Терапевтический справочник:Глава 4. Артериальная гипертония

Материал из Wikimed
Перейти к: навигация, поиск

Глава 4. Артериальная гипертония

К. Мак-Кензи


Диагностика

Под артериальной гипертонией понимают повышение АД > 140/90 мм рт. ст. При этом возрастает риск повреждения «органов-мишеней»: сетчатки, головного мозга, сердца и почек (см. табл. 4.1). Артериальная гипертония широко распространена: в США артериальной гипертонией страдают 50 миллионов человек. 90% случаев приходится на гипертоническую болезнь, остальные 10% — на симптоматическую артериальную гипертонию; причины ее — заболевания почек, почечных сосудов, феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, коарктация аорты. Чем выше уровень АД (и систолического, и диастолического), тем выше риск осложнений (ИБС, атеросклероз периферических артерий, инсульт, сердечная и почечная недостаточность) и смертность. Установлено, что систолическая гипертония у пожилых тоже сопряжена с опасностью сердечно-сосудистых осложнений (JAMA 265:3255, 1991). О злокачественной артериальной гипертонии (независимо от уровня АД) говорят в случаях, когда быстро прогрессирующее повышение АД приводит к повреждению сосудов сетчатки (кровоизлияния, экссудаты и отек дисков зрительных нервов).


I. Диагностика и классификация. Чтобы поставить диагноз артериальной гипертонии, проводят неоднократные измерения АД в спокойной обстановке (после опорожнения мочевого пузыря, в положении сидя, при комнатной температуре). Нельзя ставить диагноз на основании единственного измерения, если только АД не превышает 210/120 мм рт. ст. и нет повреждения органов-мишеней. В остальных случаях требуется обнаружить повышенное АД по крайней мере трижды на протяжении нескольких недель. Важно исключить псевдогипертонию (встречается у пожилых и вызвана ригидностью плечевой артерии, из-за чего она не сдавливается полностью при раздувании манжеты). На псевдогипертонию указывает симптом Ослера: после нагнетания воздуха в манжетку пульс на лучевой артерии сохраняется после исчезновения тонов Короткова. Самостоятельное измерение АД в домашних условиях и амбулаторный мониторинг АД позволяют установить средний его уровень. Показания к амбулаторному мониторингу АД: 1) подозрение на смотровую гипертонию (повышение АД как реакция на врачебный осмотр), 2) пограничная артериальная гипертония (АД — от 130/85 до 139/89 мм рт. ст.) в сочетании с повреждением органов-мишеней, 3) неэффективность лечения, 4) преходящая артериальная гипертония, 5) артериальная гипотония, вызванная гипотензивной терапией или вегетативными нарушениями. Диагноз артериальной гипертонии достоверен, если средний уровень систолического АД > 140 мм рт. ст. или диастолического АД > 90 мм рт. ст. (см. табл. 4.2). Формулируя диагноз, нужно указать, имеются ли повреждения органов-мишеней и факторы риска атеросклероза (сахарный диабет, гиперлипопротеидемия, курение, ожирение), — это имеет большое значение для подбора гипотензивной терапии.


II. Физикальное исследование. Артериальную гипертонию часто выявляют при профилактическом осмотре лиц, не предъявляющих никаких жалоб. АД измеряют непрямым аускультативным способом. Во время измерения больной сидит, рука находится на уровне сердца. Манжетка манометра должна подходить к размеру плеча: при слишком короткой манжетке измерение дает завышенный результат. Проводят два измерения с интервалом в 2 мин. Систолическое АД регистрируют при появлении тонов Короткова, диастолическое АД — при их исчезновении. Если тоны Короткова полностью не исчезают, за уровень диастолического АД принимают первое значительное приглушение тонов (Hypertension 11:211A, 1988). Нужно помнить об аускультативном провале — временном исчезновении тонов Короткова: если прекратить аускультацию до повторного их появления, то ошибка в измерении диастолического АД может достичь 25 мм рт. ст. АД измеряют на обеих руках, истинным считают то значение, которое оказалось выше. Собирая анамнез, ищут указания на симптоматическую гипертонию, в том числе лекарственную (ее вызывают средства от насморка, пероральные контрацептивы, анорексанты, НПВС, тиреоидные гормоны, алкоголь). При физикальном исследовании определяют состояние органов-мишеней и тоже ищут указания на симптоматическую гипертонию: сравнивают пульс на разных артериях, оценивают пульсацию яремных вен, ищут шум в сердце, на сонных артериях, над брюшной аортой и почечными артериями, III и IV тоны сердца, хрипы в легких, неврологические нарушения, ретинопатию, увеличение почек, признаки синдрома Кушинга. Вероятность симптоматической гипертонии особенно высока в следующих случаях: 1) начало болезни до 30 лет или после 60 лет, 2) низкая эффективность гипотензивной терапии, особенно у тех, кому она раньше хорошо помогала, 3) быстропрогрессирующая и злокачественная гипертония.


III. Дополнительные исследования: при впервые выявленной артериальной гипертонии всем больным проводят анализ мочи, общий и биохимический анализ крови (гематокрит, уровень глюкозы, калия, кальция, креатинина, мочевой кислоты), рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Для выявления гиперлипопротеидемии определяют уровень холестерина и триглицеридов в плазме (см. гл. 23). Все эти исследования позволяют своевременно обнаружить повреждение органов-мишеней, а в дальнейшем — следить за возможным побочным действием гипотензивных средств. Многим больным для оценки сократимости левого желудочка и толщины его стенок проводят ЭхоКГ (N Engl J Med 322:1561, 1990; Br Med J 303:81, 1991).


Лечение

IV. Цель лечения  — предотвратить повреждение органов-мишеней. Кроме случаев, когда явно необходима неотложная гипотензивная терапия, нужно в первые 3—6 мес попытаться снизить АД немедикаментозными способами. Основные задачи лечения — снизить АД до уровня < 140/90 мм рт. ст. и по возможности устранить факторы риска атеросклероза. При систолической гипертонии, которая тоже чревата сердечно-сосудистыми осложнениями (включая инсульты), нужно снизить систолическое АД до уровня < 140 мм рт. ст. Тех, у кого уже имеются повреждение органов-мишеней и факторы риска атеросклероза, лечат более активно (Ann Intern Med 119:329, 1993). Нужно помнить и о том, что многие гипотензивные средства способны усугубить гипергликемию, гиперурикемию и гиперхолестеринемию. Чтобы избежать ишемии органов-мишеней, АД лучше снижать постепенно (если только это не гипертонический криз). Важную роль играет обучение больных: оно позволяет добиться более добросовестного соблюдения врачебных рекомендаций. Врач должен разъяснить больному следующее: 1) лечение артериальной гипертонии продолжается пожизненно, 2) даже очень высокое АД может остаться для больного незамеченным, 3) правильное лечение улучшает прогноз.


