлияние означают повреждение мягких оболочек головного мозга даже в отсутствие явных повреждений черепа и ткани мозга. Инородные тела, находящиеся в полости черепа, извлекают только в операционной, после предварительного осмотра раневого канала и определения затронутых мозговых структур. Особенно опасны повреждения крупных венозных синусов (верхнего сагиттального, поперечного и сигмовидного), сонных и позвоночных артерий, поскольку они могут осложниться профузным кровотечением и воздушной эмболией.
 
 
 
в. При открытых переломах свода черепа, особенно сопровождающихся повреждением паутинной оболочки, показано неотложное хирургическое вмешательство. При подозрении на перелом основания черепа, особенно передней черепной ямки, не рекомендуется проводить назотрахеальную интубацию и устанавливать назогастральный зонд, поскольку возможно попадание трубок в полость черепа.
 
 
 
6. Другие причины неврологических нарушений
 
 
 
а. Травматическое расслаивание и тромбоз церебральных артерий. Сочетание очаговой неврологической симптоматики с травмой шеи или с синдромом Горнера (односторонние птоз, миоз, энофтальм, ангидроз — сухость лица на стороне поражения) должно немедленно привлечь внимание хирурга. Эти признаки характерны для расслаивания сонных и позвоночных артерий — патологии, которая часто остается нераспознанной. Для подтверждения диагноза срочно проводят церебральную ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию. Вовремя начатая антикоагулянтная терапия предупреждает тромботическую окклюзию поврежденного сосуда и тромбоэмболию его дистальных ветвей.
 
 
 
б. Грыжи межпозвоночных дисков, повреждения нервных сплетений и периферических нервов и некоторые проникающие ранения черепа тоже часто остаются нераспознанными. МРТ спинного мозга, ЭМГ и миелография помогают выяснить механизм травмы и поставить диагноз.
 
 
 
Б. Вторичные повреждения. После стабилизации состояния основной задачей становится профилактика и лечение вторичных повреждений головного мозга (см. табл. 1.4). От того, насколько эффективно это лечение, зависит исход черепно-мозговой травмы.
 
 
 
1. Наблюдение в отделении реанимации. При тяжелой черепно-мозговой травме используют следующие методы:
 
 
 
а. Краткое неврологическое обследование проводят как минимум каждый час. Значимые изменения: снижение оценки по шкале комы Глазго на 2 балла и больше или появление очаговой неврологической симптоматики.
 
 
 
б. Дыхание. Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз — самые частые причины вторичного повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме; paO2 поддерживают на уровне, превышающем 100 мм рт. ст.; saO2 — выше 95%.
 
 
 
в. Инвазивный мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления. Существуют различные методы регистрации ВЧД. Установка внутрижелудочкового катетера позволяет не только измерить ВЧД, но и удалить избыток СМЖ при внутричерепной гипертензии. Основной недостаток метода заключается в том, что при спадении желудочков нарушается проходимость катетера и снижается амплитуда регистрируемого сигнала. Субарахноидальные и субдуральные канюли-болты, которые ввинчивают во фрезевые отверстия, в настоящее время почти не применяют, поскольку они часто забиваются. Наиболее простой и надежный способ — внутримозговые датчики на основе волоконной оптики и внутримозговые тензодатчики. В норме ВЧД не превышает 15 мм рт. ст.; церебральное перфузионное давление обычно выше 70 мм рт. ст. Церебральное перфузионное давление рассчитывают по формуле: среднее АД – ВЧД.
 
 
 
г. Мозговой кровоток измеряют при сцинтиграфии головного мозга с 133Xe, который вводят в/в или с помощью ингаляции. Пробы с CO2 и ацетазоламидом позволяют оценить реактивность сосудов головного мозга. Альтернативный способ — транскраниальное допплеровское исследование.
 
 
 
д. Измерение sO2 в луковице яремной вены позволяет охарактеризовать мозговой кровоток и потребление кислорода. Низкое sO2 указывает на относительную ишемию головного мозга, высокое — на гиперемию головного мозга.
 
 
 
е. Электрофизиологические методы. ЭЭГ применяют для диагностики эпилептических припадков, смерти мозга и для оценки метаболических и фармакологических воздействий. Например, по появлению на ЭЭГ периодов электрического молчания судят о достаточной глубине барбитуратной комы. Исследование вызванных потенциалов используют для оценки состояния проводящих путей спинного мозга, ствола и коры головного мозга. Метод имеет прогностическое значение.
 
