Множественные травмы неуточненные

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Рубрика МКБ-10: T07

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / T00-T07 Травмы, захватывающие несколько областей тела


Цели неотложной помощи — спасение жизни, облегчение страданий и подготовка больного к специализированному лечению. Врач, оказывающий неотложную помощь, должен распознать состояния, угрожающие жизни и способные повлечь инвалидизацию, и при необходимости начать реанимационные мероприятия.

При травмах часто развивается полиорганная недостаточность, поэтому обследование должно быть полным и быстрым. Его начинают с оценки состояния и определения приоритетов в тактике лечения.

I. Первичное обследование пострадавшего в приемном отделении

А. Первый этап

1. Выявление угрожающих жизни состояний: обструкции дыхательных путей, нарушений дыхания и кровообращения.

2. Оказание неотложной помощи проводят в следующем порядке:

а. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

б. Восстановление дыхания и кровообращения.

в. Остановка наружного кровотечения.

г. Противошоковые мероприятия.

д. Диагностика и наблюдение за жизненно важными функциями

1) Берут кровь для проведения всех необходимых исследований. Анализ крови служит отправной точкой для динамического наблюдения.

2) Устанавливают венозный катетер для измерения ЦВД или катетер Свана—Ганца.

3) Проводят пальцевое ректальное исследование, устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд. Проводят общий анализ мочи и экспресс-анализ на кровь мочи, кала, рвотных масс, желудочного содержимого, отделяемого из влагалища.

Б. Второй этап

1. Шинирование переломов и вывихов.

2. Анамнез позволяет установить причину травмы, оценить тяжесть повреждения и определить прогноз. Всю информацию следует записать в историю болезни. При сборе анамнеза можно пользоваться схемой «ЗАЛПОМ»: З аболевания, травмы, операции, А ллергия, Л екарственные средства, П оследний прием пищи, напитков, О казанная на догоспитальном этапе помощь и ее эффективность, М еханизм травмы.

3. Физикальное исследование. После выявления угрожающих жизни состояний и начала лечения проводят более подробное обследование. Основное внимание уделяют повреждениям конечностей, способным повлечь инвалидизацию; тяжелым осложнениям, требующим экстренного вмешательства; сопутствующим заболеваниям. Приоритетные направления в тактике лечения:

Обструкция дыхательных путей Интубация трахеи
Дыхательная недостаточность ИВЛ
Нарушения гемодинамики, шок Инфузионная терапия
Повреждения костей и суставов Иммобилизация
Госпитализация в специализированное отделение

В. Неотложные исследования

1. Перитонеальный лаваж (см. рис. 25.27).

2. Рентгенография (грудной клетки, таза); при необходимости — КТ.

3. УЗИ.

Г. Подготовка к специализированному лечению.

1. Консультация специалиста.

2. Госпитализация или подготовка больного к транспортировке в другое лечебное учреждение.

II. Лечение

А. Обструкция дыхательных путей

1. Причины угрожающей жизни обструкции верхних дыхательных путей:

а. Нарушения сознания (см. гл. 2, п. II.А).

б. Травмы головы, лица, шеи (см. гл. 1, п. II и гл. 1, пп. X.А.4 и XI).

в. Инородные тела (твердые, жидкие), аспирация желудочного содержимого (см. гл. 12, пп. XXIII—XXX).

г. Острое воспаление или аллергический отек миндалин, задней стенки глотки, надгортанника, гортани.

2. При полной обструкции верхних дыхательных путей дыхательные шумы отсутствуют. Для частичной обструкции характерно хриплое, шумное, свистящее дыхание. И в том, и в другом случае возможны признаки повышенной работы дыхания (участие в дыхании вспомогательных мышц, западение межреберий во время вдоха) и признаки гипоксии.

3. Обеспечение проходимости дыхательных путей требует постоянного внимания. Обструкция может внезапно возникнуть, усилиться или возобновиться. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника шею иммобилизируют с помощью воротниковой шины, так как в этом случае мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей могут усугубить повреждение. Воротниковую шину не снимают до исключения травмы шейного отдела позвоночника.

а. Поддержание проходимости дыхательных путей:

1) Запрокидывают голову.

2) Выдвигают нижнюю челюсть.

3) Освобождают дыхательные пути от инородных тел, мокроты, крови, рвотных масс.

4) Ротовой воздуховод (устанавливают больным в бессознательном состоянии).

5) Носовой воздуховод (устанавливают больным в сознании).

б. Профилактика аспирации (см. гл. 12, пп. XXX.А).

в. Интубация трахеи и трахеостомия. Оптимальный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, которым должен владеть каждый врач приемного отделения, — интубация трахеи.

1) Оротрахеальная интубация — метод выбора. Если не исключена травма шейного отдела позвоночника, оротрахеальную интубацию проводят вдвоем. Чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию (снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции).

2) Назотрахеальная интубация иногда предпочтительна при травмах позвоночника, но противопоказана при остановке дыхания и обширных повреждениях лица.

3) Если интубация трахеи противопоказана, прибегают к хирургическим методам обеспечения проходимости дыхательных путей.

а) Пункционная коникотомия (см. рис. 25.16). Сосудистый катетер (Angiocath) большого диаметра вводят в трахею через перстнещитовидную связку и периодически подают через него большие объемы кислорода под высоким давлением. Эта мера обеспечивает удовлетворительную оксигенацию крови. У детей пункционная коникотомия является методом выбора.

б) Коникотомия  — вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки (см. рис. 25.16). Операция безопасна и выполняется быстро. Нужно использовать эндотрахеальную или трахеостомическую трубку №6 или меньшего диаметра.