А. При легкой и умеренной артериальной гипертонии начинают с немедикаментозного лечения (оно продолжается 3—6 мес). Если оно неэффективно, назначают гипотензивные средства. В случаях, когда диастолическое АД не превышает 95 мм рт. ст. и нет повреждения органов-мишеней и факторов риска атеросклероза, можно ограничиться наблюдением. Если, однако, АД не нормализуется, то назначают гипотензивную терапию.


Б. При тяжелой артериальной гипертонии также начинают с немедикаментозного лечения, но больные должны чаще бывать у врача. Кроме того, сразу начинают и гипотензивную терапию одним или несколькими препаратами. Если же диастолическое АД > 120 мм рт. ст., то нужны неотложные меры по снижению АД.


В. Систолическая гипертония (систолическое АД > 140 мм рт. ст., диастолическое АД < 90 мм рт. ст.) часто встречается у людей старше 60 лет, с возрастом распространенность ее растет. Начинают с немедикаментозного лечения, а в случае неудачи назначают гипотензивную терапию. Цель — понизить систолическое АД < 160 мм рт. ст. (если исходно оно было выше 180 мм рт. ст.) или на 20 мм рт. ст. (если оно было 160—180 мм рт. ст.). Следить за побочными эффектами гипотензивной терапии нужно особенно тщательно.


V. Немедикаментозное лечение. Независимо от того, проводится ли гипотензивная терапия, следует попытаться изменить образ жизни больного (Arch Intern Med 153:163, 1993; JAMA 270:713, 1993). Такой подход может благотворно повлиять и на другие факторы риска атеросклероза. Врач должен разъяснить больному, что прекращение курения позволяет снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и предотвратить поражение органов-мишеней.


А. Похудание необходимо, если вес больного превышает идеальный хотя бы на 10%. Снижение веса, особенно при ожирении по мужскому типу, иногда позволяет обойтись без гипотензивных средств или по крайней мере снизить их дозы. Показано, что похудание приводит к улучшению липидного обмена и обратному развитию гипертрофии левого желудочка (N Engl J Med 314:334, 1986). Беременным женщинам, однако, худеть не нужно (см. гл. 4, п. XV).


Б. Ограничить употребление алкоголя (не более 30 мл/сут в пересчете на чистый спирт): сосудосуживающее действие этанола может усугубить артериальную гипертонию.


В. Если позволяет состояние больного, назначают регулярные физические нагрузки. Они снижают АД независимо от уменьшения веса и от уровня экскреции натрия (Lancet 2:473, 1986). Регулярные нагрузки снижают как общую, так и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (JAMA 262:2395, 1989). Тренироваться надо не менее 30 мин 3 раза в неделю. ЧСС при этом должна достигать 65—70% от максимальной. Больным с установленной или предполагаемой ИБС, а также лицам старше 40 лет с несколькими факторами риска атеросклероза перед началом тренировок проводят нагрузочную ЭКГ-пробу.


Г. Диетотерапия. Главная мера — ограничение потребления поваренной соли: показано, что одного этого достаточно, чтобы снизить АД (JAMA 275:1590, 1996). Кроме того, ограничение потребления поваренной соли усиливает действие гипотензивных препаратов и предотвращает привыкание к терапии. Потребление поваренной соли не должно превышать 6 г/сут. Возможно, использование калиевых заменителей поваренной соли не только улучшает вкус пищи, но и оказывает гипотензивное действие (Hypertension 23:485, 1994), но убедительных данных нет. При гипокалиемии любого происхождения надо восстановить нормальный уровень калия в крови. Потребление холестерина и насыщенных жиров также нужно ограничить — для лечения гиперлипопротеидемии и для похудания.


VI. Медикаментозное лечение

А. Антиадренергические средства

1. Бета-адреноблокаторы (см. табл. 4.3) весьма эффективны при артериальной гипертонии; показано, что в сочетании с другими препаратами они снижают риск инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности (Arch Intern Med 156:1267, 1996). При повышенном симпатическом тонусе (высокое пульсовое АД, тахикардия), гипертрофии левого желудочка и перенесенном инфаркте миокарда их считают препаратами выбора. Бета-адреноблокаторы в низких дозах могут применяться и при сердечной недостаточности, однако широко их у таких больных не используют из-за риска декомпенсации и необходимости следить за гемодинамикой (см. гл. 6, п. II.В.2.а.5.б).

а. Механизм действия: бета-адреноблокаторы конкурируют с катехоламинами за бета-адренорецепторы: в результате снижается ЧСС и сердечный выброс. Бета-адреноблокаторы уменьшают АРП, способствуют перенастройке системы регуляции АД, вызывают высвобождение сосудорасширяющих простагландинов и уменьшают ОЦК. Возможно, у бета-адреноблокаторов имеется и центральное гипотензивное действие.


б. Классификация. Бета-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные (действующие на бета1-адренорецепторы) и неселективные (действующие и на бета1-, и на бета2-адренорецепторы). В низких дозах кардиоселективные бета-адреноблокаторы можно с осторожностью назначать больным с бронхоспазмом, сахарным диабетом и заболеваниями периферических сосудов. Однако при более высоких дозах кардиоселективность исчезает, и у перечисленных больных могут развиться побочные эффекты. Бета-адреноблокаторы также разделяют в зависимости от наличия или отсутствия внутренней симпатомиметической активности. Препараты, обладающие такой активностью, не столь сильно снижают ЧСС.


в. Побочные эффекты. Чаще всего встречаются АВ-блокада, сердечная недостаточность, синдром Рейно и импотенция. Липофильные препараты, например пропранолол, оказывают побочное действие на ЦНС (бессонница, депрессия). Кроме того, пропранолол может вызвать отек слизистой носа. Бета-адреноблокаторы оказывают неблагоприятное влияние на липидный обмен, повышая уровень триглицеридов и понижая уровень ЛПВП. Такое действие присуще главным образом неселективным бета-адреноблокаторам (J Hypertens 3:297, 1985). Пиндолол, кардиоселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью, повышает содержание ЛПВП и незначительно — триглицеридов (Am Heart J 121:1029, 1991). Поскольку длительная блокада увеличивает плотность бета-адренорецепторов, резкая отмена бета-адреноблокаторов может спровоцировать стенокардию, гипертонический криз и другие осложнения, вызванные повышением адренергического тонуса (Br Heart J 45:637, 1981).