 
 
2. ВЧД и церебральное перфузионное давление
 
 
 
а. ВЧД нужно поддерживать на уровне, не превышающем 20 мм рт. ст., а церебральное перфузионное давление — выше 60 мм рт. ст. Инвазивный мониторинг особенно полезен при наличии факторов риска внутричерепной гипертензии: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., возраст старше 40 лет, декортикационная или децеребрационная ригидность. В этом случае его начинают даже при нормальных результатах КТ. Измерение sO2 в луковице яремной вены помогает установить, ишемией или гиперемией головного мозга вызвано повышение ВЧД. Другие причины повышения ВЧД — внутричерепное объемное образование (например, гематома) и гидроцефалия. Динамика ВЧД имеет прогностическое значение: стойкий подъем ВЧД выше 20 мм рт. ст. — плохой прогностический признак, не поддающийся лечению подъем ВЧД выше 40 мм рт. ст. — почти всегда означает летальный исход.
 
 
 
б. Мероприятия по снижению ВЧД
 
 
 
1) Облегчение венозного оттока. Головной конец кровати поднимают на 30° и следят, чтобы не сдавливались яремные вены (при поворотах головы, слишком тугой фиксации эндотрахеальной трубки).
 
 
 
2) ИВЛ в режиме гипервентиляции. Уменьшение paCO2 до 25—30 мм рт. ст. быстро приводит к снижению ВЧД. Гипервентиляция эффективна только в первые 24 ч после подъема ВЧД, в дальнейшем снижается церебральное перфузионное давление и возрастает риск ишемии головного мозга. Гипервентиляция особенно эффективна при гиперемии мозга, которая часто служит причиной повышения ВЧД у детей младшего возраста.
 
 
 
3) Ограничение жидкости, как и гипервентиляция, эффективно только при остром повышении ВЧД. В дальнейшем ОЦК поддерживают на нормальном уровне и не допускают ни гипер-, ни гиповолемии.
 
 
 
4) Маннитол вводят
 
 
в/в в дозе 0,25—1 г/кг. Если повышение ВЧД обусловлено ишемией головного мозга, эту дозу повторяют каждые 4 ч или применяют в/в инфузию препарата. Регулярно измеряют осмоляльность плазмы, не допуская ее увеличения выше 315 мосмоль/кг. Во время инфузии маннитола часто развивается гипонатриемия.
 
 
 
5) Фуросемид назначают
 
 
в/в в дозе 10—25 мг через 15 мин после маннитола (взрослым). Препарат быстро увеличивает диурез и вызывает стойкое снижение ВЧД. При передозировке возможны гиповолемия, артериальная гипотония и снижение церебрального перфузионного давления.
 
 
 
6) Дренирование желудочков проводят с помощью постоянного внутрижелудочкового катетера.
 
 
 
7) Седативные средства и миорелаксанты применяют при психомоторном возбуждении и чрезмерной подвижности больного. Они облегчают принудительную ИВЛ и отсасывание мокроты из дыхательных путей.
 
 
 
8) Барбитуратная кома. Используют только при неэффективности всех других методов лечения, в отсутствие операбельного объемного образования. Пентобарбитал вводят в насыщающей дозе 10 мг/кг, затем начинают в/в
 
 
 
инфузию. Средняя поддерживающая доза — 1,5 мг/кг/ч; скорость инфузии регулируют по эффекту — появлению периодов электрического молчания на ЭЭГ. Последующее неврологическое обследование невозможно, поэтому необходим инвазивный мониторинг ВЧД. Поскольку препарат угнетает функцию сердца, устанавливают артериальный катетер и катетер Свана—Ганца.
 
 
 
3. Эпилептические припадки. При проникающих ранениях черепа, особенно с повреждением ткани мозга или образованием гематомы, высок риск посттравматической эпилепсии. Эти больные нуждаются в профилактической противосудорожной терапии. Менее четко определены показания к противосудорожной терапии при непроникающей черепно-мозговой травме, сопровождавшейся единичным парциальным или генерализованным припадком, а также при тяжелой неврологической симптоматике, маскирующей эпилептическую активность. Противосудорожные препараты назначают на 6—12 мес и отменяют постепенно; резкая отмена может спровоцировать припадки. Противосудорожные препараты желательно отменять после нормализации ЭЭГ, хотя прогностическая ценность этого исследования невелика.
 
 
 
а. Фенитоин  — препарат выбора. Насыщающую дозу, 15—20 мг/кг, вводят в/в со скоростью не более 20—50 мг/мин под контролем ЭКГ и АД (возможны брадиаритмии и артериальная гипотония). Поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.
 