в) Трахеостомия  — традиционный метод вскрытия трахеи и установки трахеостомической трубки. Операцию проводят только после обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи или коникотомии.

Б. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена нарушениями вентиляции (движения воздуха в дыхательных путях), газообмена (диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану) и кровообращения (транспорта газов кровью).

1. Травмы грудной клетки и органов грудной полости приводят к гипоксии, гиперкапнии и нарушению кислотно-щелочного равновесия. Возможны смещение средостения, профузное внутригрудное кровотечение, острая сердечная недостаточность, шок.

а. Повреждения грудной клетки

1) Ушиб.

2) Переломы ребер и грудины.

3) Окончатый перелом ребер (множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана»).

4) Разрыв диафрагмы.

б. Повреждения плевры и легких

1) Пневмоторакс (открытый, закрытый, клапанный).

2) Гемоторакс.

3) Повреждения паренхимы легкого (ушиб, разрыв, гематома).

в. Повреждения сердца и сосудов (ранение сердца, тампонада сердца, разрыв магистрального сосуда).

2. Лечение дыхательной недостаточности

а. Ингаляция кислорода. После кровотечения снижается кислородная емкость крови. Кислород (8 л/мин) можно вводить через маску или носовые канюли. Это позволяет увеличить FiO2, saO2 и доставку кислорода к тканям. При подаче кислорода через T-образный переходник в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку FiO2 повышается до 40%.

б. Закрытие дефекта грудной стенки. Подсасывание воздуха в плевральную полость через раневой канал приводит к пневмотораксу и нарушению движения воздушного потока при дыхании. Рану закрывают герметичной повязкой (вазелиновая мазь, марля, лейкопластырь). Если нарушения дыхания усиливаются, нужно исключить напряженный пневмоторакс.

в. ИВЛ показана при угрозе остановки дыхания, нарушениях частоты и ритма дыхания, нарастающей усталости дыхательных мышц, гипоксемии и гиперкапнии. Можно использовать дыхательный мешок с маской или автоматический респиратор. Перед началом ИВЛ следует исключить гемоторакс и пневмоторакс; во время проведения ИВЛ — внимательно наблюдать за больным: невыявленная травма может привести к развитию напряженного пневмоторакса.

г. Наблюдение за легочным кровотоком. Высокое давление на вдохе, постоянное положительное давление в дыхательных путях и искусственное удлинение выдоха (например, при ПДКВ) увеличивают легочное сосудистое сопротивление. Избыточное давление в альвеолах приводит к сжатию легочных капилляров и снижению легочного кровотока. Уменьшение возврата крови к левому предсердию сопровождается снижением сердечного выброса и способствует развитию или усугублению шока, особенно при гиповолемии.

д. Эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости. Гемоторакс и пневмоторакс могут развиться сразу или спустя некоторое время после травмы, возможно и повторное возникновение этих осложнений. Поэтому необходимо постоянное внимание. Напряженный пневмоторакс требует экстренного вмешательства: до установки дренажей проводят плевральную пункцию (см. рис. 25.18). Прокол делают во втором межреберье по среднеключичной линии иглой 18 G или сосудистым катетером (Angiocath). При тотальном гемотораксе плевральную полость дренируют в четвертом — шестом межреберье по средней подмышечной линии (см. рис. 25.20); дренаж соединяют с закрытой дренажной системой.

В. Повреждения костей и суставов

1. После стабилизации состояния больного приступают к лечению переломов, вывихов и повреждений мягких тканей. Проводят шинирование переломов и вывихов, в том числе подозреваемых. Если больной поступил в пневматическом противошоковом костюме или с наложенными шинами, наличие перелома нужно подтвердить рентгенологически. Шины снимают только после исключения перелома. В противном случае их оставляют до оказания специализированной помощи (см. гл. 1, пп. XXXV—XXXVII).

2. Профилактику столбняка проводят всем больным с повреждениями кожи или слизистых.

а. Если со времени последней ревакцинации прошло менее 10 лет, вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина. При чистых и поверхностных ранах профилактику можно не проводить.

б. Если со времени последней ревакцинации прошло более 10 лет, вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина при всех ранах без исключения.

в. Прошедшим неполный курс иммунизации, а также в отсутствие сведений о прививках вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина и 250 ед противостолбнячного иммуноглобулина. В дальнейшем нужно завершить активную иммунизацию ежемесячными инъекциями анатоксина.

Г. Госпитализация. Добившись стабилизации состояния и убедившись в нормализации жизненно важных функций, нужно определить, в каком лечебном учреждении больному будет оказана специализированная помощь. Американская коллегия хирургов регулярно публикует бюллетени с перечнем травматологических центров и указанием квалификации работающих там сотрудников. Помимо травматологических центров существуют специализированные центры спинномозговой травмы, ожоговые центры, центры микрохирургии, центры отравлений и психиатрические больницы. Больного госпитализируют или организуют перевод в соответствующее лечебное учреждение.

Дополнительная литература[править]

1. Andrews, B. T. (ed.). Neurosurgical Intensive Care. New York: McGraw-Hill, 1993.

2. Becker, D. P., and Gudeman, S. K. (eds.). Textbook of Head Injury. Philadelphia: Saunders, 1989.

3. Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. Chicago: Committee on Trauma, American College of Surgeons, 1990.

4. Cooper, Paul R. (ed.). Management of Posttraumatic Spinal Instability. Park Ridge, Ill.: American Association of Neurological Surgeons, 1990.

5. Greenberg, J. (ed.). Handbook of Head and Spine Trauma. New York: Marcel Dekker, 1993.

Действующие вещества[править]