2. Селективные альфа1-адреноблокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) заняли место неселективных альфа-адреноблокаторов (феноксибензамин) в лечении гипертонической болезни (см. табл. 4.3).


а. Механизм действия альфа1-адреноблокаторов заключается в блокировании постсинаптических альфа-адренорецепторов, что приводит к артериальной и венозной вазодилатации.


б. Побочные эффекты альфа1-адреноблокаторов включают «эффект первой дозы» (более значительное снижение АД после первой дозы препарата по сравнению с последующими дозами), кроме того, они могут вызывать обмороки, ортостатическую гипотонию, головокружение, головную боль и сонливость. В большинстве случаев эти эффекты носят преходящий характер и лечения не требуют. Альфа1-адреноблокаторы благоприятно влияют на липидный обмен: понижают уровень общего холестерина и триглицеридов и повышают уровень ЛПВП (Am Heart J 121:251, 1991). Более того, они способны нейтрализовать неблагоприятное влияние тиазидных диуретиков и бета-адреноблокаторов на липидный обмен (Am Heart J 121:1307, 1991).


3. Существуют препараты, обладающие свойствами и альфа-, и бета-адреноблокаторов, — это лабеталол и карведилол (см. табл. 4.3). Кроме того, карведилол обладает антиоксидантными свойствами.


а. Механизм действия: конкурируют с катехоламинами за бета-адренорецепторы и периферические альфа1-адренорецепторы. При длительном применении влияние лабеталола на альфа-адренорецепторы ослабевает и через несколько месяцев исчезает совсем (Drugs 28(suppl 2):35, 1984).


б. Побочные эффекты. Лабеталол вызывает поражение печени, ортостатическую гипотонию, появление антинуклеарных антител и волчаночный синдром, тремор, артериальную гипотонию при галотановой анестезии, рефлекторную тахикардию. Лабеталол почти не влияет на липидный обмен. Побочные эффекты карведилола — те же, что у других бета-адреноблокаторов.


4. Центральные альфа2-адреностимуляторы обладают мощным гипотензивным действием (см. табл. 4.3). Клонидин выпускается в таблетках и в виде пластыря (который меняют 1 раз в неделю).


а. Механизм действия: стимуляция центральных пресинаптических альфа2-адренорецепторов. В результате снижается симпатический тонус и уменьшается ОПСС. Умеренно снижается сердечный выброс и ЧСС. Почечный кровоток не страдает, но иногда наблюдается задержка жидкости.


б. Побочные эффекты: брадикардия, сонливость, сухость во рту, ортостатическая гипотония, галакторея, нарушения половой функции. Клонидиновый пластырь вызывает сыпь почти у 20% больных. При дисфункции левого желудочка препараты этой группы могут вызвать сердечную недостаточность. При резком прекращении приема возникает тяжелый синдром отмены, он проявляется подъемом АД, тахикардией, профузным потоотделением (см. гл. 4, п. XII). На фоне лечения метилдофой у 25% больных наблюдается положительная прямая проба Кумбса, хотя гемолитическая анемия развивается нечасто (N Engl J Med 313:596, 1985); если же это происходит, то препарат немедленно отменяют, в тяжелых случаях назначают кортикостероиды. У 10% больных, получающих метилдофу, выявляют антинуклеарные антитела. Иногда препарат вызывает гепатит, который практически неотличим от вирусного и может закончиться смертью. Особенность действия гуанабенза и гуанфацина — снижение уровня общего холестерина, гуанфацин, кроме того, снижает содержание триглицеридов в плазме (Clin Pharmacol Ther 44:297, 1988; Am J Cardiol 57:27E, 1986).


5. В прошлом для лечения артериальной гипертонии широко применяли симпатолитики (резерпин, гуанетидин, гуанадрел, табл. 4.3). Сейчас из-за серьезных побочных эффектов их не включают в число гипотензивных препаратов ни первого, ни второго ряда.


а. Механизм действия: симпатолитики блокируют высвобождение норадреналина из адренергических окончаний. Резерпин, который обладает большей липофильностью, чем другие препараты этой группы, действует также на ЦНС. Считается, что резерпин уменьшает выброс норадреналина, препятствуя его накоплению в синаптических пузырьках; в результате норадреналин разрушается МАО. Гуанетидин и гуанадрел же напрямую блокируют выделение норадреналина из периферических нервных окончаний.


б. Побочные эффекты резерпина: тяжелая депрессия (у 2% больных), сонливость, отек слизистой носа. Самый частый побочный эффект гуанетидина — ортостатическая гипотония (из-за снижения сердечного выброса и ОПСС и депонирования крови в венах ног), в таких случаях рекомендуют носить эластичные чулки и резко не вставать. Кроме того, гуанетидин вызывает нарушения эякуляции и понос.


Б. Диуретики (см. табл. 4.3) — весьма эффективные и безопасные гипотензивные средства. Показано, что они уменьшают риск инсульта и поражения сердца при артериальной гипертонии. Однако большие дозы (например, гидрохлортиазид, более 50 мг/сут) не снижают риск инфаркта миокарда и повышают вероятность угрожающих жизни желудочковых аритмий.


1. Механизм действия: увеличение выведения натрия, ведущее к снижению ОЦК. В начале лечения диуретики могут вызывать преходящее повышение ОПСС и снижение сердечного выброса. При длительном лечении, однако, эти явления исчезают. За счет блокирования входа натрия в гладкомышечные клетки сосудов развивается слабое сосудорасширяющее действие, наиболее выражено оно у индапамида.


2. Классификация. Диуретики различаются по месту приложения эффекта в нефроне. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон) блокируют реабсорбцию натрия преимущественно в дистальных почечных канальцах, а петлевые (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота, торасемид) — в восходящей части петли Генле. Петлевые диуретики наиболее эффективны при ХПН (уровень креатинина > 2,5 мг%). Калийсберегающий диуретик спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона. Триамтерен и амилорид (тоже калийсберегающие диуретики) действуют на дистальные почечные канальцы, подавляя секрецию калия. Сами по себе калийсберегающие диуретики оказывают очень слабое мочегонное действие, поэтому их обычно назначают вместе с тиазидными диуретиками.