 
 
б. Фенобарбитал столь же эффективен, как фенитоин, но относится к препаратам второго ряда, так как угнетает ЦНС и дыхание. Насыщающая доза — 10 мг/кг в/в, поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.
 
 
 
в. Карбамазепин предпочтителен для длительного применения; лекарственных форм для парентерального введения нет.
 
 
 
4. Водно-электролитный баланс. Гипонатриемия очень опасна и требует немедленного лечения, поскольку приводит к отеку мозга. Она может быть обусловлена гиперсекрецией АДГ, повышенной экскрецией натрия или избыточным введением воды. Другие частые нарушения, требующие специального лечения, — несахарный диабет и водное истощение.
 
 
 
5. Питание. После тяжелых травм преобладает катаболизм, поэтому рацион должен быть высококалорийным, с повышенным содержанием белка.
 
 
 
6. Инфекции. Профилактика и своевременное лечение инфекционных осложнений — один из ключевых моментов в лечении черепно-мозговой травмы. Сепсис всегда пагубно сказывается на функции ЦНС.
 
 
 
В. Особенности черепно-мозговой травмы у детей. Самая частая причина черепно-мозговой травмы у детей — дорожно-транспортные происшествия. Падения тоже нередки, но не приводят к таким тяжелым последствиям, как у взрослых. У детей черепно-мозговая травма часто сопровождается снижением АД; тем не менее при шоке в первую очередь следует исключить внутреннее кровотечение. Благодаря высоким компенсаторным возможностям детского организма благоприятный исход нередко наблюдается даже при очень тяжелых черепно-мозговых травмах.
 
 
 
1. Обследование требует особого внимания, потому что неврологическая симптоматика у детей не столь выражена, как у взрослых. Основной метод диагностики — КТ головы.
 
 
 
2. Показания к госпитализации: очаговая неврологическая симптоматика, судороги, рвота, сильная головная боль, переломы, подозрение на жестокое обращение или плохой уход за ребенком.
 
 
 
3. Переломы черепа. Принципы лечения — такие же, как при переломах черепа у взрослых. Исключение составляют новорожденные, у которых оправдано выжидательное консервативное лечение вдавленных переломов, не сопровождающихся клинической симптоматикой. Редкие, но опасные осложнения — арахноидальная киста и «растущий перелом» (дефект костной ткани). Для своевременного выявления этих осложнений показаны динамическое наблюдение и повторная рентгенография.
 
 
 
4. Диффузный отек головного мозга, обусловленный вазодилатацией и гиперемией, наблюдается через 1—5 сут после тяжелой черепно-мозговой травмы. Осложнение может принять необратимый характер. Лучший способ лечения — ИВЛ в режиме гипервентиляции и поддержание нормального ВЧД.
 
 
 
5. Жестокое обращение с детьми можно предположить на основании следующих признаков: кровоизлияние в сетчатку (на фоне неправдоподобного анамнеза этот признак почти безошибочно указывает на сопутствующее повреждение головного мозга), двусторонняя хроническая субдуральная гематома (особенно у детей младше 2 лет), переломы черепа, ребер или длинных трубчатых костей (особенно множественные).
 
 
 
Г. Исход
 
 
 
1. Шкала исходов Глазго
 
 
 
а. Полное выздоровление: полная самостоятельность, возврат к прежнему виду деятельности.
 
 
 
б. Частичная утрата трудоспособности: больной не нуждается в постороннем уходе; возможно занятие отдельными видами деятельности, более простыми и менее ответственными.
 
 
 
в. Полная утрата трудоспособности: больной нуждается в постороннем уходе вследствие гемиплегии, афазии, деменции.
 
 
 
г. Хроническое вегетативное состояние: больной не выполняет команды, не контактен, не реагирует на изменения в окружающей обстановке; возможно спонтанное открывание глаз и чередование сна и бодрствования.
 
 
 
д. Смерть.
 
 
 
2. Плохие прогностические признаки
 
 
 
а. Возраст: у грудных детей и детей младшего возраста прогноз обычно лучше, чем у взрослых.
 
 
 
б. Результаты КТ: сдавление подпаутинных цистерн.
 
 
 
в. ВЧД: стойкий подъем выше 20 мм рт. ст.
 
 
 
г. Нарушения зрачковых рефлексов.
 
 
 
д. Артериальная гипотония, гиперкапния, гипоксемия, анемия.
 
 
 
е. Внутричерепное объемное образование, требующее хирургического вмешательства.
 
  
  

Версия 16:45, 29 мая 2016

== S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин ==


3. Поздние осложнения: посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, нарушение когнитивных функций.