3. Побочные эффекты у разных диуретиков разные. Тиазидные диуретики могут вызвать слабость, мышечные спазмы и импотенцию. Метаболические побочные эффекты тиазидных диуретиков — гипокалиемия, гипомагниемия, гиперлипопротеидемия (с повышением уровня ЛПНП и триглицеридов), гиперкальциемия, гипергликемия, гиперурикемия, гипонатриемия, редко — ОПН. Описаны случаи панкреатита. Побочное метаболическое действие тиазидных диуретиков может быть сведено к минимуму, если назначать низкие дозы (например, гидрохлортиазид, 12,5—25 мг/сут). Электролитные нарушения (гипомагниемия, гипокальциемия, гипокалиемия) особенно характерны для петлевых диуретиков, они также обладают ототоксическим действием (обычно дозозависимым). Спиронолактон может вызвать гиперкалиемию, болезненность молочных желез и гинекомастию, триамтерен (особенно в сочетании с гидрохлортиазидом) — острый канальцевый некроз. В отличие от тиазидных, калийсберегающие диуретики не нарушают липидный обмен. Этакриновая кислота, по сравнению с тиазидными и другими петлевыми диуретиками, вызывает меньше аллергических реакций из-за отсутствия сульфгидрильной группы.


В. Антагонисты кальция (см. табл. 4.3) весьма эффективны при артериальной гипертонии, они не оказывают побочного действия на ЦНС, их можно использовать и для лечения сопутствующих состояний (например, стенокардии напряжения). Есть опасения, что антагонисты кальция короткого действия повышают риск инфаркта миокарда (JAMA 274:620, 1995), но препараты длительного действия заведомо безопасны (Am J Cardiol 77:81, 1996).


1. Механизм действия: расширение артериол вследствие избирательной блокады медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудов.


2. Классификация. Различают дифенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем) и дигидропиридины (нифедипин). Дигидропиридины, относящиеся к антагонистам кальция второго поколения (амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин), отличаются от нифедипина большей избирательностью: они действуют в основном на сосуды. Выводятся они медленнее, чем нифедипин. Верапамил и дилтиазем обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием, у нифедипина же оно проявляется существенно меньше из-за вазодилатации и тахикардии. Отрицательное инотропное действие у препаратов второго поколения менее выражено. Все антагонисты кальция метаболизируются в печени, поэтому при циррозе печени интервал между приемами должен быть увеличен. Некоторые антагонисты кальция могут нарушать выведение печенью других лекарственных средств (например, циклоспорина). При АВ-блокаде верапамил и дилтиазем назначают с большой осторожностью. У больных с нарушенной функцией левого желудочка эти препараты могут вызвать сердечную недостаточность. Недавно появился новый класс антагонистов кальция — производные тетралина. Представитель этой группы мибефрадил блокирует преимущественно кальциевые каналы T-типа, отрицательное инотропное действие у него выражено незначительно. По сравнению с дигидропиридинами мибефрадил реже вызывает отеки, но чаще — синусовую брадикардию, АВ-блокаду 1-й степени, а иногда и 2-й степени типа Мобитц I.


3. Побочные эффекты верапамила — запоры, тошнота, головная боль, ортостатическая гипотония. Дилтиазем может вызывать тошноту, головную боль и сыпь, дигидропиридины — отеки голеней, приливы, головную боль и сыпь. Антагонисты кальция не влияют на толерантность к глюкозе, электролитный и липидный обмен. Как правило, эти препараты не назначают сразу после инфаркта миокарда, так как показано, что это увеличивает смертность (см. гл. 5, п. XX.Б.6).


Г. Ингибиторы АПФ (см. табл. 4.3) широко применяют при артериальной гипертонии. Они эффективны при сопутствующей сердечной и почечной недостаточности. Кроме того, они уменьшают выраженность гипокалиемии, гиперхолестеринемии, гипергликемии и гиперурикемии, вызванной диуретиками. Особенно эффективны эти препараты при высокой АРП, например при почечном склеродермическим кризе (Med Clin North Am 71:979, 1987). Особенность фармакокинетики фозиноприла состоит в том, что он наполовину выводится печенью и наполовину почками; при ХПН выделение печенью резко усиливается, поэтому дозу менять не нужно.


1. Механизм действия ингибиторов АПФ — блокирование образования ангиотензина II, обладающего мощным сосудосуживающим действием. Это приводит к артериальной и венозной вазодилатации, к уменьшению секреции альдостерона и, как следствие, к повышению экскреции натрия. Кроме того, ингибиторы АПФ повышают уровень сосудорасширяющих кининов (брадикинина), а некоторые препараты (например, каптоприл) напрямую стимулируют синтез простагландинов в почках и эндотелии. Несмотря на свои сосудорасширяющие свойства, ингибиторы АПФ не вызывают рефлекторной тахикардии, возможно, за счет перенастройки системы регуляции АД (Br J Clin Pharmacol 21:338, 1986).


2. Побочные эффекты ингибиторов АПФ редки: они не повышают уровень липопротеидов, глюкозы и мочевой кислоты. Самые частые побочные эффекты — сухой кашель, отек Квинке и артериальная гипотония. Ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу (например, каптоприл), могут вызвать протеинурию, лейкопению и нарушение вкусовых ощущений. Ингибиторы АПФ действуют преимущественно на выносящие клубочковые артериолы, поэтому у больных с нарушением почечного кровотока или тяжелой почечной недостаточностью может значительно ухудшиться функция почек. При двустороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ противопоказаны. Они также вызывают гиперкалиемию и должны с осторожностью использоваться при сниженной СКФ, лечении препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.


Д. Блокаторы рецепторов ангиотензина II появились совсем недавно (N Engl J Med 334:1649, 1996). В настоящее время они представлены лосартаном, одобренным FDA для лечения легкой и умеренной артериальной гипертонии.


1. Механизм действия  — предотвращение сосудосуживающего действия ангиотензина II за счет блокады АТ1-рецепторов; в результате снижается ОПСС.


2. Побочные эффекты лосартана редки. К ним относятся отек Квинке, аллергические реакции и сыпь. Сухой кашель, который часто бывает при приеме ингибиторов АПФ, лосартан вызывает гораздо реже. Также значительно меньше риск снижения почечного кровотока и гиперкалиемии. Лосартан обладает урикозурическим действием, на липидный обмен не влияет.


Е. Прямые вазодилататоры хорошо снижают АД (см. табл. 4.3), но используют их сейчас лишь при неэффективности других препаратов и в особых случаях (например, гидралазин при беременности — см. гл. 4, п. XV). В сочетании с нитратами гидралазин применяют при артериальной гипертонии на фоне сердечной недостаточности (см. гл. 6, п. II.В.2.а.4).


1. Механизм действия этих препаратов (например, миноксидила, гидралазина) — прямая артериальная вазодилатация, что ведет, однако, к рефлекторной задержке натрия и воды и повышению симпатического тонуса, поэтому гипотензивный эффект при монотерапии неустойчив. Вазодилататоры обычно назначают вместе с диуретиками и бета-адреноблокаторами. Из-за повышения симпатического тонуса прямые вазодилататоры почти не применяют при ИБС.


2. Побочные эффекты. Гидралазин вызывает головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, ортостатическую гипотонию. Часто обнаруживают антинуклеарные антитела, в 10% случаев развивается волчаночный синдром. Риск его особенно высок при 1) использовании высоких доз гидралазина (более 400 мг/сут), 2) почечной и сердечной недостаточности, 3) у лиц с низкой активностью ацетилирующих ферментов. При появлении волчаночного синдрома и даже антинуклеарных антител гидралазин отменяют. Обычно после отмены гидралазина волчаночный синдром полностью проходит. Миноксидил вызывает ожирение, гипертрихоз, перикардиальный выпот. Могут появиться изменения на ЭКГ (Arch Intern Med 131:69, 1981).


Ж. Гипотензивные препараты для в/в введения (см. табл. 4.4) показаны для экстренного снижения АД при 1) злокачественной гипертонии, 2) внутричерепном кровоизлиянии (за исключением неосложненных случаев), 3) расслаивании аорты, 4) быстро нарастающей почечной недостаточности, 5) эклампсии. При сердечной недостаточности и инфаркте миокарда эти препараты надо применять с большой осторожностью. Препараты для в/в введения используют при подготовке к экстренным операциям и во время их проведения. Неотложные состояния, вызванные артериальной гипертонией, лечат в БИТ, где тщательно следят за АД, по возможности прямым, инвазивным методом (Clinical Hypertension, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990, p. 274). Препараты для в/в введения можно применять и тогда, когда экстренной терапии не требуется, но все-таки лучше в этих случаях назначать гипотензивные средства внутрь (см. гл. 4, п. VI.З). Во избежание синдрома отмены нужно сразу после прекращения в/в введения назначить препараты внутрь.


1. В большинстве случаев при гипертонических кризах препаратом выбора служит мощный артериолярный и венозный вазодилататор нитропруссид натрия (см. табл. 4.4). Он быстро снижает АД и перестает действовать почти сразу после прекращения введения, что позволяет легко подобрать дозу. Вводят нитропруссид натрия осторожно, чтобы не произошло резкого падения АД. Длительное (более 48—72 ч) введение больших доз, особенно при ХПН, может привести к накоплению в организме тиоцианата. Интоксикация тиоцианатом проявляется парестезией, шумом в ушах, нарушением аккомодации и спутанностью сознания. При введении в дозах > 2—3 мкг/кг/мин, а также при ХПН уровень тиоцианата в плазме определяют через 48—72 ч, а если используют меньшие дозы и функция почек не нарушена, то через 5—7 сут. Для лечения интоксикации тиоцианатом может потребоваться гемодиализ. При печеночной недостаточности введение нитропруссида натрия может вызвать интоксикацию цианидами, она проявляется метаболическим ацидозом, одышкой, рвотой, головокружением, атаксией и обмороками. Для лечения интоксикации цианидами используют нитрит и тиосульфат натрия в/в.


2. Нитроглицерин в/в (см. табл. 4.4) используют при относительных противопоказаниях к нитропруссиду натрия: при нестабильной стенокардии, тяжелых заболеваниях печени и почек. Нитроглицерин лучше влияет на газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток, поэтому ему отдают предпочтение при выраженной ишемии миокарда и после коронарного шунтирования, когда АД не слишком велико (Circulation 65:1072, 1982). При очень же высоком АД препарат выбора в любом случае — нитропруссид натрия. Нитроглицерин снижает преднагрузку сердца сильнее, чем посленагрузку. Поэтому при нижнем инфаркте миокарда с поражением правого желудочка, когда снижать преднагрузку нельзя, нитроглицерин не используют.


3. Лабеталол вводят в/в (см. табл. 4.4) при тяжелой артериальной гипертонии и гипертонических кризах, даже при инфаркте миокарда (Int J Cardiol 10:149, 1986). При в/в введении лабеталол в большей мере блокирует бета-, а не альфа-адренорецепторы. Однако ортостатическая гипотония при этом все равно возможна, поэтому во время введения лабеталола больной должен лежать на спине. Препарат особенно эффективен при повышенном симпатическом тонусе (например, при синдроме отмены клонидина, после коронарного шунтирования) и при феохромоцитоме. Поскольку лабеталол действует довольно долго (T1/2 — 5—8 ч), его лучше вводить струйно, а не капельно. Перед тем как назначить лабеталол внутрь, в/в введение прекращают. Когда диастолическое АД в положении лежа начинает расти, дают 200 мг лабеталола внутрь. Через 6—12 ч в зависимости от АД назначают еще 200—400 мг препарата.


4. Эсмолол, кардиоселективный бета-адреноблокатор сверхкороткого действия для в/в введения (см. табл. 4.4), используют при артериальной гипертонии для лечения неотложных состояний, в частности при расслаивании аорты. В таких случаях монотерапия бета-адреноблокаторами часто неэффективна, поэтому их надо комбинировать с другими препаратами (например, при расслаивании аорты — с нитропруссидом натрия).


5. Антагонист кальция никардипин (см. табл. 4.4) рекомендован для в/в введения при артериальной гипертонии в послеоперационном периоде. Побочное действие: головная боль, приливы, рефлекторная тахикардия, флебит. Никардипин лучше вводить в центральную вену. При введении в периферическую вену место венепункции меняют каждые 12 ч. Полностью действие никардипина проявляется спустя 48 ч непрерывного введения, в первые 30 мин препарат действует лишь в половину своей силы.


6. Эналаприлат  — активное деэтерифицированное производное эналаприла. Эналаприлат образуется в печени после принятия внутрь эналаприла, недавно он был получен в качестве самостоятельного препарата для в/в введения (см. табл. 4.4). Эналаприлат, как и другие ингибиторы АПФ, применяется для лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертонии, однако действие препаратов этой группы не всегда предсказуемо. Ингибиторы АПФ быстро снижают АД, иногда даже слишком сильно, у больных с высокой АРП (например, при реноваскулярной гипертонии, почечном кризе у больных системной склеродермией, лечении вазодилататорами). Как только необходимость во в/в терапии исчезает, переходят на прием препаратов внутрь.


7. Диазоксид, гидралазин и триметафан ныне редко используются для лечения гипертонических кризов. У них нет особых преимуществ перед препаратами, описанными выше (см. гл. 4, пп. VI.Ж.1—6).


З. С помощью высоких доз гипотензивных препаратов внутрь можно снизить АД за несколько часов (в случаях, когда требуется более быстрый эффект, используют препараты для в/в введения).


1. Клонидин. Сначала дают 0,2 мг внутрь, затем по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения диастолического АД на 20 мм рт. ст. АД измеряют каждые 15 мин в течение 1-го часа, каждые 30 мин — в течение 2-го часа, затем — каждый час. После 6 ч терапии можно добавить диуретик и сделать 8-часовую паузу в приеме клонидина. При таком способе применения клонидин оказывает выраженное седативное действие.


2. Нифедипин, 10 мг под язык, начинает действовать в первые 30 мин. Эффект развивается столь же быстро, если капсулу измельчить или разжевать, а затем проглотить. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, — 4—5 ч. Есть данные, что при этом возрастает риск инсульта и инфаркта миокарда, поэтому такой способ лечения противопоказан при ИБС и гипертрофии левого желудочка (Ann Intern Med 107:185, 1987). Побочные эффекты нифедипина, принятого под язык, — приливы и ортостатическая гипотония.


VII. Индивидуальный подход. В распоряжении врача находится широкий круг гипотензивных препаратов. На выбор препарата оказывают влияние такие факторы, как возраст, раса и сопутствующие заболевания (например, ИБС, сердечная и почечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, ожирение, гиперлипопротеидемия, подагра, бронхиальная астма). Учитывают индивидуальные различия в АРП, симпатическом тонусе, уровне экскреции натрия и гемодинамике (сердечный выброс, ОПСС, ОЦК).


А. Молодые больные (до 35 лет) обычно ведут активную жизнь. Для них характерен повышенный симпатический тонус и высокая АРП. Бета-адреноблокаторы, обычно эффективные в таких случаях, уменьшают, однако, уровень ЛПВП, могут вызвать импотенцию и снижают сердечный выброс, что неблагоприятно влияет на физическую активность больных. По этой причине молодым людям лучше назначать препараты других групп.


Б. Пожилые больные (старше 60 лет). Характерно повышение ОПСС, уменьшение АРП и более выраженная, чем у молодых, гипертрофия левого желудочка. Нередко есть и сопутствующие заболевания, которые надо учитывать при назначении лечения. Дозы гипотензивных препаратов повышают медленно, чтобы избежать побочного действия, в частности артериальной гипотонии. Показано, что монотерапия диуретиками снижает риск инсульта, смерти от инфаркта миокарда и общую смертность в этой возрастной группе (JAMA 265:3255, 1991; Lancet 1:1349, 1985). Антагонисты кальция уменьшают ОПСС и не влияют на липидный обмен, они также подходят для лечения пожилых. Несмотря на низкую в целом АРП, у пожилых широко используют ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (N Engl J Med 328:914, 1993). Клинические испытания подтвердили эффективность и безопасность бета-адреноблокаторов у пожилых, особенно после инфаркта миокарда. Однако бета-адреноблокаторы дают и неблагоприятные эффекты: повышение ОПСС, уменьшение сердечного выброса и снижение уровня холестерина ЛПВП (Ann Intern Med 110:901, 1989). Следует избегать препаратов, вызывающих ортостатическую гипотонию (например, празозина, гуанетидина, гуанадрела). Препараты центрального действия обычно эффективны, но вызывают выраженную сонливость. Лечение систолической гипертонии отличается только тем, что используют меньшие начальные дозы и меняют их не столь часто.


В. Негры. Характерны более низкая, чем у белых, АРП, более высокие ОЦК и ОПСС. По этой причине более эффективны диуретики в виде монотерапии или в сочетании с антагонистами кальция. Широко используют также ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и лабеталол (альфа- и бета-адреноблокатор).


Г. Ожирение. Характерно не столь выраженное увеличение ОПСС, более высокий сердечный выброс и более низкая АРП, чем при том же уровне АД в отсутствие ожирения. Хороший гипотензивный эффект дают диуретики, но основная рекомендация таким больным — похудеть: это само по себе вызывает снижение АД и даже обратное развитие гипертрофии левого желудочка.


Д. Сахарный диабет. Диабетическая нефропатия и ХПН сильно затрудняют лечение артериальной гипертонии. В то же время снижение АД у этих больных — лучший способ замедлить развитие ХПН (N Engl J Med 334:13, 1996). Препаратами первого ряда у больных сахарным диабетом служат ингибиторы АПФ. Показано, что независимо от выраженности гипотензивного действия они уменьшают протеинурию и замедляют развитие ХПН (N Engl J Med 329:1456, 1993). Основной побочный эффект — гиперкалиемия, особенно при умеренной и тяжелой ХПН. Блокаторы рецепторов ангиотензина II тоже хорошо снижают АД и уменьшают протеинурию (N Engl J Med 334:1653, 1996), но замедляют ли они развитие ХПН, неизвестно. Из других препаратов эффективны антагонисты кальция: показано, что при диабетической нефропатии дилтиазем и верапамил у некоторых больных уменьшают протеинурию (Ann Intern Med 113:987, 1990).


Е. ХПН. Уровень АД у таких больных сильно зависит от ОЦК: задержка натрия и воды усугубляет артериальную гипертонию. По этой причине основное гипотензивное средство при ХПН — диуретики. Когда уровень креатинина плазмы превышает 2,5 мг%, наиболее эффективны петлевые диуретики. Снижение АД замедляет прогрессирование ХПН (N Engl J Med 334:13, 1996).


Ж. Гипертрофия левого желудочка увеличивает риск инфаркта миокарда, внезапной смерти и общую смертность (N Engl J Med 322:1561, 1990). Прямых доказательств нет, но предполагается, что обратное развитие гипертрофии левого желудочка снижает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. Ограничение потребления поваренной соли, похудание и все гипотензивные средства (за исключением прямых вазодилататоров) снижают массу миокарда (N Engl J Med 14:998, 1992). Наиболее эффективны в этом отношении ингибиторы АПФ (JAMA 275:1507, 1996).


З. ИБС на фоне артериальной гипертонии протекает тяжелее, риск нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда у таких больных выше. Препараты первого ряда здесь — бета-адреноблокаторы. При инфаркте миокарда они снижают смертность и риск повторных инфарктов, при нестабильной стенокардии уменьшают риск инфаркта миокарда. После инфаркта миокарда бета-адреноблокаторы используют для вторичной профилактики: они снижают риск осложнений и улучшают долгосрочный прогноз (Arch Intern Med 156:1267, 1996). При нарушениях проводимости бета-адреноблокаторы, однако, назначают с осторожностью. Неизвестно, насколько оправдано назначать при инфаркте миокарда антагонисты кальция (Arch Intern Med 153:345, 1993), а вот ингибиторы АПФ, безусловно, оказывают благоприятное действие: уменьшают смертность при инфаркте миокарда, особенно при дисфункции левого желудочка (см. гл. 5, п. XX.Б.5).


И. Сердечная недостаточность на фоне артериальной гипертонии тоже протекает тяжелее: повышается риск прогрессирующей дилатации левого желудочка и внезапной смерти. Показано, что смертность у таких больных снижают ингибиторы АПФ (N Engl J Med 327:685, 1992). При инфаркте миокарда они не только уменьшают общую смертность, но и снижают риск повторных инфарктов и частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (N Engl J Med 327:669, 1992; Lancet 345:669, 1995). Нитраты в сочетании с гидралазином снижают смертность при сердечной недостаточности независимо от уровня АД, однако гидралазин надо применять с осторожностью, так как он вызывает рефлекторную тахикардию и может усугубить ишемию миокарда. С осторожностью назначают и антагонисты кальция (см. гл. 6, п. II.В.2.а.6): многие из них обладают отрицательным инотропным действием.


VIII. Монотерапия. Гипотензивные препараты первого ряда — это диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и альфа-адреноблокаторы. Снижение летальности и риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне лечения тиазидными диуретиками и бета-адреноблокаторами подтверждено клиническими испытаниями. Если нет противопоказаний (например, гиперлипопротеидемии, гиперурикемии, нарушений толерантности к глюкозе), их можно считать препаратами выбора. По силе гипотензивного действия диуретикам и бета-адреноблокаторам не уступают антагонисты кальция и ингибиторы АПФ (N Engl J Med 328:914, 1993). Риск побочных эффектов при их применении низок, поэтому гипотензивную терапию можно начинать и с них. У большинства больных с легкой и умеренной артериальной гипертонией для снижения АД достаточно монотерапии. При назначении гипотензивных средств учитывают их стоимость и лекарственные взаимодействия. Надо стремиться использовать минимальные дозы гипотензивных средств. Каждые 1—3 мес дозу при необходимости меняют. Если какой-либо препарат оказался неэффективным, то заменять его другим из той же группы смысла не имеет. Если же, напротив, препарат хорошо снижает АД, но обнаруживает присущее только ему побочное действие, то такая замена весьма целесообразна.


IX. Комбинированная гипотензивная терапия. Если монотерапия неэффективна, то может понадобиться либо замена препарата (назначают другой препарат первого ряда с иным механизмом действия), либо поэтапное добавление новых гипотензивных средств. Начать нужно с добавления диуретиков — они не только сами по себе снижают АД, но и повышают эффективность других гипотензивных средств. Можно использовать и комбинированные препараты, содержащие несколько гипотензивных средств первого ряда.


X. Причины неэффективности лечения: несоблюдение врачебных предписаний (в том числе — из-за побочных эффектов), употребление средств, повышающих АД (симпатомиметики, антидепрессанты, кортикостероиды, НПВС, циклоспорин, тиреоидные гормоны, эпоэтин альфа, кофеин, алкоголь, кокаин), избыточное потребление поваренной соли. Иногда, чтобы сделать терапию эффективной, достаточно вовремя выявить и устранить задержку жидкости. Прежде чем менять схему лечения, надо исключить все перечисленные факторы. Нельзя также забывать, что исчезновение эффекта от лечения — один из признаков симптоматической артериальной гипертонии.


Частные вопросы

XI. Артериальная гипертония может быть проявлением синдрома отмены таких веществ, как алкоголь, кокаин и наркотические анальгетики. Резкое прекращение гипотензивной терапии также может вызвать одну из разновидностей синдрома отмены — рикошетную артериальную гипертонию.


А. Кокаин и другие симпатомиметические средства (амфетамины, фенциклидин) могут вызывать артериальную гипертонию и при отравлении, и при резком прекращении их употребления. Часто артериальная гипертония сопровождается поражением органов-мишеней: обострением ИБС, инсультом, эпилептическими припадками. Для быстрого снижения АД используют фентоламин либо нитропруссид натрия (см. табл. 4.4).


Б. Ингибиторы МАО в сочетании с некоторыми препаратами (трициклические антидепрессанты, петидин, метилдофа, леводофа, симпатомиметики, H1-блокаторы) или продуктами, богатыми тирамином (некоторые сыры, красное вино, пиво, шоколад, куриная печень, мясопродукты с добавлением нитритов, сельдь, бобы, консервированный инжир и дрожжи), приводят к повышению уровня катехоламинов и резкому подъему АД (тираминовая реакция). Для лечения этого состояния применяют нитропруссид натрия, лабеталол и фентоламин (см. табл. 4.4 и гл. 1, п. XII.Д.1).


XII. Синдром отмены гипотензивных средств. У большинства больных после отмены гипотензивных средств АД постепенно возрастает до исходных значений. При замене гипотензивного препарата у больных умеренной и тяжелой артериальной гипертонией разумно постепенно повышать дозу нового препарата одновременно с уменьшением дозы предыдущего, это позволяет избежать чрезмерных колебаний АД. Синдром отмены гипотензивных средств обычно развивается в первые 24—72 ч и проявляется резким подъемом АД. При этом увеличивается риск тяжелых осложнений (гипертоническая энцефалопатия, инсульт, инфаркт миокарда) и внезапной смерти. Чаще всего синдром отмены вызывают препараты центрального действия (например, клонидин) и бета-адреноблокаторы, но могут вызвать его и другие средства, в том числе диуретики. Необходимость в полной отмене гипотензивных средств бывает нечасто, но если она все-таки возникает, то делать это надо постепенно (за несколько дней или даже недель). Особенную осторожность нужно проявить при болезнях сердца и нарушениях мозгового кровообращения. При синдроме отмены чаще всего помогает возобновление приема отмененного препарата. Если он неизвестен или из-за тяжести состояния необходимо срочно снизить АД, то препарат выбора — нитропруссид натрия (Am Heart J 102:415, 1981). Если подъем АД вызван отменой клонидина, то не следует назначать бета-адреноблокаторы (это не относится к лабеталолу, табл. 4.3), так как из-за резкого увеличения альфа-адренергической активности они могут вызвать парадоксальный подъем АД.


XIII. Гипертонические кризы встречаются примерно у 1% больных артериальной гипертонией. Кризы сопровождаются значительным подъемом АД: диастолическое АД, как правило, превышает 120—130 мм рт. ст. Гипертонические кризы обычно наблюдаются у тех, кто болен давно, но могут стать и первым проявлением артериальной гипертонии. Тяжесть криза определяется тем, насколько быстро поднялось АД, а не только его абсолютным значением: при быстром подъеме АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции. Гипертонические кризы разделяют на требующие снижения АД в течение 1 ч и на требующие снижения АД в течение нескольких часов. К первым относят случаи, когда имеются симптомы повреждения органов-мишеней: сетчатки (кровоизлияния, экссудаты, отек дисков зрительных нервов), сердца (отек легких, ишемия или инфаркт миокарда), ЦНС (психические нарушения, судороги, кома), почек (гематурия, азотемия), ко вторым — когда подъем АД не сопровождается повреждением органов. Для снижения АД в течение 1 ч применяют быстродействующие гипотензивные средства для в/в введения. Главная цель — свести к минимуму повреждение органов-мишеней. Абсолютный уровень АД здесь не столь важен: решение о том, каким он должен стать, принимают в зависимости от обстоятельств. Обычно стараются за короткий промежуток времени (от нескольких минут до 1—2 ч) снизить среднее АД на 20—25% или диастолическое АД до 100—110 мм рт. ст. Нужно соблюдать осторожность: у пожилых, при гиповолемии, на фоне постоянной гипотензивной терапии может произойти резкое падение АД, что чревато нарушением мозгового кровообращения. Если нет повреждения органов, то снижать АД можно более плавно, в течение нескольких часов: это уменьшает риск ишемии головного мозга и миокарда. Здесь главная цель — снизить диастолическое АД до 100—110 мм рт. ст. Дальнейшего снижения АД до полной его нормализации добиваются в течение нескольких суток (N Engl J Med 323:1177, 1990).


XIV. Расслаивающая аневризма аорты. Проксимальное расслаивание (тип I, II, или тип А) требует экстренного хирургического лечения; неосложненное дистальное расслаивание (тип III, или тип Б) можно лечить медикаментозно. Гипотензивная терапия нужна в обоих случаях. Цель ее — улучшение общего состояния, предотвращение дальнейшего расслаивания и разрыва аорты.


А. Нитропруссид натрия  — препарат выбора, так как реакция на его введение хорошо предсказуема, к нему нет привыкания. Дозу подбирают так, чтобы снизить систолическое АД до 100—120 мм рт. ст. или до минимального уровня, при котором поддерживается достаточное кровоснабжение органов. Нитропруссид натрия повышает сократимость левого желудочка, в результате возрастает напряжение в стенке аорты, что может вызвать дальнейшее расслаивание. Поэтому, даже если АД стало нормальным, одновременно с нитропруссидом натрия назначают бета-адреноблокаторы; раньше использовали пропранолол, но сейчас отдают предпочтение эсмололу, кардиоселективному бета-адреноблокатору сверхкороткого действия, особенно у больных с относительными противопоказаниями к бета-адреноблокаторам.


Б. Есть успешный опыт монотерапии лабеталолом в/в при расслаивающей аневризме аорты (JAMA 258:78, 1987). Лабеталол вызывает дозозависимое снижение АД и одновременно — сократимости миокарда. Другое его преимущество — возможность перехода на прием внутрь после окончания острой стадии расслаивания аорты.


В. Триметафана камсилат в/в, ганглиоблокатор, используется при расслаивании аорты для монотерапии при невозможности применения нитропруссида натрия и бета-адреноблокаторов. В отличие от нитропруссида натрия триметафан уменьшает сократимость левого желудочка. Однако из-за выраженного симпатолитического действия (ортостатическая гипотония, нарушение аккомодации, задержка мочи) и быстрого привыкания триметафан все-таки остается препаратом резерва.


Г. Артериальная гипотония при расслаивании аорты может свидетельствовать о разрыве аорты (во внутрибрюшинное, внутриплевральное пространство или полость перикарда с развитием тампонады сердца). Нужно, однако, помнить о возможности диагностических ошибок: при проксимальном расслаивании аорты может развиться окклюзия плечевых артерий, что препятствует измерению АД на одной или обеих руках. Постоянная гипотензивная терапия после перенесенного расслаивания аорты направлена на поддержание систолического АД не выше 130—140 мм рт. ст. Предпочтение имеют препараты с отрицательным инотропным действием — антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, метилдофа, клонидин и резерпин. Если появляются признаки гиперволемии, то дополнительно назначают диуретики.


XV. Артериальная гипертония при беременности представляет опасность и для матери, и для плода. С другой стороны, гипотензивная терапия у беременных сопряжена с риском тератогенных и иных токсических эффектов. Американское общество акушеров и гинекологов предлагает следующую классификацию: 1) преэклампсия и эклампсия, 2) гипертоническая болезнь либо симптоматическая гипертония, 3) преэклампсия и эклампсия на фоне гипертонической болезни или симптоматической гипертонии, 4) артериальная гипертония беременных (N Engl J Med 335:257, 1996).


А. Преэклампсия и эклампсия. Преэклампсия включает артериальную гипертонию, протеинурию, отеки и в некоторых случаях — нарушения гемостаза и функции печени. При эклампсии к перечисленному добавляются судороги.


Б. Гипертоническая болезнь либо симптоматическая гипертония: один из этих диагнозов ставят, когда повышенное АД (> 140/90 мм рт. ст.) наблюдалось до 20-й недели беременности.


В. Артериальная гипертония беременных  — повышение АД во время беременности без других симптомов преэклампсии. В течение 10 сут после родов АД возвращается к норме.


Г. Лечить артериальную гипертонию при беременности нужно, только если диастолическое АД превышает 100 мм рт. ст. (Am J Obstet Gynecol 163:1689, 1990). Такие немедикаментозные методы лечения, как снижение веса и интенсивная физическая нагрузка, при беременности не показаны. Нужно убедить больную не употреблять алкоголь и бросить курить. Достоверно известно, что метилдофа (внутрь) и гидралазин (внутрь или в/в) при беременности безопасны, а ингибиторы АПФ, напротив, противопоказаны, поскольку увеличивают перинатальную смертность (Am J Med 96:451, 1994). В отношении других препаратов точных данных нет. При подозрении на преэклампсию и эклампсию нужна немедленная госпитализация в отделение патологии беременности.